民營醫(yī)院騙?！昂谑帧爆F(xiàn)形記
——某民營醫(yī)院大肆騙取醫(yī)?；鸢笇徲嫾o實

■劉年和 王淑林

民營醫(yī)院騙?！昂谑帧爆F(xiàn)形記
——某民營醫(yī)院大肆騙取醫(yī)?；鸢笇徲嫾o實

■劉年和 王淑林

2016年9月，審計署組織地方審計機關(guān)對基本醫(yī)療保險基金的專項審計。按照審計方案，江西省撫州市審計局派出審計組，由市局總審計師陳國華領(lǐng)導帶隊、市局綜合科科長席勇衛(wèi)擔任組長，樂安縣審計局為組員組成的審計組，對A縣2015年1月～2016年6月基本醫(yī)療保障基金征集、管理、使用情況進行審計。審計組對A縣醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)進行采集、匯總后加以比對分析，發(fā)現(xiàn)A縣第三醫(yī)院（民營醫(yī)院）新農(nóng)合報銷金額較大，與該縣公立醫(yī)院縣中醫(yī)院營業(yè)額相當，顯然與該院規(guī)模、醫(yī)技、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療條件不相稱。為此，審計組將第三醫(yī)院作為審計抽查的重點之一，通過深入調(diào)查和核實，查獲了A縣第三醫(yī)院“利誘”五保戶住院國家全報銷的政策套取資金案，為國家追回套取醫(yī)保資金200多萬元。

一、數(shù)據(jù)對比，發(fā)現(xiàn)重重迷霧

審計組進駐該院后將人員分成兩組，其中一小組負責與該院負責人談話，另一小組負責數(shù)據(jù)采集。

經(jīng)了解，該院成立于2013年，2014年取得非營利性醫(yī)院執(zhí)業(yè)注冊許可，2014年8月成為新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)，享受減免各種稅收優(yōu)惠政策。同時，審計小組通過多方途徑還了解到，該負責人為福建莆田人，大部分管理人員多為福建莆田人，2015年6月從當?shù)胤ㄈ耸种幸詤⒐傻男问匠邪?jīng)營這家醫(yī)院。

外圍情況摸排進展順利，而負責數(shù)據(jù)采集的審計人員在進駐該院后，不久便發(fā)現(xiàn)了一些數(shù)據(jù)“疑云”。

審計人員先后到該院前臺HIS收費系統(tǒng)導出該院成立以來所有收入明細，而在導出該院藥庫房藥品進銷存數(shù)據(jù)時，院方工作人員臉上露出了有所遲疑的表情?！半y道這里有問題？”在場的審計人員心想。在審計人員的再三要求下，院方工作人員最后還是領(lǐng)著審計人員走進了庫房。庫房數(shù)據(jù)導出后，通過比對，審計人員比對出的結(jié)果雖然有問題，但并沒出現(xiàn)初步設(shè)想的那么嚴重，每一個患者也都有著每日的用藥流水，藥房的發(fā)藥時間精確到每分每秒。

“難題是我們想錯了？”就該院規(guī)模、醫(yī)療設(shè)備情況來看一年收入1 600多萬元是不合理的，藥品進價總額也顯示900多萬元，這些數(shù)字當時就令審計人員陷入了沉思，問題到底出在哪？該院有床位才60幾張，日均要達到4 400多元的收入，就在審計人員百思不得其解時，發(fā)現(xiàn)庫房的角落里還擺放著一臺電腦，審計人員立即將注意力轉(zhuǎn)移到了那臺電腦，開機之后發(fā)現(xiàn)，那臺電腦裝有著SQLSERVER2008數(shù)據(jù)庫，輸入語句后將該院所有原始數(shù)據(jù)導出，發(fā)現(xiàn)與客戶端查詢導出的數(shù)據(jù)存在差異。

此時，時間已近中午1點，看到我們的審計人員還沒有吃飯，該院工作人員告訴我們，快一點鐘了，先去吃個午飯吧。簡單用完工作餐后，審計人員匯集了該院的前臺收入、出院結(jié)算明細、財務(wù)、藥品購銷存、藥房發(fā)放明細等數(shù)據(jù)，通過匯總數(shù)據(jù)比對發(fā)現(xiàn)該院重復住院人數(shù)、次數(shù)較多，一年半時間內(nèi)，住院3次以上的就有341人，其中住院20次以上的有2人，最多的付某某一年內(nèi)竟住了24次院。數(shù)據(jù)比對結(jié)果讓人膽顫心驚，是什么病讓患者需要一年內(nèi)重復住院多達24次？這筆巨額醫(yī)療費是誰承擔……一個個問題都讓審計人員即刻想一探究竟，如何撥開這團團迷霧，使問題水落石出成為審計人員迫在眉睫需要解決的首要問題。

二、實地核查，鎖定“黑手”蹤影

面對這么龐大的重復住院人群，審計人員要一一核實，顯然沒時間。審計組研究后，決定先從住院8次以上的49人的住院信息入手，進行剖析。于是審計人員要求院方提供這49人的500多份病理檔案，審計人員兵分兩路，一小組打電話詢問核對并負責通過電子數(shù)據(jù)篩選確認這些人的身份，另一小組查檔案看是否能在檔案中發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡。

第一小組電話核對的結(jié)果是住院次數(shù)、住院時間、住院天數(shù)有出入的各種情況都有，對此審計人員一一記錄在案，通過篩選，有個驚人的發(fā)現(xiàn)，這49人居然全是五保人員。為擴大戰(zhàn)果，審計人員要求院方提供與民政部門結(jié)算五保、低保人員醫(yī)藥費報銷補助電子表。通過對電子表的比對發(fā)現(xiàn)，該院一年半時間共接受五保人員391人住院，占A縣全部五保戶的45%。不難看出該院很有可能是利用五保戶住院國家全報銷的政策來套取資金。

第二小組負責查檔案的審計人員把患者從入院到出院各種檢查、每天的用藥都與檢查科室、藥房發(fā)藥記錄一一核對，沒有找出任何破綻，檔案做得天衣無縫。難道這就是著名“莆田系”的造假水平？審計人員就不信揭開不了這個造假案，審計組經(jīng)商議后，決定從當?shù)貙徲嫴块T抽調(diào)人員配合審計，分三個組深入鄉(xiāng)村走村串戶，到患者家中調(diào)查取證，調(diào)查的結(jié)果是很多患者與院方提供的數(shù)據(jù)有出入。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者為五?；虻捅Ｈ藛T，也多為慢性病，患大病的極少，多數(shù)患者反映該院定期主動派專人專車接送，招攬他們?nèi)プ≡?，醫(yī)院管吃管住，因此患者也樂此不疲進城“療養(yǎng)”。比如，住院次數(shù)24次的付某，是個聾啞五保戶，孤身一人，村小組長反映：付某沒什么大病，就是腰肌勞損，家境貧寒，他基本上在家住5天就上第三醫(yī)院住10天，醫(yī)院條件好，還包吃包住包洗衣服，還有醫(yī)院專車接送，所以他樂意住院。

三、突破阻力，獲取鐵證

審計組調(diào)查掌握情況后，與揭開案件真相的距離也越來越接近。此時，審計組帶隊領(lǐng)導陳總多次接到各方面領(lǐng)導的電話，有說情的，也有施壓的，希望能大事化小，小事化了。面對各方面的壓力，陳總和審計組全體同志一方面做好解釋工作，另一方面堅持原則，多次找醫(yī)院負責人核對，并做院長思想工作?；蛟S是早已建立了攻守同盟，調(diào)查中，院方始終強調(diào)自己沒有造假，是患者記不清。

難道真的是患者記不清？于是審計人員又核對醫(yī)院多次住院天數(shù)患者，看出院當天和前一天是否有用藥記錄。核對結(jié)果顯示，不少患者在出院前一天和出院當天，藥房的電子發(fā)藥記錄均有紀錄。

“人已出了院，患者是不可能取走藥！”審計人員推測這些虛開的藥一定還在藥房。為了找到虛開藥的去向，取得鐵的證據(jù)，審計人員突擊對藥房進行盤點?？墒?，盤點結(jié)果竟然賬實相符。就在審計人員一籌莫展之時，有位老審計突然靈機一動提出查藥房電子庫存的出庫方。經(jīng)過一番匯總、篩選、比對，審計組發(fā)現(xiàn)出庫方并非全是給患者藥記錄，還有退庫記錄，藥房以“變質(zhì)、破損”等的名義一年有40多萬元藥退回藥庫，有的一個品種退庫“報損”金額在10萬元以上，顯然大大超出了正常報損范疇。據(jù)此，審計組斷定，為了使藥房的庫存賬實相符，將虛開未取走的藥退回了藥庫，至此問題已浮出水面，謎底終于揭開。

四、網(wǎng)上追逃，“黑手”落網(wǎng)

次日審計人員拿著鐵的證據(jù)到醫(yī)院找院長交涉，結(jié)果院方工作人員稱：院長家中有點事請假了，審計組等了幾天后仍未見院長蹤影，院長居然失聯(lián)了。

為了斬斷伸向醫(yī)?；鸬摹昂谑帧保M可能地挽回醫(yī)?；鸬膿p失，審計組一邊將審計情況向A縣委、縣政府通報，一邊請示市局領(lǐng)導迅速將案件移送。A縣黨委、政府得知情況后立即組織紀委、公安、衛(wèi)計、審計等部門組成聯(lián)合工作組進駐第三醫(yī)院，對該院實施停業(yè)整頓，進一步調(diào)查核實，公安機關(guān)在全國進行網(wǎng)上追逃。

通過幾個月的網(wǎng)上追逃，終于在某地將嫌疑人抓捕歸案。案件還在進一步審理之中，等待他的將是法律的制裁。截止目前有關(guān)部門已追回套取醫(yī)保資金200多萬元。

【后記警示】長期以來，我國以公立醫(yī)院為主，醫(yī)療資源供給不足，醫(yī)患供求的不平衡。為解決這一矛盾，2015年，國務(wù)院印發(fā)《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》，將社會辦醫(yī)的大政方針落細、落實。2015年10月，國務(wù)院發(fā)文決定取消62項中央指定地方實施的行政審批事項，進一步簡化了醫(yī)保定點進入流程。上述政策一方面利好民營醫(yī)院的發(fā)展，另一方面，又給一些不法分子把“黑手”伸向醫(yī)?；鹛峁┝丝沙酥畽C。我們審計的A縣第三醫(yī)院“利誘”五保戶住院國家全報銷的政策套取資金案就是一個比較典型的例子。

A縣地處內(nèi)陸，全縣僅30余萬人口，不僅縣內(nèi)公立、民營醫(yī)院相對較多，而且離市區(qū)近，醫(yī)療行業(yè)競爭激烈。為了獲得非法利益，A縣第三醫(yī)院利用了農(nóng)村五保戶比較懶惰、有時間的特點，采取了瞞天過海、掩耳盜鈴的手段，將黑手伸向醫(yī)?；?，非法套利。在該案審計過程中，審計人員面對院方一系列做假手段，面對一系列數(shù)據(jù)迷霧，廉潔公正，以問題為導向，突破種種阻力，步步深入，依靠群眾，讓隱藏在幕后的“黑手”現(xiàn)形，為國家挽回了損失，贏得了群眾的認可。同時，通過此案，我們發(fā)現(xiàn)了民營醫(yī)院利用五保戶住院國家全報銷的政策套取資金的“黑色”通道，A縣借助此案的查處，對案件進行了舉一反三，對全縣民營醫(yī)院進行了專項整治；民政、醫(yī)保等部門也從此案中吸取教訓，嚴格醫(yī)保報銷流程；審計、衛(wèi)計委等加大了對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)的動態(tài)監(jiān)管，有效凈化了當?shù)蒯t(yī)療市場環(huán)境，在群眾心中樹立了醫(yī)保政策公正、惠民的良好形象。

樂安縣審計局）