新生兒急性骨髓炎4例臨床分析

畢曉娜, 陳惠蘭, 馮向春

(青島市婦女兒童醫(yī)院，山東 青島 266034)

新生兒急性骨髓炎4例臨床分析

畢曉娜, 陳惠蘭, 馮向春

(青島市婦女兒童醫(yī)院，山東 青島 266034)

目的探討新生兒急性骨髓炎的臨床特點(diǎn)、診斷及早期治療。方法選擇2012年1月至2016年4月青島市婦女兒童醫(yī)院收治的急性骨髓炎患兒，回顧性分析其臨床特點(diǎn)、診療經(jīng)過及預(yù)后情況。結(jié)果研究期間共收治4例新生兒急性骨髓炎，發(fā)熱、肢體活動受限、觸摸或被動活動患肢時(shí)哭鬧明顯、患處軟組織腫脹等是新生兒急性骨髓炎急性期突出臨床表現(xiàn)。經(jīng)治療后3例患兒痊愈，無后遺癥發(fā)生；1例住院期間放棄治療，現(xiàn)有跛行。結(jié)論新生兒期急性骨髓炎早期缺乏特異性表現(xiàn)，早期診斷和治療可減少后遺癥發(fā)生。

骨髓炎；急性；新生兒；診斷；治療

新生兒期急性骨髓炎比較罕見，發(fā)病率占新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)住院患兒的1/1 000～3/1 000。由于新生兒免疫功能不成熟，抗感染能力弱，局部及全身對炎癥反應(yīng)能力差，局部體征隱匿，所以早期臨床表現(xiàn)不典型，易漏診、誤診，臨床延誤治療可能造成患兒嚴(yán)重后遺癥[1]。為加強(qiáng)對新生兒急性骨髓炎的認(rèn)識及臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)對青島市婦女兒童醫(yī)院收治的4例確診急性骨髓炎患兒的臨床資料進(jìn)行分析。

1對象和方法

1.1研究對象

2012年1月至2016年4月共有4例新生兒急性骨髓炎在青島市婦女兒童醫(yī)院新生兒科確診。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有感染敗血癥的一般表現(xiàn)，如發(fā)熱、煩躁不安、哭鬧不止、納差、精神萎靡；出現(xiàn)肢體異常，如肢體呈屈曲狀、活動受限、拒絕搬動、局部壓痛顯著、局部肢體腫脹、皮膚溫度增高等；影像學(xué)檢查輔助診斷。并除外骨折、蜂窩組織炎、神經(jīng)損傷等。

1.2研究方法

回顧性分析4例新生兒急性骨髓炎患兒的臨床資料。實(shí)驗(yàn)室檢查包括留取血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、降鈣素原(procalcitonin, PCT)、肝腎功、心肌酶等。對可疑骨髓炎患兒行磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)、X線或B超檢查。

1.3治療原則

先經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素治療，隨后根據(jù)病原學(xué)結(jié)果、藥物敏感試驗(yàn)、臨床治療效果、影像學(xué)檢查等調(diào)整用藥，靜脈用藥3周后改為出院口服藥物治療。此外，予患肢制動、全身支持療法等。出院后1～2周復(fù)診并定期隨訪。

2結(jié)果

2.1一般情況

在4例患兒中，男1例，女3例；早產(chǎn)兒2例，足月兒2例；起病日齡5～26天；住院時(shí)間28～79天，見表1。

2.2臨床特點(diǎn)

2例因早產(chǎn)入院，1例因皮膚黃染就診，1例因發(fā)熱就診。發(fā)病前，1例有皮膚膿皰瘡，1例有臍部感染，后期出現(xiàn)貧血者2例。其中3例合并化膿性關(guān)節(jié)炎。實(shí)驗(yàn)室檢查4例血白細(xì)胞(white blood cell, WBC)均升高，3例PCT升高，2例CRP升高，見表2。X線改變均在發(fā)病1周后出現(xiàn)相應(yīng)改變，B超檢查均未發(fā)現(xiàn)骨膿腫、骨壞死。

2.3病原學(xué)結(jié)果

血培養(yǎng)陽性3例，其中2例為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，1例首次血培養(yǎng)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus,MRSA)，第二次血培養(yǎng)為耐甲氧西林表皮葡萄球菌；1例無細(xì)菌生長。對血培養(yǎng)陽性的患兒行腦脊液檢查，其中1例診斷為化膿性腦膜炎。

2.4治療

未明確病原菌前，1例予氟氯西林抗感染，1例予頭孢呋辛抗感染，2例予頭孢哌酮舒巴坦+夫西地酸鈉抗感染，病原菌明確后根據(jù)藥敏結(jié)果予萬古霉素+三代頭孢抗感染治療。

2.5預(yù)后

3例患兒經(jīng)內(nèi)科治療后痊愈，隨訪10～30個(gè)月，均無后遺癥發(fā)生。1例因住院期間并發(fā)癥嚴(yán)重放棄治療，現(xiàn)生后20個(gè)月，可行走，但有跛行。

表1 患兒住院情況

表2 血生化指標(biāo)

3討論

3.1新生兒急性骨髓炎的早期表現(xiàn)

盡管目前臨床中有很多診斷及治療手段，但由于生理、解剖方面的獨(dú)特性，新生兒化膿性骨髓炎早期往往缺乏特異性，突出的表現(xiàn)是受累肢體活動受限、觸摸或搬動時(shí)哭鬧、“假性癱瘓”等，也可伴有局部腫脹和發(fā)熱。本次確診病例臨床癥狀與國內(nèi)臨床報(bào)道一致[2-5]，且2例為醫(yī)師檢查患兒時(shí)發(fā)現(xiàn)，2例為患兒家長及護(hù)士護(hù)理患兒時(shí)發(fā)現(xiàn)。因此，對待感染性疾病的患兒既要求護(hù)理人員、家長仔細(xì)觀察患兒日常異常表現(xiàn)，又要求醫(yī)師查體時(shí)格外細(xì)心。

骨髓炎好發(fā)于四肢長骨，細(xì)菌感染的途徑有血源性感染、創(chuàng)傷性感染、蔓延性感染，其中以血源性感染多見，患兒血液或關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率在20%～90%，金黃色葡萄球菌是最常見的病原體，其中MRSA為醫(yī)院感染的主要病原菌，且近年來有增多趨勢，在社區(qū)獲得性骨髓炎中也可出現(xiàn)[6-8]，此外常合并有化膿性關(guān)節(jié)炎、病理骨折、肢體生長障礙、關(guān)節(jié)攣縮及強(qiáng)直等。本組有3例明確為血源性感染途徑導(dǎo)致的骨髓炎，所培養(yǎng)病原菌均為MRSA，且3例合并化膿性關(guān)節(jié)炎。目前研究關(guān)于骨髓炎與關(guān)節(jié)炎的因果關(guān)系尚有爭議。

3.2影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查

一旦高度懷疑化膿性骨髓炎，應(yīng)盡早完善影像學(xué)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。骨膜反應(yīng)，溶解性區(qū)域周圍皮層增厚和鄰近軟組織腫脹是骨髓炎常見X線改變，然而早期常無明顯異常，需在發(fā)病1～2周后才有明顯改變。B超是識別軟組織腫脹、骨膜厚度、骨皮質(zhì)液性暗區(qū)的有效診斷工具，但B超檢查正常并不能排除骨髓炎可能。增強(qiáng)MRI是目前早期發(fā)現(xiàn)骨髓炎、骨膿腫及骨外軟組織感染的金標(biāo)準(zhǔn)[9]，高度懷疑骨髓炎患兒應(yīng)首選MRI檢查。本組的4例患兒X線改變均在發(fā)病1周后出現(xiàn)相應(yīng)改變，B超檢查均未發(fā)現(xiàn)骨膿腫、骨壞死。實(shí)驗(yàn)室檢查WBC、CRP及PCT等的敏感度及特異性均不高，但可作為評估病情、治療效果及指導(dǎo)臨床治療的指標(biāo)。

3.3治療及預(yù)后

新生兒急性骨髓炎容易誤診或漏診而造成高的致殘率及死亡率，治療的關(guān)鍵是早期診斷、早期治療。開始應(yīng)選擇覆蓋G+球菌和G-桿菌的廣譜抗生素， β-內(nèi)酰胺類 (青霉素類和Ⅱ、 Ⅲ代頭孢菌素類) 骨組織濃度相對較高，是早期治療骨髓炎常用的藥物[10]，后期可依據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整治療方案，MRSA感染可應(yīng)用萬古霉素或選用氯林可霉素，靜脈用藥3～4周后可口服藥物治療。Zaoutis等(2009年)研究認(rèn)為早期改為口服藥物治療并不增加治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。另外，有急性膿腫形成、骨壞死或抗生素治療無效時(shí)可考慮外科治療。我們治療的4例骨髓炎經(jīng)及時(shí)、足療程內(nèi)科治療，除放棄患兒外，均預(yù)后良好。所以，加強(qiáng)對新生兒急性骨髓炎的認(rèn)識，當(dāng)患兒肢體出現(xiàn)任何異常，尤其患有感染性疾病的患兒，如出現(xiàn)肢體活動受限、紅腫、疼痛時(shí)，需警惕骨髓炎發(fā)生，及時(shí)進(jìn)行骨和關(guān)節(jié)方面的檢查，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，從而減少后遺癥的發(fā)生。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：李占魁]

Clinicalanalysisofneonatalacuteosteomyelitisinfourcases

BI Xiao-na, CHEN Hui-lan, FENG Xiang-chun

(DepartmentofNeonatology,QingdaoWomenandChildren’sHospital,ShandongQingdao266034,China)

ObjectiveTo explore the clinical features, diagnosis and early treatment of neonatal acute osteomyelitis.MethodsA retrospective study was done about clinical symptoms, treatment and prognosis of neonates diagnosed with acute osteomyelitis in Qingdao Women and Children’s Hospital from January 2012 to April 2016.ResultsThere were four cases of neonatal acute osteomyelitis. Fever, limited limb activities, crying with touch or passive movement of extremities, soft tissue swelling of the affected area were typical clinical manifestations in the acute phase of osteomyelitis in neonates. Three infants were fully recovered without sequela. One case gave up treatment during hospitalization and slope exists.ConclusionNeonatal acute osteomyelitis is a rare disease with atypical clinical features. Early diagnosis and appropriate treatment can reduce the incidence of sequela.

osteomyelitis; acute; neonate; diagnosis; treatment

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.11.041

R722.1

A

1673-5293(2017)11-1438-03

2016-11-29

畢曉娜(1984—) ，女，住院醫(yī)師，碩士，主要從事新生兒感染的研究。

馮向春，主任醫(yī)師。