腹腔鏡與開腹殘胃復發(fā)癌根治術的療效、安全性比較

方興超，史良會

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，安徽 蕪湖，241000)

腹腔鏡與開腹殘胃復發(fā)癌根治術的療效、安全性比較

方興超，史良會

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，安徽 蕪湖，241000)

通迅作者：史良會，E-mail：slh1020@163.com

目的比較腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹殘胃復發(fā)癌根治術的療效，探討腹腔鏡殘胃復發(fā)癌手術的安全性。方法選取2012年1月至2016年6月行殘胃復發(fā)癌根治性手術的24例患者為研究對象，分為腹腔鏡組(n=10)與開腹組(n=14)。對比兩組手術時間、術中出血量、胃腸道功能恢復時間、首次下床時間、術后住院時間、圍手術期并發(fā)癥等情況。結果腹腔鏡組術中出血量、胃腸道功能恢復時間、首次下床時間少于開腹組(P<0.05)，手術時間、術后住院時間兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。腹腔鏡組術后發(fā)生1例并發(fā)癥，開腹組發(fā)生3例。結論腹腔鏡手術治療殘胃復發(fā)癌較開腹手術具有創(chuàng)傷小、出血少、術后康復快等優(yōu)點，可進一步推廣。

胃腫瘤；復發(fā)；胃癌根治術；腹腔鏡檢查；剖腹術；療效比較研究

殘胃復發(fā)癌指胃癌切除術后殘余胃部發(fā)生的癌癥。目前，手術切除仍是治療殘胃復發(fā)癌的首選方法，但以開腹手術為代表的傳統(tǒng)手術具有創(chuàng)傷大、康復慢的問題。近年，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術得到巨大發(fā)展，并已逐漸應用于殘胃癌及殘胃復發(fā)癌的治療中，取得了滿意效果[1-2]。本文回顧分析2012年1月至2016年6月我院行殘胃復發(fā)癌根治性手術患者的臨床資料，以探討腹腔鏡殘胃復發(fā)癌根治術的近期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 搜集2012年1月至2016年6月我院行殘胃復發(fā)癌根治性手術患者的臨床資料。納入標準：(1)術前內(nèi)鏡及病理診斷為殘胃癌；(2)術前相關影像學檢查證實無相鄰重要臟器及遠處組織轉移；(3)術中行根治性殘胃全切除及規(guī)范的D2淋巴結清掃；(4)術后病理證實為殘胃癌；(5)具有完整的病例資料。排除標準：(1)發(fā)生廣泛的鄰近器官、組織浸潤及遠處組織轉移，無法行根治性手術；(2)晚期患者行姑息性手術；(3)中轉開腹。共納入24例患者，其中男22例，女2例。首次手術均為胃癌根治術，7例行Billroth Ⅰ式，17例行Billroth Ⅱ式?；颊叻譃殚_腹組(n=14)與腹腔鏡組(n=10)；其中開腹組男13例，女1例；44～76歲，平均(62.64±9.33)歲。腔鏡組中男9例，女1例；51～59歲，平均(60.30±7.66)歲。

1.2 手術方法 兩組均采用氣管插管聯(lián)合靜脈麻醉。(1)腹腔鏡組：采用常規(guī)五孔法施術，患者取平臥位，兩腿分開。臍下緣穿刺建立氣腹，壓力維持在12～13 mmHg，臍孔為觀察孔。首先于左側腋前線肋緣下避開腹腔粘連穿刺10 mm Trocar為主操作孔，分別于左鎖骨中線平臍上、右側腋前線肋緣下及右側鎖骨中線平臍上穿刺5 mm Trocar。觀察孔置入腹腔鏡，直視下選擇無粘連處建立一個操作孔，分離腹壁粘連后再建立其他操作孔。探查腹腔，按胃癌D2根治術的要求施術，主要操作步驟為分離組織與粘連、淋巴結清掃及消化道重建。淋巴結清掃根據(jù)日本胃癌全胃切除術推薦治療指南要求進行[3]。(2)開腹組：患者取平臥位，上腹做15～20 cm正中切口，手術及淋巴結清掃范圍同腹腔鏡組。

1.3 觀察指標 觀察兩組手術時間、術中出血量、胃腸道功能恢復時間、首次下床時間、術后住院時間、圍手術期并發(fā)癥等情況。

2 結 果

兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。腹腔鏡組手術均順利完成，無一例中轉開腹。兩組患者術中出血量、胃腸道功能恢復時間、首次下床時間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組手術時間、術后住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。腹腔鏡組術后發(fā)生吻合口瘺1例；開腹組術后發(fā)生切口感染2例、吻合口瘺1例，均保守治療好轉出院。見表2。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)間隔時間(年)性別(n)男女首次吻合方式(n)BillrothⅠ式BillrothⅡ式開腹組1462．64±9．3314．82±13．45131410腹腔鏡組1060．30±7．6613．85±12．279137t值0．6520．181P值0．5210．8581．001．00

組別手術時間(min)術中出血量(ml)胃腸道功能恢復時間(d)第一次下床時間(d)術后住院時間(d)術后并發(fā)癥(n)開腹組214．29±62．84155．71±59．324．46±0．937．18±1．0115．71±9．973腹腔鏡組237．00±59．0891．50±23．343．65±0．674．90±0．8110．70±1．641t值?0．8943．6722．3625．8901．565P值0．3810．0020．027;0．0010．1320．615

3 討 論

殘胃復發(fā)癌是影響胃癌預后的主要因素之一。因其早期無典型臨床表現(xiàn)，確診時多已屬晚期。目前尚不清楚殘胃復發(fā)癌的發(fā)病機制，除與首次手術切除范圍較保守有關外，還可能與首次胃手術后殘胃黏膜環(huán)境改變、局部慢性炎癥損傷、消化液反流等因素相關，殘胃復發(fā)癌在胃癌根治性切除后行Billroth Ⅱ式重建患者中的發(fā)病率顯著高于Billroth Ⅰ式重建患者[4]。因此，胃癌根治手術后應定期隨訪，復查胃鏡，以提高檢出率，及時治療，提高患者生存率，改善預后與生存質(zhì)量。

殘胃復發(fā)癌確診后及早行根治性全殘胃切除，術后輔以放、化療，可顯著提高殘胃復發(fā)癌患者的生存率[5]。與原發(fā)性胃癌一致，應遵循“安全性、根治性、功能性”的原則行規(guī)范化清掃手術；不可行根治術的患者，可行姑息性手術，以改善生存質(zhì)量，輔以術后綜合治療。首次胃部手術后正常結構改變、腹腔形成粘連、解剖間隙不清、腫瘤浸潤鄰近器官組織及術后復雜的淋巴回流等因素，均可能導致胃部二次手術難度增加，主要是病灶整塊切除及淋巴結清掃較困難。傳統(tǒng)開腹手術治療殘胃癌，手術難度較高，二次手術切除率較低，且術后并發(fā)癥較多，國內(nèi)外相關報道一致[6-7]。近年，隨著腹腔鏡手術的深入開展，腹腔鏡技術水平不斷提高，各種腹腔鏡手術設備與器械不斷涌現(xiàn)，腹腔鏡手術具有無法比擬的優(yōu)勢，如創(chuàng)傷小、疼痛輕、術后康復快、手術視野暴露清晰等，尤其有腹部手術史存在腹腔粘連時，建立氣腹后，可形成一定張力，腹腔粘連部位繃緊，組織間隙明顯，使分離更加容易(圖1、圖2)，進而降低了手術難度，尤其胃手術后，殘胃僅在上腹膈下。殘胃癌手術過程復雜，不僅外科醫(yī)生需要具備豐富的手術經(jīng)驗，護理人員的良好配合也至關重要[8]。

腹腔鏡手術過程中對腸道的操作較少，可能有助于改善患者的術后恢復，這從術后胃腸功能恢復快、住院時間短可獲證明。腹腔鏡手術操作少，解剖精確，也可減少鄰近臟器的損傷或其他手術并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡下賁門、胃底、脾門暴露較開放手術更好。腹腔鏡系統(tǒng)可提供放大視野，使一些微小結構，如細小的血管、神經(jīng)更容易辨認[9]，術中術者可進行精確解剖，使得淋巴結清掃更精確。相較開放手術，腹腔鏡手術在深部區(qū)域的操作更容易，如脾周、膈下等。因此，鄰近器官的損傷風險降低，使得術中出血量減少。本研究結果顯示，腹腔鏡殘胃復發(fā)癌手術是安全、可行的，切下的殘胃標本較完整(圖3、圖4)；國內(nèi)外眾多學者[10-11]的研究也已證明，其術后效果令人滿意。

圖1 分離殘胃與肝左葉粘連 圖2 分離殘胃與膈肌粘連

圖3 殘胃標本 圖4 殘胃標本

本研究中，各項觀察指標的結果與國內(nèi)外相關報道相似。患者出血量少，術后康復快，體現(xiàn)了腹腔鏡手術治療殘胃復發(fā)癌的優(yōu)勢。目前我國存在大量殘胃癌高危群體，源于上世紀七八十年代時接受胃大部切除手術治療消化性潰瘍的人群，且胃癌在我國呈高發(fā)態(tài)勢，接受胃癌手術的患者逐年增加，以上因素可能導致未來形成一個殘胃癌的高發(fā)期。腔鏡技術的日益成熟，會為殘胃復發(fā)癌的治療提供新的手術選擇。

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(英文編輯：黃 鑫)

Comparisonofefficacyandsafetybetweenlaparoscopicradicalgastrectomyandopensurgeryforrecurrentgastricstumpcancer

FANGXing-chao,SHILiang-hui.
DepartmentofGastrointestinalSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofWannanMedicalCollege,Wuhu241000，China

Objective:To compare the efficacy between laparoscopic radical gastrectomy and open surgery for recurrent gastric stump cancer and evaluate the safety of laparoscopic radical gastrectomy for recurrent gastric stump cancer.MethodsFrom Jan.2012 to Jun.2016,a total of 24 patients who underwent radical surgery for recurrent gastric stump cancer were involved.They were divided into laparoscopic group (10 cases) and laparotomy group (14 cases).The operation time,intraoperative blood loss,gastrointestinal function recovery time,first ambulation time,postoperative hospitalization time and perioperative complications were observed and compared between the two groups.ResultsThe intraoperative blood loss,gastrointestinal function recovery time and the first ambulation time of laparoscopic group were less than those of laparotomy group (P<0.05).There were no statistically significant differences between the two groups in operative time and postoperative hospitalization time (P>0.05).One and 3 cases of complications occurred in the laparoscopic group and the laparotomy group respectively.ConclusionsLaparoscopic surgery for recurrent gastric stump cancer has the advantages of minimal invasion,little blood loss and fast postoperative recovery.It should be further popularized.

Stomach neoplasms;Recurrence;Radical gastrectomy;Laparoscopy;Laparotomy;Comparative effectiveness research

1009-6612(2017)10-0726-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.726

方興超(1992—)男，皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院胃腸外科碩士研究生，主要從事胃腸道腫瘤及普通外科急腹癥方面的學習。

R735.2

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2017-02-05)