達(dá)芬奇機(jī)器人與腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)的近期療效對比

李蓋天，陳 鵬，徐 麟，劉宏斌

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州，730050；2.中國人民解放軍蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院)

·論 著·

達(dá)芬奇機(jī)器人與腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)的近期療效對比

李蓋天1，陳 鵬1，徐 麟2，劉宏斌2

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州，730050；2.中國人民解放軍蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院)

目的探討達(dá)芬奇機(jī)器人與腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)的療效。方法回顧分析2017年1月至2017年4月行根治性全胃切除術(shù)胃癌患者的相關(guān)資料，共篩選30例，其中15例行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)(機(jī)器人組)，15例行腹腔鏡手術(shù)(腹腔鏡組)。對比分析兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及手術(shù)切緣等相關(guān)信息。結(jié)果機(jī)器人組術(shù)中出血量更少，清掃的胃周淋巴結(jié)更多，手術(shù)切緣距離更安全，但手術(shù)時間更長(P<0.05)。兩組術(shù)后拔除胃管時間、進(jìn)食時間及肛門排氣時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論達(dá)芬奇機(jī)器人操作系統(tǒng)在根治性全胃切除術(shù)方面較腹腔鏡手術(shù)具有出血量減少、淋巴結(jié)清掃數(shù)量增加、可獲得更加安全的手術(shù)切緣及更快的術(shù)后康復(fù)等優(yōu)勢。

胃腫瘤；根治性全胃切除術(shù)；達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)；腹腔鏡檢查；療效比較研究

胃癌是目前常見的消化道惡性腫瘤，已成為全球第四高發(fā)惡性腫瘤，其死亡率居全球第二，占全球惡性腫瘤死亡人數(shù)的8.8%[1]。而我國情況更加惡劣，據(jù)2015中國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國每年胃癌新發(fā)病例數(shù)約68萬人，在全身惡性腫瘤中發(fā)病率位居第二，其中男性患者約48萬人，女性患者約20萬人；每年因胃癌而去世的患者約50萬，男性約34萬人，女性約16萬人，為我國第二大致死性疾病[2]。而對于胃癌的治療主要依靠外科手術(shù)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前腹腔鏡技術(shù)已基本上在我國得到普遍推廣，并憑借創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，得到外科醫(yī)生的認(rèn)可[3]。隨著科技的不斷進(jìn)步，外科手術(shù)也在不斷提高，2000年7月，美國FDA正式批準(zhǔn)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)應(yīng)用于臨床外科手術(shù)治療。此后，各國專家及學(xué)者開始不斷熟悉并摸索這項(xiàng)新技術(shù)，并不斷對其安全性與可行性進(jìn)行探索[4]。但由于其臨床應(yīng)用仍處于發(fā)展階段，目前對其安全性與可行性的研究多立足于根治性遠(yuǎn)側(cè)胃大部切除術(shù)，對根治性全胃切除術(shù)的研究相對較少。我們對比分析達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下根治性全胃切除術(shù)及腹腔鏡下根治性全胃切除術(shù)的臨床資料，比較兩種術(shù)式的療效，探討達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下根治性全胃切除術(shù)的實(shí)用性及應(yīng)用前景。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2017年1月至2017年4月我科收治的行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下根治性全胃切除術(shù)的胃癌患者作為研究對象，以同期行腹腔鏡下根治性全胃切除術(shù)的胃癌患者為對照組，收集兩組臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：限期手術(shù)患者；術(shù)前經(jīng)胃鏡、病理及消化道鋇劑造影確診為胃癌；成功接受根治性全胃切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能不全；有腦梗病史；存在手術(shù)禁忌證；腫瘤已發(fā)生轉(zhuǎn)移；中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)前詳細(xì)向患者授權(quán)委托人及相關(guān)家屬說明達(dá)芬奇機(jī)器人與腹腔鏡手術(shù)的具體情況，由患者家屬自主決定手術(shù)方式，并簽署相應(yīng)手術(shù)知情同意書。經(jīng)篩選后15例行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)(機(jī)器人組)，22例行腹腔鏡手術(shù)(腹腔鏡組)。

1.2 病例分組 以篩選出的接受達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)患者的相關(guān)資料為模板，根據(jù)患者年齡、體重指數(shù)、腫瘤分期在腹腔鏡組中尋找相應(yīng)的相似患者資料進(jìn)行配對組成配對組，如果可選配對患者資料數(shù)≥2，則按隨機(jī)原則進(jìn)行選擇配對；如此逐一為研究組尋找相應(yīng)配對的對照組病例，最終獲得15對30例患者的資料信息，見表1。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)男女BMI(kg/m2)腫瘤直徑(cm)腫瘤分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期機(jī)器人組1558．73±9．7914122．42±2．735．72±2．782112腹腔鏡組1555．07±14．0710521．92±3．394．55±1．991014t值0．1030．4451．325P值0．4890．1690．6850．1520．598

1.3 治療方式 術(shù)前患者均接受相同的常規(guī)圍手術(shù)期處理，如胃鏡、病理、消化道鋇劑造影、肺功能檢查及心臟彩超等相關(guān)輔助檢查；血常規(guī)、血?dú)饧吧认嚓P(guān)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)；消化道準(zhǔn)備；胃管置入；補(bǔ)液；相應(yīng)的護(hù)理措施及麻醉手段等。機(jī)器人組：分別于臍下2 cm、右側(cè)腋前線肋緣下2 cm、右鎖骨中線平臍上2 cm及左腋前線肋緣下2 cm穿刺12 mm Trocar(觀察孔)及3枚8 mm Trocar(機(jī)械臂操作孔)，另外于左鎖骨中線平臍上2 cm穿刺12 mm Trocar作輔助操作孔。充分游離胃及周圍網(wǎng)膜組織，夾閉、離斷胃周滋養(yǎng)血管(胃網(wǎng)膜右動脈、胃網(wǎng)膜左動脈、胃左動脈、胃右動脈、胃短動脈及胃后動脈)；操作中依照日本13版胃癌D2根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)清掃胃周淋巴結(jié)。內(nèi)鏡下直線切割閉合器切斷十二指腸，將胃向上翻起，分離后壁粘連，充分裸化食管下端后用內(nèi)鏡下直線切割閉合器閉合，以備吻合；取上腹部正中6 cm切口入腹，距屈氏韌帶15 cm處切斷空腸，距遠(yuǎn)側(cè)斷端40 cm處行空腸與近側(cè)斷端側(cè)側(cè)吻合，遠(yuǎn)側(cè)斷端以管型吻合器行食管-空腸端側(cè)吻合。腹腔內(nèi)灌注無菌注射用水，清洗無滲血后吸盡腹腔內(nèi)液體，清點(diǎn)紗布及手術(shù)器械無誤，常規(guī)于肝下放置引流管一根，經(jīng)右側(cè)肋緣下切口引出并固定，逐層關(guān)腹，縫合切口，術(shù)畢。腹腔鏡組手術(shù)操作與達(dá)芬奇手術(shù)組相似，處理食管-胃聯(lián)合處時于食管上荷包預(yù)縫合一周，電鉤切開食管前壁，置入管狀吻合器釘砧座，收緊荷包線牢固固定后切斷食管，以類似機(jī)器人組的操作方式完成空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合后行食管-空腸端側(cè)吻合。術(shù)中情況見圖1～圖6。治療過程中達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)均遵循胃癌根治原則，充分切除原發(fā)灶、徹底清除胃周淋巴結(jié)、完全消滅腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞[5]。

1.4 觀察指標(biāo) 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、切除標(biāo)本上下切緣距瘤體距離、術(shù)后胃管拔除時間、術(shù)后首次進(jìn)食時間、肛門排氣時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院時間。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)療效 機(jī)器人組術(shù)中出血量減少，清掃的胃周淋巴結(jié)更多，可獲得更安全的手術(shù)切緣距離，但手術(shù)時間更長(P<0.05)。見表2。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 通過對患者術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人組術(shù)后住院時間短于腹腔鏡組(P<0.05)；兩組術(shù)后拔除胃管時間、進(jìn)食時間及肛門排氣時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

機(jī)器人組無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，腹腔鏡組術(shù)后第4天發(fā)生1例吻合口瘺，術(shù)后第5天發(fā)生1例十二指腸殘端瘺，2例患者均經(jīng)持續(xù)負(fù)壓吸引-沖洗裝置治療后康復(fù)出院。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

圖1 腹腔鏡組：胃左動脈 圖2 達(dá)芬奇組：胃左動脈

圖3 腹腔鏡組：胃右動脈 圖4 達(dá)芬奇組：胃右動脈

圖5 腹腔鏡組：食管-空腸吻合口圖6 腹腔鏡組：Roux-en-Y吻合口

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)淋巴結(jié)清掃數(shù)量(n)上切緣距離(cm)下切緣距離(cm)機(jī)器人組264．00±31．80156．67±53．0048．53±10．353．33±1．878．93±2．41腹腔鏡組225．33±39．03243．33±113．6636．87±11．322．03±1．36．83±2．74t值2．795?2．6762．9442．2112．229P值0．0130．0170．0110．0410．037

組別胃管拔除時間(h)術(shù)后首次進(jìn)食時間(d)肛門排氣時間(d)并發(fā)癥發(fā)生率(%)術(shù)后住院時間(d)機(jī)器人組17．64±4．521．56±1．021．45±1．32010．40±1．5腹腔鏡組21．32±6．782．03±1．521．76±1．462(13．33)15．33±8．72t值?1．749?2．103?0．610?2．158P值0．1240．0680．5730．4830．041

3 討 論

目前，腹腔鏡手術(shù)在臨床已得到廣泛應(yīng)用，相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有較多近期療效的優(yōu)勢，如創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快、術(shù)后生存質(zhì)量高等[6]；但其遠(yuǎn)期療效并無明顯優(yōu)勢[7]。正如陳凜教授所說，腹腔鏡手術(shù)雖有眾多優(yōu)點(diǎn)，但受人為因素影響仍較多，術(shù)者的操作方式及患者體位等多種因素均對近期療效有一定影響，而達(dá)芬奇機(jī)器人操作系統(tǒng)可在一定程度上降低這些影響，同時機(jī)器人操作系統(tǒng)還具有三維成像、局部放大及多關(guān)節(jié)自由活動等功能，可極大程度上提高手術(shù)的精細(xì)程度及靈活性，利于避免臟器或血管損傷、提高淋巴結(jié)清掃的徹底性、使全腔鏡下消化道重建及吻合更加便捷[8]。

本研究中我們發(fā)現(xiàn)，相較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)根治性全胃切除術(shù)具有一定優(yōu)勢，可在一定程度上減少術(shù)中出血量、增加淋巴結(jié)清掃數(shù)量、更易獲得比較安全的手術(shù)切緣，但具有手術(shù)時間較長、費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)；而對患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生率等未見明顯改善，這與大多數(shù)報(bào)道基本一致[9-13]。與根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)相比，根治性全胃切除術(shù)食管-胃連接處的離斷及消化道重建是操作要點(diǎn)、難點(diǎn)，處理困難且風(fēng)險(xiǎn)較大，臨床中有選擇劍突切除以擴(kuò)大手術(shù)視野及手術(shù)操作范圍的方法[14]；而達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有獨(dú)特優(yōu)勢，可較輕松地處理此問題。淋巴結(jié)清掃也是對疾病治療的一種手段，文獻(xiàn)報(bào)道，淋巴結(jié)清掃不足是影響胃癌手術(shù)后患者預(yù)后的一個獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其Ⅲ期胃癌患者，較高的淋巴結(jié)清掃數(shù)量對預(yù)后具有較好作用[15]。且淋巴結(jié)清掃對胃癌患者術(shù)后化療方案的制定、預(yù)后及復(fù)發(fā)均具有一定的指導(dǎo)意義。從這些方面而言，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)相較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)確實(shí)具有一定優(yōu)勢，可使患者獲益。

但整個操作系統(tǒng)仍存在一定缺點(diǎn)：(1)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)畢竟是機(jī)械性的操作模式，在整個手術(shù)過程中僅有視覺的感知而無觸覺的感知，手術(shù)過程很大程度上依賴于術(shù)者的解剖知識及手術(shù)技巧，相較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中術(shù)者的機(jī)動性大大降低。(2)操作系統(tǒng)的靈活性大大提高，這也是一把雙刃劍，雖然可在很大程度上提高手術(shù)的精細(xì)程度，但靈活的操作要求對整個手術(shù)系統(tǒng)的穩(wěn)定性及安全性也是很大的挑戰(zhàn)，操作中很有可能因?yàn)樾g(shù)者過高的操作要求導(dǎo)致系統(tǒng)過負(fù)荷運(yùn)作，同時又因?yàn)槿狈Ω兄答?，可能?dǎo)致機(jī)械臂損傷，甚至手術(shù)中止、手術(shù)意外，這是其潛在風(fēng)險(xiǎn)。研究結(jié)果顯示，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)機(jī)械故障發(fā)生率約為2.4%[16]。(3)整個手術(shù)系統(tǒng)售價較高，且維護(hù)及損耗費(fèi)用較高，相較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)費(fèi)用昂貴，這對醫(yī)院及患者均是較高的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；而目前國內(nèi)僅少數(shù)城市醫(yī)院安裝使用。

綜上所述，相較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在根治性全胃切除手術(shù)中有其獨(dú)特優(yōu)勢，但關(guān)于兩種術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)的報(bào)道較少，加之本研究病例數(shù)較少，如果有大數(shù)據(jù)的研究分析，相信可得出更具權(quán)威性的結(jié)果。目前，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在我國的應(yīng)用越來越廣泛，臨床價值也得到越來越多的外科醫(yī)師認(rèn)可。雖然目前此系統(tǒng)仍存在一定缺陷，但隨著科技的不斷進(jìn)步及臨床醫(yī)師對其熟悉程度的不斷加深，相信不久可為胃癌及其他疾病患者帶來更多獲益。

[1] McGuire S.World Cancer Report 2014.Geneva,Switzerland:World Health Organization,International Agency for Research on Cancer,WHO Press,2015[J].Adv Nutr,2016,7(2):418-419.

[2] Chen W,Zheng R,Baade PD,et al.Cancer statistics in China,2015[J].CA Cancer J Clin,2016,66(2):115-132.

[3] Qiu J,Pankaj P,Jiang H,et al.Laparoscopy versus open distal gastrectomy for advanced gastric cancer:a systematic review and meta-analysis[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2013,23(1):1-7.

[4] 江志偉,趙坤,王剛,等.手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)在120 例胃癌患者治療中的應(yīng)用[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(8):801-803.

[5] Pugliese R,Maggioni D,Sansonna F,et al.Subtotal gastrectomy with D2 dissection by minimally invasive surgery for distal adenocarcinoma of the stomach:results and 5-year survival[J].Surg Endosc,2010,24(10):2594-2602.

[6] Wei HB,Wei B,Qi CL,et al.Laparoscopic versus open gastrectomy with D2 lymph node dissection for gastric cancer:a meta-analysis[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2011,21(6):383-390.

[7] Lee JH,Han HS,Lee JH.A prospective randomized study comparing open vs laparoscopy-assisted distal gastrectomy in early gastric cancer:early results[J].Surg Endosc,2005,19(2):168-173.

[8] 陳凜,郗洪慶,申偉松.達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用[J/CD].中華腔鏡外科雜志(電子版),2013,6(5):324-326.

[9] 李鵬,李冰,劉洪一,等.達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在胃癌中的應(yīng)用[J].臨床與病理雜志,2015,35(6):1103-1106.

[10] Junfeng Z,Yan S,Bo T,et al.Robotic gastrectomy versus laparoscopic gastrectomy for gastric cancer:comparison of surgical performance and short-term outcomes[J].Surg Endosc,2014,28(6):1779-1787.

[11] 薛勇敢,張秉棟,李鵬,等.達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)臨床療效評價[J/CD].中華腔鏡外科雜志(電子版),2014,7(6):443-446.

[12] 李進(jìn)權(quán),虞黎明,賴斌,等.機(jī)器人系統(tǒng)及腹腔鏡輔助行胃癌根治術(shù)治療胃癌近期療效對比Meta分析[J].中國實(shí)用外科雜志,2014,34(12):1183-1188.

[13] 劉馳,唐波,郝迎學(xué),等.達(dá)芬奇機(jī)器人與腹腔鏡胃癌手術(shù)近期療效的對照研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2013,35(11):1164-1166.

[14] Mihmanll M,K?ksal HM,Demir U,et al.Benefits of xiphoidectomy in total gastrectomy:Technical note[J].Ulus Cerrahi Derg,2015,32(1):47-49.

[15] 易偉,錢洪軍,陳帆.陰性淋巴結(jié)數(shù)量對胃癌手術(shù)患者預(yù)后的影響[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2014,41(19):3632-3635.

[16] Kim WT,Ham WS,Jeong W,et al.Failure and malfunction of da Vinci Surgical systems during various robotic surgeries:experience from six departments at a single institute[J].Urology,2009,74(6):1234-1237.

(英文編輯：程玉剛)

Comparisonoftheshort-termefficacyinradicaltotalgastrectomybythemethodofDaVinciroboticandlaparoscopicsurgery

LIGai-tian1,CHENPeng1,XULin2,etal.
1.ClinicalMedicalCollege,GansuUniversityofChineseMedicine,Lanzhou730050,China;2.LanzhouGeneralHospitalofLanzhouMilitaryAreaCommandofChinesePeople'sLiberationArmy

Objective:To investigate the curative effect of Da Vinci robotic and laparoscopic surgery in radical total gastrectomy.MethodsClinical data of patients with gastric cancer who underwent radical total gastrectomy from Jan.2017 to Apr.2017 were retrospectively analyzed.The information of 30 patients were screened,15 patients were in robotic group and 15 patients were in laparoscopic group.Comparative analysis was made in the information of operation time,intraoperative blood loss,number of harvested lymph node,surgical margin and so on.ResultsThe robotic group had the advantages of less intraoperative bleeding,more perigastric lymph nodes harvested and safer surgical margin distance compared with laparoscopic group,but operation time was longer (P<0.05).There was no significant difference in the time of gastric tube removal,feeding and anal ventilation after surgery (P<0.05).ConclusionsCompared with laparoscopic surgery,Da Vinci robotic radical total gastrectomy has the advantages of less intraoperative bleeding,more harvested lymph nodes,safer surgical margin and faster postoperative rehabilitation.

Stomach neoplasms;Radical total gastrectomy;Da Vinci robotic surgery;Laparoscopy;Comparative effectiveness research

1009-6612(2017)10-0721-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.721

劉宏斌，E-mail:liuhongbin999@163.com

李蓋天(1991—)男，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院研究生在讀，中國人民解放軍蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院普通外科住院醫(yī)師，主要從事胃腸外科腫瘤疾病診治方面的學(xué)習(xí)。

R735.2

A

2017-05-11)