做好總額預(yù)付下的控費文章

■文／劉書芳

做好總額預(yù)付下的控費文章

■文／劉書芳

山東濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院是所在轄區(qū)內(nèi)主要的醫(yī)保定點醫(yī)院,承擔(dān)著轄區(qū)內(nèi)大部分職工、居民的醫(yī)療救治任務(wù)。醫(yī)院目前正處于從二級醫(yī)院向三級綜合醫(yī)院跨越發(fā)展的特殊時期，開放床位從600張增至1100張，人才、設(shè)備的大力引進，新技術(shù)、新項目的開展，帶動了醫(yī)院綜合醫(yī)療服務(wù)水平的快速提升，同時也導(dǎo)致次均費用的較快增長。在面臨總額預(yù)付的壓力下，如何加強醫(yī)保控費管理成為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重中之重。

醫(yī)院發(fā)展面臨超總額壓力

2012年煙臺實行醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，對二級醫(yī)院實行總額預(yù)付，測算標準為醫(yī)院前3年醫(yī)?；颊咂骄y(tǒng)籌支付額。醫(yī)院處于二級升三級醫(yī)院的跨越發(fā)展時期，2014年搬遷新院后，次均費用增長明顯，將前3年醫(yī)?；颊咂骄y(tǒng)籌支付額作為總額指標參考數(shù)據(jù)，直接影響了成長期醫(yī)院的發(fā)展。政策規(guī)定，年終綜合考核評分達95分以上者，超額部分按60%撥付，未撥付部分由醫(yī)院承擔(dān)。因此，醫(yī)院既要滿足病人的醫(yī)療需求，又要將醫(yī)療費用控制在一個合理的范圍內(nèi)，同時還要彌補費用超額的漏洞，壓力非常大。表1和表2分別是近3年醫(yī)院救治職工、居民的醫(yī)保定額與報銷數(shù)據(jù)，從中不難看出，無論是職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保，在醫(yī)保彈性結(jié)算后，超額數(shù)字依然不小。

分析超額原因如下：醫(yī)院新增許多三級醫(yī)院可開展的診療技術(shù)、手術(shù)，周邊縣市區(qū)前來就診的患者明顯增多，超總額也是預(yù)料之中；定額政策按前3年的平均住院報銷水平測算，與醫(yī)院搬遷后的快速發(fā)展形勢不相符；2015年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合制度整合后，繳費政策分兩個檔次，2016年二檔繳費人數(shù)比2015年增加6萬多，這意味著居民的人均報銷額度增加，這必然也加大了醫(yī)院超總額的壓力。另外，個別醫(yī)師對總額預(yù)付制的意義解讀不到位，依然出現(xiàn)入院指征不嚴格、不合理檢查和治療、超范圍用藥等現(xiàn)象，增加了參?；颊叩慕?jīng)濟負擔(dān)，加大了醫(yī)?；鹬Ц秹毫?。

提升服務(wù)加強監(jiān)管

加強基礎(chǔ)管理，提升醫(yī)保服務(wù)內(nèi)涵。醫(yī)院成立醫(yī)保質(zhì)量管理委員會，臨床科室設(shè)醫(yī)保協(xié)管員；上級部門的政策規(guī)定及時下達，落實到位，將相關(guān)政策、出入院流程上墻，讓患者一目了然；定期組織院內(nèi)醫(yī)護人員進行醫(yī)保政策培訓(xùn)，做到人人知曉政策；嚴格審查大病、慢病申請辦理流程，成立大病、慢病門診，設(shè)統(tǒng)籌門診定崗醫(yī)師，專病專管，有效約束了過度醫(yī)療行為。

加大稽查監(jiān)管力度。一是人、證稽查，保證參?；颊邔嵜歪t(yī)，采取住院處、科室接診醫(yī)護人員雙重把關(guān)，醫(yī)保處定期下科室稽查等措施，杜絕冒名頂替住院現(xiàn)象的發(fā)生。二是通過病情稽查、結(jié)算報銷流程判斷查處違規(guī)行為，重點稽查輕癥入院、意外傷害病例，不符合入院指征的直接納入質(zhì)控扣分；通過核查意外傷害情況說明表及電子病歷，個別病案需查詢120出診記錄，符合規(guī)定方可納入報銷。三是督導(dǎo)臨床科室合理用藥、合理檢查、合理治療，采取抽查現(xiàn)癥及歸檔病案的方式，并利用信息平臺抽調(diào)患者的醫(yī)囑情況，如超范圍用藥、超限價耗材及自費項目使用簽字情況等。四是加大醫(yī)保質(zhì)控監(jiān)管力度，采用醫(yī)保質(zhì)控百分制，通過稽查實名就醫(yī)、質(zhì)控專職人員檢查病歷，上級主管部門檢查等方式，將檢查情況納入每月醫(yī)保質(zhì)控，輕則扣分，情節(jié)嚴重直接處罰到科室或個人。

表1 2013年—2015年職工醫(yī)療保險醫(yī)保定額與報銷情況

表2 2013年—2015年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險醫(yī)保定額與報銷情況

住院總額科室二次分配。首先，調(diào)取醫(yī)院各科室前兩年的平均報銷數(shù)據(jù)，據(jù)年初總額及定額人次情況，進行科室二次分配，同時設(shè)定藥占比、材料占比等相關(guān)指標，半年根據(jù)科室的發(fā)展情況給予適當定額調(diào)整。其次，定期（半個月、全月、季度、半年、全年）統(tǒng)計職工、居民患者住院報銷情況，將藥占比、材料占比、自費藥品占比、全額自費占比、報銷率等指標及超定額情況及時上報院級領(lǐng)導(dǎo)，據(jù)醫(yī)院的發(fā)展情況在年終結(jié)算時適情給予增撥。最后，每季度核算各科室超定額情況，按超定額幅度、質(zhì)控分數(shù)、藥占比、材料占比等相關(guān)指標核算超定額處罰。對年終核算未超定額的科室給予相應(yīng)獎勵。

查漏補缺促控費

如何科學(xué)合理地使用醫(yī)?；穑尦傤~不再成為醫(yī)院的壓力，筆者認識到醫(yī)院自身存在著不足，這也是未來加強醫(yī)院內(nèi)部管理、合理控費的有效抓手。

一方面，2012年定額管理以來，醫(yī)院未及時調(diào)整治療方案，出現(xiàn)與之不適應(yīng)的情況及因素，如個別患者單純?yōu)樽鲈煊皺z查、心臟CT、輸血等入院，住院費千元左右，入院指征不足，增加了報銷總額。另一方面，協(xié)議與考核標準未引起臨床重視。科室醫(yī)保質(zhì)控活動流于形式，質(zhì)控獎懲力度小、效果欠佳。另外，費用監(jiān)管信息平臺尚不完善。要規(guī)避過度用藥、超范圍用藥等現(xiàn)象，智能監(jiān)控非常重要，但醫(yī)院現(xiàn)有信息平臺不能滿足醫(yī)保質(zhì)控要求，需與信息科溝通，于內(nèi)網(wǎng)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中增加相關(guān)查詢功能及限制情況提示等。

因此，筆者提出以下加強醫(yī)?？刭M管理的舉措。

完善內(nèi)網(wǎng)信息系統(tǒng)，適應(yīng)智能審核系統(tǒng)的監(jiān)管。在醫(yī)療行為實踐中，一旦醫(yī)師的違規(guī)行為造成醫(yī)保拒付，醫(yī)院會有直接利益損失。因此，為避免事后拒付，醫(yī)院應(yīng)做到事前提醒，在內(nèi)網(wǎng)HIS系統(tǒng)中對醫(yī)師開藥的適應(yīng)癥、開藥量等設(shè)置預(yù)警提示，為推進此項工作，需進一步與信息科、藥學(xué)部溝通。

加大藥占比、耗材占比的管控。

2016年6月30日實行藥品零差價后，對醫(yī)院而言，藥品已無利潤可言，藥占比、材料占比越高，醫(yī)?；鹬С鲈蕉啵傤~現(xiàn)象越嚴重，應(yīng)從耗材招標進貨源頭掌控，控制材料價格過高及品種過多的現(xiàn)象。

設(shè)定平均住院日指標。建議給每個科室設(shè)定平均住院日指標，縮短平均住院日，加快床位周轉(zhuǎn)，有效利用資源，實現(xiàn)效益最大化。

建立醫(yī)保醫(yī)師管理平臺。醫(yī)?？刭M的目的不是控制醫(yī)院發(fā)展，控制的是醫(yī)療費用不合理增長，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。杜絕過度醫(yī)療，關(guān)鍵是管住醫(yī)師的“一支筆”，讓醫(yī)保醫(yī)師合理檢查、開藥，這需要建立醫(yī)保醫(yī)師積分制管理，用分值實現(xiàn)對醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療行為的動態(tài)實時監(jiān)控。

嚴格入院指征。積極主動與臨床科室溝通，輕癥及不符合入院指征的患者需在門診診治，減輕住院超總額壓力。

建立并完善績效考核評價體系?？傤~預(yù)付制下，醫(yī)院應(yīng)建立一套既能滿足醫(yī)保控費目標，又能滿足醫(yī)院發(fā)展需要的績效考核體系，建立科學(xué)、量化、適應(yīng)醫(yī)保政策需求的激勵約束機制，以此作為醫(yī)師行為的導(dǎo)向?！?/p>

作者單位：山東濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院