冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后并發(fā)肺炎的研究進(jìn)展

摘要 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）目前已成為常規(guī)的心臟外科手術(shù)之一，全球每年超過(guò)一百萬(wàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–AD）患者接受CABG。但這類患者在接受CABG后極易誘發(fā)肺部并發(fā)癥，如肺炎、肺不張和胸腔積液 [1]。這不僅延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，增加了國(guó)家或個(gè)人的財(cái)政負(fù)擔(dān)，并且使患者的死亡危險(xiǎn)因素增加。本文就CABG后并發(fā)肺炎可能的危險(xiǎn)因素分析和預(yù)防處理措施作一綜述。

作者單位：535099 廣西省，廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院 廣西欽州市第一人民醫(yī)院 麻醉一區(qū)（林麗珠）； 阜外醫(yī)院 麻醉科（敖虎山）

作者簡(jiǎn)介：林麗珠 主治醫(yī)師 碩士研究生 主要從事心血管手術(shù)麻醉研究 Email: wyb4950lgr@163.com *阜外醫(yī)院麻醉科進(jìn)修醫(yī)師通訊作者:敖虎山 Email:aohushan@sina.com

1 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG） 后并發(fā)肺炎的發(fā)生率

Kinlin等 [2]對(duì)1 7143例CABG術(shù)后患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，除去由于誤吸引起的肺炎外，有361例患者發(fā)生肺炎，發(fā)生率是2.11%。Shih等 [3]對(duì)20 896例CABG術(shù)后患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，共有644例患者發(fā)生了肺炎，發(fā)生率是3.1%。LaPar 等 [4]觀察的55 167例CABG術(shù)后患者肺炎的發(fā)生率是3.70%。在不排除一些引起肺炎的明顯的誘因的情況下，肺炎的總體發(fā)生率是比較高的。Vogel等 [5]則對(duì)87 318例CABG術(shù)后患者發(fā)生感染的幾率按照延期手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短進(jìn)行分類:延期0天的感染發(fā)生率是5.73%（肺炎發(fā)生率在2.10%～2.20%之間）；延期1天的感染發(fā)生率是6.68%（肺炎發(fā)生率在2.70%～2.80%之間）；延期2～5天的感染發(fā)生率是9.33%（肺炎發(fā)生率在3.20%～3.30%之間）；延期6～10天的感染發(fā)生率迅速上升至18.24%（肺炎發(fā)生率在6.70%～6.80%之間）。

2 CABG術(shù)后肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

CABG術(shù)后肺炎屬于醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）中的一種，即患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48 h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，HAP中有80%左右是由于呼吸機(jī)引起的肺炎，也就是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (VAP )。CABG術(shù)后患者容易發(fā)生VAP（3.2%～8.3%），但是由于CABG術(shù)后患者一致性的臨床體征，如發(fā)熱、白細(xì)胞增多和難以解釋的異常胸部X線檢查結(jié)果，導(dǎo)致對(duì)于CABG術(shù)后患者這一類特殊人群的VAP的診斷并不容易 [6]。目前臨床醫(yī)生對(duì)于CABG術(shù)后肺炎的診斷主要是根據(jù)典型的臨床癥狀和體征，如咳嗽、咳痰、體溫>38.3℃、白細(xì)胞增多等，并且符合下列檢查中的一項(xiàng)：術(shù)后48 h胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)前并不存在的新的肺部炎癥浸潤(rùn)灶；痰或氣管支氣管分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性； 拔管困難 [2, 7, 8]。但也有某些專家將疾病控制中心 (CDC )中關(guān)于肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于CABG術(shù)后患者肺炎的診斷 [6，9]，最終的結(jié)論是專家們認(rèn)為CDC嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)將心臟手術(shù)后一些正常的反應(yīng)誤認(rèn)為是肺炎發(fā)生的一個(gè)診斷指標(biāo)，從而導(dǎo)致肺炎的假陽(yáng)性率提高了。CABG術(shù)后患者是一個(gè)特殊的群體，經(jīng)過(guò)體外循環(huán)后白細(xì)胞激活，術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、發(fā)熱、呼吸道分泌物增多和異常的胸部X線檢查結(jié)果也可以發(fā)生于正?；颊?[6]。因此CDC的診斷標(biāo)準(zhǔn)不能常規(guī)用于CABG術(shù)后患者，只適合于臨床醫(yī)生對(duì)于肺炎診斷存在困難的情況下參考使用。對(duì)于CABG術(shù)后肺炎的診斷，臨床上并沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，是否應(yīng)該將CDC里的診斷標(biāo)準(zhǔn)重新修改以制定出適合CABG術(shù)后患者肺炎的診斷仍有待探討。

3 CABG術(shù)后患者發(fā)生肺炎的圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素

體重指數(shù) (BMI )：大多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)認(rèn)為肥胖是導(dǎo)致感染的一個(gè)重要的因素，因?yàn)榉逝钟绊懭梭w的免疫系統(tǒng)，改變了抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和機(jī)體對(duì)病毒的反應(yīng)性 [10]。Montazerqhaem等 [11]的研究中發(fā)現(xiàn)BMI>30 kg/m 2這一組患者中有5.3%的患者發(fā)生了肺炎，而B(niǎo)MI<20 kg/m 2這一組患者中無(wú)一例發(fā)生肺炎。Kayani等 [7]也認(rèn)為BMI>30 kg/m 2增加術(shù)后感染的發(fā)生率。但是Kinlin等 [2]的研究中發(fā)現(xiàn)BMI<18.5 kg/m 2也使CABG術(shù)后發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性增加。產(chǎn)生這樣的分歧，不僅與學(xué)者研究側(cè)重點(diǎn)和選取的樣本量不同有很大的關(guān)系，而且低體重患者本身存在一定程度的營(yíng)養(yǎng)不良或是可能合并 其他慢性消化性疾病，從而增加術(shù)后肺炎發(fā)生率。

吸煙：吸煙危害健康是不爭(zhēng)的醫(yī)學(xué)結(jié)論，吸煙增加術(shù)后肺部感染，將吸煙列為CABG術(shù)后肺炎發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這在很多文獻(xiàn)中均有報(bào)道 [2，12，13]。Saxena等 [8]將21 486例施行CABG手術(shù)患者的吸煙狀態(tài)分為三組進(jìn)行研究分析，無(wú)吸煙組7 023例、戒煙組11 183例、吸煙組3 290例，三組肺炎的發(fā)生率依次是3.2%、4.5%、7.0%，吸煙組CABG術(shù)后肺炎的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他兩組，吸煙是肺炎發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。孫海寧等 [14]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)吸煙組與不吸煙組比較術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高（3.2% vs 1.6%），呼吸機(jī)輔助時(shí)間增加（8 h vs 6 h），

種族：種族影響CABG術(shù)后并發(fā)癥，這在種族歧視國(guó)家顯得極其重要，受歧視的種族生活條件、文化素養(yǎng)和醫(yī)療條件均是有限的。Vogel等 [5]在一篇關(guān)于延遲擇期手術(shù)對(duì)術(shù)后感染并發(fā)癥的影響中明確指出黑人和西班牙裔美國(guó)人與白種人相比，更加容易被延遲手術(shù)治療，隨著手術(shù)日期的延長(zhǎng)，術(shù)后肺炎的發(fā)生率也就明顯增加。Michael等 [15]等經(jīng)過(guò)研究分析得出這樣的結(jié)論：非洲裔美國(guó)人比白種人術(shù)后更容易并發(fā)肺部并發(fā)癥。種族問(wèn)題并不是適合所有地區(qū)，這在特定的國(guó)家特定的歷史背景條件下才能作為CABG術(shù)后肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

其他危險(xiǎn)因素：其他相關(guān)因素包括年齡、性別、糖尿病、高血壓、機(jī)械通氣時(shí)間等。Kinlin等 [2]在研究中明確列出了CABG術(shù)后發(fā)生肺炎的13個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素：BMI<18.5 kg/m 2、吸煙史、生活水平低下、癌癥病史、慢性阻塞性肺疾病、加拿大心血管學(xué)會(huì)評(píng)分≥3分、選取乳內(nèi)動(dòng)脈作為移植血管、急診手術(shù)、血清肌酐水平>1.2 mg/dl、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后、輸血、術(shù)前使用萬(wàn)古霉素、機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)1天。另有一組研究結(jié)果表明高齡、男性、BMI>30 kg/m 2、糖尿病、外周血管病、術(shù)前腎功能不全、不穩(wěn)定性心絞痛、急診手術(shù)、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間>80 min是CABG術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素 [7]。年齡大于70歲、咳嗽咳痰、糖尿病史、吸煙史（直至術(shù)前8周）也是導(dǎo)致CABG術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 [12]。高血壓病史、血管外科手術(shù)后、急診手術(shù)、術(shù)后房顫、術(shù)中和術(shù)后使用正性肌力藥物的種類、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）監(jiān)測(cè)期間輸注新鮮冰凍血漿、在ICU停留的時(shí)間均是CABG術(shù)后發(fā)生肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 [16]。甚至因?yàn)樾g(shù)中中轉(zhuǎn)體外循環(huán)和低血清蛋白血癥患者增加術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間，由此推斷出術(shù)中中轉(zhuǎn)體外循環(huán)和低血清蛋白血癥患者是CABG術(shù)后肺炎發(fā)生的一個(gè)間接的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 [11, 17]。另外術(shù)后疼痛也是一個(gè)極其危險(xiǎn)的因素，特別是心臟手術(shù)患者，因?yàn)樘弁聪拗屏嘶颊哌M(jìn)行有力的咳嗽和咳痰，導(dǎo)致分泌物沉積于肺部，進(jìn)而發(fā)展為肺部感染和肺不張 [18]。急診手術(shù)因?yàn)樾g(shù)前準(zhǔn)備不充分，是大家公認(rèn)的危險(xiǎn)因素。另有一些特殊的危險(xiǎn)因素值得我們繼續(xù)探索研究，如主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、ICU停留時(shí)間、新鮮冰凍血漿的輸注量、術(shù)中術(shù)后正性肌力藥物的應(yīng)用等。

4 CABG術(shù)后肺炎的防治

術(shù)前戒煙和呼吸肌訓(xùn)練：吸煙是影響CABG術(shù)后肺部并發(fā)癥，尤其是肺炎發(fā)生的一個(gè)重要因素，雖然吸煙并不是進(jìn)行手術(shù)麻醉的禁忌證，但仍應(yīng)該鼓勵(lì)患者術(shù)前至少戒煙6周 [8]。有研究結(jié)果表明吸煙組特別是未戒煙患者術(shù)后早期肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)，術(shù)前戒煙1個(gè)月以上的患者，肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，戒煙有助于縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，減少CABG術(shù)后早期肺部并發(fā)癥的發(fā)生 [19]。術(shù)前進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練，可預(yù)防CABG術(shù)后患者肺泡萎陷，改善患者的肺功能，提高手術(shù)耐受性，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率 [20，21]。

術(shù)后呼吸理療：呼吸理療被廣泛的用于預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生，常用的呼吸理療方式是刺激性肺活量測(cè)定法 (IS )和呼氣相氣道正壓法 (EPAP ) [1]，這兩種呼吸理療方式有利于肺的膨脹和促進(jìn)萎縮的肺小泡再度膨脹，預(yù)防和減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。Haeffener等 [22]將IS+EPAP用于CABG術(shù)后患者的一項(xiàng)臨床對(duì)比觀察中，并在1周和1個(gè)月后進(jìn)行最大吸氣壓和肺功能檢查，6 min步行試驗(yàn)和胸部X線檢查，發(fā)現(xiàn)IS+EPAP的呼吸理療方式能明顯改善肺功能和提高6 min步行距離，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。Ferreira等 [1]則進(jìn)行了更加長(zhǎng)期的追蹤調(diào)查，同樣是將IS+EPAP用于CABG術(shù)后患者，8個(gè)月后進(jìn)行呼吸肌強(qiáng)度、功能性能力評(píng)估、肺功能檢查、生活質(zhì)量和體力活動(dòng)水平的對(duì)比，結(jié)果顯示IS+EPAP組在呼吸困難程度、6 min 步行距離和生活質(zhì)量方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。CABG術(shù)后患者使用IS+EPAP的呼吸理療方式，其效果對(duì)于短期和長(zhǎng)期來(lái)說(shuō)都是有利的，只是兩位學(xué)者選擇的病例數(shù)過(guò)少，還需要更大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究。氣管拔管后，預(yù)防性使用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nCPAP）的方式，也稱為自主呼吸下的呼氣末正壓，在自主呼吸的情況下，通過(guò)鼻罩增加咽腔內(nèi)的正壓來(lái)對(duì)抗吸氣負(fù)壓，防止氣道塌陷，保持上呼吸道開(kāi)放，能夠明顯改善心臟手術(shù)后動(dòng)脈氧合，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生率 [23，24]。

藥物：術(shù)前使用他汀類降血脂藥物，可以明顯降低CABG術(shù)后感染的發(fā)生率，降低肺炎的發(fā)生率和肺炎的嚴(yán)重程度 [25，26]，可能是由于他汀類藥物的免疫調(diào)節(jié)作用，抑制了炎癥的級(jí)聯(lián)反應(yīng) [6]。他汀類藥物具有免疫調(diào)節(jié)作用，抗炎，抗氧化和抗細(xì)胞凋亡等多重效應(yīng)，雖然其在降低CABG術(shù)后肺炎和敗血癥方面在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并沒(méi)有顯示出明顯差異，但是它能夠明顯改善肺炎和膿毒血癥患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸 [7，27，28]。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用相對(duì)廣譜、殺菌活性強(qiáng)、安全及價(jià)廉的抗生素，可以明顯減少術(shù)后感染的發(fā)生 [29]。采用合適的麻醉性鎮(zhèn)痛藥或患者自控鎮(zhèn)痛方式消除和減輕CABG術(shù)后患者的疼痛，可以改善患者呼吸幅度，保持肺泡膨脹，促進(jìn)患者咳嗽咳痰，有助于防止肺不張和肺部感染 [30-32]。

降低炎癥反應(yīng)：術(shù)前使用他汀類藥物抑制炎癥的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，術(shù)中使用白細(xì)胞過(guò)濾器去除白細(xì)胞等等均能夠明顯降低體外循環(huán)后的炎癥反應(yīng)。有研究結(jié)果表明白細(xì)胞過(guò)濾器通過(guò)機(jī)械阻滯和吸附的原理優(yōu)先去除有活性的白細(xì)胞 [33-35]，降低體外循環(huán)后全身性炎癥反應(yīng)，減少抗炎因子的釋放，從而減輕炎癥因子對(duì)肺部的損傷。雖然白細(xì)胞過(guò)濾器的使用并不能降低CABG術(shù)后肺炎的發(fā)生率和死亡率，不能縮短住院時(shí)間，但是能夠降低氧合指數(shù)（PaO 2/FiO 2）的下降程度，并能在術(shù)后24小時(shí)逐漸改善肺的氧合，較快脫離呼吸機(jī) [33]。

CABG術(shù)后肺炎的發(fā)生增加患者的死亡率，增加住院費(fèi)用，但對(duì)于其發(fā)生的危險(xiǎn)因素和防治還有待進(jìn)一步研究。如何通過(guò)早期綜合預(yù)防肺炎的發(fā)生，提高肺炎的診斷率，分析誘發(fā)因素，個(gè)體化治療是目前研究的重點(diǎn)。