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    兩種手術(shù)治療方式在Ⅲ型剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕處妊娠的臨床療效及安全性

    2017-12-06 01:27:16李長華
    實用臨床醫(yī)藥雜志 2017年21期
    關(guān)鍵詞:肌層瘢痕膀胱

    華 馥, 李長華, 劉 紅

    (1. 江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院, 江蘇 淮安, 223300; 2. 江蘇省洪澤縣人民醫(yī)院, 江蘇 洪澤, 223100)

    兩種手術(shù)治療方式在Ⅲ型剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕處妊娠的臨床療效及安全性

    華 馥1, 李長華1, 劉 紅2

    (1. 江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院, 江蘇 淮安, 223300; 2. 江蘇省洪澤縣人民醫(yī)院, 江蘇 洪澤, 223100)

    剖宮產(chǎn); 瘢痕妊娠; 腹腔鏡; 宮腔鏡; 經(jīng)腹切除

    子宮下段剖宮產(chǎn)疤痕妊娠(CSP)是一種兇險型異位妊娠[1-2]。隨著剖宮產(chǎn)率不斷上升,該疾病已成為新發(fā)的多發(fā)性疾病,據(jù)報道[3]占所有妊娠的0.15%, 占有剖宮產(chǎn)史異位妊娠婦女的6.15%。因此,現(xiàn)將本院近5年確診的53例Ⅲ型CSP患者進(jìn)行了總結(jié),旨在提高對疤痕妊娠的認(rèn)識與診斷水平。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取本院2010年10月—2015年12月就診于本院的53例Ⅲ型剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕妊娠患者的病例資料,患者年齡21~42歲,平均年齡31歲。31例患者有一次剖宮產(chǎn)史, 22例患者為2次剖宮產(chǎn)史,均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。有人流史的患者26例,發(fā)病時間距上次剖宮產(chǎn)時間平均為5~240月,患者均有停經(jīng)史,有陰道流血病史23例,腹痛病史12例。28例在入院前曾誤診為不全流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、宮頸妊娠,診斷前有陰道大量流血史5例,均為外院轉(zhuǎn)入。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及方法: 詢問患者停經(jīng)時間、有無陰道流血癥狀、血HCG升高及盆腔彩色多普勒超聲檢查情況。彩超診斷標(biāo)準(zhǔn): 宮頸管和子宮腔內(nèi)無妊娠囊,前壁下段見不均質(zhì)包塊,下段肌壁菲薄,下段肌壁血管豐富,彩超檢測到病灶周圍血流信號。臨床分型: 參考山東大學(xué)齊魯醫(yī)院目前臨床實踐中CSP的分型及治療方式[4]。Ⅰ型: 瘢痕處子宮漿肌層最薄處>7.5 mm; Ⅱ型: 瘢痕處子宮漿肌層最薄處< 7.0 mm但 >2.5 mm, 胎囊或包塊不突或略凸向膀胱; Ⅲ型: 疤痕處肌層<2.5 mm或不連續(xù),包塊明顯凸向膀胱。血HCG水平: 3 850~168 000 U/L。與正常妊娠沒有差別,與相應(yīng)的妊娠周數(shù)基本是符合的。

    1.2 方法

    1.2.1 術(shù)前評估及選擇標(biāo)準(zhǔn): 入院后行彩色多普勒超聲檢查、血HCG、必要的磁共振檢查。彩色多普勒超聲診斷III型剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕處娠標(biāo)準(zhǔn): 子宮前壁下段膨大,回聲雜亂不均,伴有不規(guī)則液性暗區(qū),與周圍肌層分界不清,血流信號極豐富,疤痕處肌層< 2.5 mm或不連續(xù),包塊明顯凸向膀胱。Teng等[5]認(rèn)為, MRI具有更好的軟組織對比度,組織分辨率高和對血流特別敏感,能多平面成像,對于TVS檢查難以確診的疑似病例,可進(jìn)行MRI檢查。排除患者手術(shù)治療禁忌。

    1.2.2 手術(shù)治療方法: 經(jīng)腹Ⅲ型剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕處娠病灶切除+修補(bǔ)術(shù): 麻醉方式為聯(lián)合麻醉,患者取平臥位,切除腹部疤痕組織,探查盆腔,打開膀胱腹膜反折,完整暴露子宮前壁峽部,表面呈紫藍(lán)色或暗褐色,電刀完整切除妊娠組織,清除宮腔, 1-0可吸收線連續(xù)縫合子宮切口,查無滲血后,關(guān)閉膀胱腹膜反折,生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔。留置導(dǎo)尿管。術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)手術(shù): 全身麻醉后,患者取膀胱截石位,于腹部取四孔,宮腹腔鏡聯(lián)合探查,了解宮腔形態(tài),排除膀胱浸潤,電凝鉤弧形切開,打開膀胱腹膜反折,鈍性分離,下推膀胱,暴露病灶位置,電刀切除妊娠組織物及病灶,宮腔鏡探查宮腔排除妊娠物殘留, 1-0可吸收線連續(xù)縫合子宮切口,宮腹腔鏡聯(lián)合探查子宮腔及表面無滲血后,關(guān)閉膀胱腹膜反折,生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔。留置導(dǎo)尿管。術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。

    1.2.3 術(shù)后治療與隨訪: 術(shù)后第72小時行血HCG檢查,然后每周進(jìn)行血HCG檢查至正常。術(shù)后3個月行B超檢查了解子宮峽部愈合情況,宮腔鏡檢查了解瘢痕切除后局部組織恢復(fù)情況。指導(dǎo)避孕,嚴(yán)格避孕1年及以上。

    1.3 療效評價指標(biāo)

    比較以上2種手術(shù)治療方式在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間、血HCG降至正常值的時間、恢復(fù)正常月經(jīng)的時間等情況。

    2 結(jié) 果

    53例患者均治愈,均保護(hù)生育功能。經(jīng)腹病灶切除+修補(bǔ)術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)均可用于治療瘢痕妊娠。2種手術(shù)方式在術(shù)中出血量、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時間及血HCG降至正常時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間、術(shù)后疼痛、手術(shù)時間、住院時間及并發(fā)癥的發(fā)生率明顯優(yōu)于經(jīng)腹手術(shù)組。見表2。

    3 討 論

    CSP患者的治療應(yīng)根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度、孕囊或包塊的大小、位置、與子宮的關(guān)系內(nèi)凸還是外凸以明確孕囊或包塊與膀胱壁間的厚度。CDFI狀況及血HCG水平綜合考慮后選擇合適的治療方案[6-7]。剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕妊娠一經(jīng)確診應(yīng)盡快住院終止妊娠,需要根據(jù)患者年齡、病情、超聲顯像、血HCG水平以及對生育的要求,提供治療方案。文獻(xiàn)[8]報道, SCP的治療方法多達(dá)10種,包括清宮術(shù),藥物治療(比如MTX, 5-FU和米非司酮)后清宮術(shù)、子宮動脈栓塞后清宮術(shù)、宮腔鏡下病灶清除、經(jīng)腹或經(jīng)陰道病灶切除術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù),還有超聲引導(dǎo)下消融自凝刀治療等。血HCG較低的患者,選擇藥物治療+清宮術(shù),治療費用低,但術(shù)中出血較多,住院時間多,治療時間長。血HCG高的患者,選擇子宮動脈栓塞+清宮術(shù),術(shù)中出血量少、住院時間短、但費用高。經(jīng)腹部瘢痕妊娠病灶切除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)住院時間長、術(shù)中出血多、費用較高。

    對于已經(jīng)明確診斷的I型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠,術(shù)前給予MTX、米非司酮等藥物治療后,在有充足血源、有子宮動脈栓塞條件、有子宮切除準(zhǔn)備的情況下,與患者及其家屬有良好的溝通,夫婦雙方共同簽署知情同意書后,方可實施人流術(shù)。對于Ⅱ型或Ⅲ型剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕妊娠這些肌層薄、血HCG高,血流豐富的高危病例,建議選擇病灶切除。Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者絨毛植入瘢痕部位子宮肌層較深,常穿透肌層甚至侵犯膀胱,造成峽部前壁肌層菲薄甚至斷裂,清宮時極易穿孔,引起難以控制的大出血危及患者生命,切口難以愈合,所以Ⅱ型剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕妊娠患者明確診斷后建議采用手術(shù)治療[9], 行宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)及經(jīng)腹病灶切除+修補(bǔ)術(shù)在治療Ⅲ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠時均能夠完全清除病灶,修復(fù)子宮瘢痕,有效減少再次發(fā)生剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的風(fēng)險。

    本研究顯示, 2組手術(shù)組術(shù)中出血量、術(shù)后血 β-HCG降至正常時間及術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)后疼痛,術(shù)后腸功能恢復(fù)時間,術(shù)后住院時間及并發(fā)癥的發(fā)生率顯著優(yōu)于經(jīng)腹手術(shù)組(P<0.05), 無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

    [1] Bolla D, Raio L, Favre D, et al. Laparoscopic Ultrasound-Guided Repair of Uterine Scar Isthmocele Connected With the Extra-Amniotic Space in Early Pregnancy[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2016, 23(2): 261-264.

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    2017-05-17

    李長華

    R 619

    A

    1672-2353(2017)21-137-02

    10.7619/jcmp.201721052

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