經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)治療直腸癌的療效觀察

姚 遠, 李青科, 馬國明, 王雅琪, 王 宇,胡繼衛(wèi), 劉遠廷, 李景武, 趙 輝, 耿學辰

(河北省唐山市人民醫(yī)院, 1. 胃腸外科; 2. 乳腺外科, 河北 唐山, 063001)

經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)治療直腸癌的療效觀察

姚 遠1, 李青科1, 馬國明1, 王雅琪2, 王 宇2,胡繼衛(wèi)2, 劉遠廷1, 李景武1, 趙 輝1, 耿學辰1

(河北省唐山市人民醫(yī)院, 1. 胃腸外科; 2. 乳腺外科, 河北 唐山, 063001)

經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù); 腹腔鏡; Dixon手術(shù); 結(jié)腸鏡; 直腸癌

外科手術(shù)切除是當前臨床上治療直腸癌的主要方法，包括直腸根治術(shù)和局部切除術(shù)[1], 手術(shù)過程中力求保留患者的排尿、排便功能以及性功能[2]。微創(chuàng)外科的進步也使得經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)(TEM)、結(jié)腸鏡下腫瘤切除術(shù)以及腹腔鏡手術(shù)等應(yīng)用越來越廣泛[3]。TEM手術(shù)具有術(shù)野暴露好、切除精準的優(yōu)勢[4]。本研究比較經(jīng)腹直腸癌切除與TEM手術(shù)在治療直腸癌中的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月—2015年12月本院腫瘤科就診的80例直腸癌患者作為研究對象。根據(jù)采取的不同手術(shù)方式將其分為觀察組40例和對照組40例。觀察組中男22例，女18例; 年齡44～62歲，平均(56.39 ±4.12) 歲; 其中管狀腺癌23例，黏液腺癌17例; 腫瘤平均直徑(2.33 ±0.32) cm, 腫塊下緣距離肛緣(8.59 ±3.13) cm; 根據(jù)術(shù)后病理Dukes分期包括A期20例, B期13例, C期7例。對照組中男21例，女19例; 年齡45～63歲，平均年齡(56.45 ±4.09)歲; 其中管狀腺癌21例，黏液腺癌19例; 腫瘤平均直徑(2.37 ±0.34) cm, 腫塊下緣距離肛緣(8.64±3.15) cm; 根據(jù)術(shù)后病理Dukes分期包括A期19例, B期12例, C期9例。2組患者一般資料等無顯著差異(P>0.05)。

納入標準: 年齡18～65歲; 患者經(jīng)體格檢查以及病理、內(nèi)鏡檢查等檢查并符合直腸腫瘤診斷標準; 腫瘤距肛緣5～22 cm并且處于特殊直腸鏡能夠到達范圍。排除標準: 合并嚴重肝腎功能不全、心臟疾病或難以承受外科手術(shù)治療的患者; 不配合治療、不愿意簽署知情同意書的患者。本研究經(jīng)本院學術(shù)倫理委員會審批同意并且經(jīng)所有研究對象及家屬知情同意。

1.2 治療方法

患者進行全身麻醉后取膀胱截石位，穿刺孔選擇患者臍孔位置，充入CO2并使壓力保持在13 mmHg左右，于患者腹臍恥連線中點以及左右麥氏點置入5、5、12 mm的操作孔，將右側(cè)乙狀結(jié)腸膜切開并沿腸系膜血管對淋巴進行清掃，將腸系膜血管高位夾斷。將左側(cè)乙狀結(jié)腸膜分離至腹膜位置并反折，將腸系膜血管高位夾斷 (手術(shù)操作中注意患者輸尿管的保護) 。利用超聲刀在患者骶骨胛水平位置將其骶前間隙進行分離，后沿腹膜反折至直腸前壁，選擇距直腸腫瘤下緣5 cm左右將直腸系膜環(huán)形分離，利用線性切割器將腫瘤下緣2～3 cm的腸管進行環(huán)形切割，于患者左下腹將操作孔擴大至4 cm并將腸管取出。選擇腫瘤上緣10 cm左右將乙狀結(jié)腸切斷并通過吻合器釘座將其縫合。手術(shù)結(jié)束后利用生理鹽水對患者腹腔進行清洗并將引流管置于患者盆腔低位處。

經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)治療: 根據(jù)患者腫瘤實際位置選擇合適體位(若位于直腸前壁，則使患者保持俯臥位; 若位于直腸后壁，則選擇膀胱截石位; 若位于兩側(cè)，則選擇左側(cè)或右側(cè)臥位)。對患者進行全身麻醉后輕柔伸進雙指使其擴肛，擴肛后置入直腸鏡并觀察內(nèi)腸內(nèi)壁，尋找到直腸腫瘤實際位置后將直腸鏡固定。置入電視鏡和雙目鏡后充入CO2并將壓力控制在12～15 mmHg, 通過后面板將針形電刀等操作器插入患者直腸內(nèi)。

依據(jù)無瘤原則進行手術(shù)切除，將病灶切除后立刻送病理檢查，若檢查證實其為良性腫瘤，則選擇病灶周圍0.5 cm處切除，切除時將深度控制在淺肌層或黏膜下層; 若檢測結(jié)果顯示腫瘤為惡性，則選擇在病灶周圍1.0 cm處切除，切除時應(yīng)全層切除或切除至腸壁外脂肪層。病灶切除后將直腸創(chuàng)面進行縫合。

1.3 評價指標

對比2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、總住院時間、并發(fā)癥以及手術(shù)結(jié)束后遠期結(jié)局差異。術(shù)后并發(fā)癥情況主要包括[5]: 尿道損傷、吻合口瘺、大便失禁、直腸狹窄以及粘連性腸梗阻。患者術(shù)后對其進行為期半年的隨訪，對其進行腹部MRI和CT以及胸片復查以明確是否存在復發(fā)和轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計學分析

本研究中所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，行t檢驗; 計數(shù)資料采用%表示，采用卡方檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、總住院時間等均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05) 。見表1。觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%(3/40), 顯著低于對照組的25%(10/40) (P<0.05)。見表2?；颊咴诎肽觌S訪過程中均未出現(xiàn)死亡情況，觀察組2例復發(fā)，對照組3例復發(fā); 觀察組1例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，對照組無轉(zhuǎn)移。2組術(shù)后復發(fā)和轉(zhuǎn)移情況均無顯著差異(P>0.05)。

表1 2組患者手術(shù)一般情況對比

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

臨床上針對直腸癌主要采取綜合治療方法，包括手術(shù)切除、基因和生物治療以及放化療等[6]。外科手術(shù)方法是當前治療直腸腫物以及直腸癌的主要手段。根據(jù)手術(shù)入路的區(qū)別外科手術(shù)主要分為腹部根治術(shù)以及肛門、經(jīng)骶、括約肌局部切除術(shù)[7]。

TEM自首次應(yīng)用以來也隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展而不斷改進。TEM將腹腔鏡與結(jié)直腸鏡的優(yōu)勢相結(jié)合，利用一種經(jīng)過特殊設(shè)計的直腸鏡把CO2壓力與視覺系統(tǒng)結(jié)合[8]。與傳統(tǒng)局部切除手術(shù)比較，TEM治療術(shù)野范圍大、操作便捷[9]。腹腔鏡Dixon手術(shù)作為治療直腸腫瘤的一種微創(chuàng)手術(shù)，能夠顯著降低傳統(tǒng)手術(shù)的創(chuàng)傷性，但是由于腹腔鏡Dixon術(shù)首先由腹部入路，將乙狀結(jié)腸膜血管結(jié)扎后再根據(jù)病灶對局部腸段進行切除，手術(shù)過程較為繁瑣并且容易引發(fā)輸尿管損傷等并發(fā)癥[10]。本研究對比TEM手術(shù)以及腹腔鏡Dixon手術(shù)治療直腸癌的效果發(fā)現(xiàn)，觀察組的手術(shù)時間、出血量以及總住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等均低于對照組(P<0.05)。有研究顯示，腹腔鏡Dixon手術(shù)與TEM手術(shù)對直腸癌的遠期復發(fā)轉(zhuǎn)移情況的影響不顯著差異，手術(shù)過程中引起的腫瘤細胞盆腔種植是導致直腸癌復發(fā)的重要原因。本研究通過隨訪發(fā)現(xiàn), 2組患者的術(shù)后復發(fā)和轉(zhuǎn)移率無顯著差異，這也可能與隨訪時間較短或樣本量較少等因素有關(guān)。

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2017-06-21

衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目(13010520152239)

R 735.3

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1672-2353(2017)21-126-02

10.7619/jcmp.201721047