右美托咪定復(fù)合地佐辛超前鎮(zhèn)痛在肛腸科吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)中的應(yīng)用

崔玉沛, 劉 蘇, 毛珊珊, 曹 永, 劉 靜

(1. 徐州醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院, 江蘇 徐州, 221000;2. 江蘇省徐州市中醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 徐州, 221009)

右美托咪定復(fù)合地佐辛超前鎮(zhèn)痛在肛腸科吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)中的應(yīng)用

崔玉沛1, 2, 劉 蘇1, 毛珊珊2, 曹 永2, 劉 靜2

(1. 徐州醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院, 江蘇 徐州, 221000;2. 江蘇省徐州市中醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 徐州, 221009)

目的探討右美托咪定復(fù)合地佐辛超前鎮(zhèn)痛用于肛腸科吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)的效果。方法選取60例擇期行PPH術(shù)的患者，隨機(jī)分為右美托咪定+地佐辛組(A組)和生理鹽水+地佐辛組(B組)，所有患者均實(shí)施小劑量鞍麻，比較2組鞍麻阻滯平面固定時(shí)(T0)、擊發(fā)吻合器時(shí)(T1)和手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果T1、T2時(shí), A組的SBP、DBP、HR顯著低于B組(P<0.05), Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著高于B組(P<0.05)。A組術(shù)后4、8、12、24、48 h鎮(zhèn)痛效果VAS評(píng)分均顯著低于B組(P<0.05)。2組術(shù)后肛門(mén)墜脹不適感無(wú)顯著差異(P>0.05), 2組尿潴留、惡心嘔吐、夜間睡眠障礙發(fā)生率有顯著差異(P<0.01)。結(jié)論右美托咪定復(fù)合地佐辛超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于PPH術(shù)的鎮(zhèn)痛效果好。

右美托咪定; 地佐辛; 超前鎮(zhèn)痛; 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)是在痔上方通過(guò)吻合器在齒狀線(xiàn)上3～4 cm荷包縫合，切除一定寬度的直腸黏膜以及黏膜下組織，并吻合遠(yuǎn)近端黏膜[1-2]。PPH對(duì)麻醉要求較傳統(tǒng)肛腸手術(shù)要高，術(shù)中吻合器擊發(fā)時(shí)因牽拉腸道而引起盆腔神經(jīng)反射經(jīng)常出現(xiàn)，導(dǎo)致心率減慢、血壓下降、呼吸停頓，更嚴(yán)重者會(huì)引起呼吸心跳驟停[3-4]。術(shù)后早期中、重度的疼痛又可導(dǎo)致情緒緊張，尿潴留，夜間睡眠障礙等[5]。本研究探討右美托咪定復(fù)合地佐辛超前鎮(zhèn)痛用于肛腸科吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2016年2月—2017年2月?lián)衿谛懈啬cPPH術(shù)的患者60例，隨機(jī)分為A組與B組，每組30例。A組男19例，女11例; 年齡20～59歲，平均(38.22±3.36)歲; 體質(zhì)量48～69 kg, 平均(57.27±8.74) kg; 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA分級(jí))為Ⅰ級(jí)22例, Ⅱ級(jí)8例。B組男20例，女10例; 年齡21～60歲，平均(37.25±3.55)歲; 體質(zhì)量47～70 kg, 平均(58.29±9.26) kg; ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)20例, Ⅱ級(jí)10例。2組患者一般資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn): 椎管內(nèi)麻醉禁忌證、糖尿病病史、高血壓史、麻醉鎮(zhèn)痛藥物使用史、長(zhǎng)期服用精神類(lèi)藥物史、正使用α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥。

1.2 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2), 靜脈通路開(kāi)放后, 2組患者給予地佐辛5 mg靜推, 10 min后所有患者均實(shí)施小劑量鞍麻，患者左側(cè)臥位, L3～4間隙穿刺成功后頭端注入0.75%羅哌卡因0.6 mL(4.5 mg)+10%葡萄糖液共1 mL[6], 去枕平臥，鼻導(dǎo)管吸氧，平面出現(xiàn)后改截石位開(kāi)始手術(shù)。A組患者靜脈微量泵入右美托咪定，劑量為0.5～0.7 μg/(kg·h)[7], 泵至手術(shù)結(jié)束。B組患者靜脈注入等量生理鹽水作為對(duì)照。血氧飽和度低于95%應(yīng)及時(shí)行面罩吸氧。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

① 記錄術(shù)中2組患者鞍麻阻滯平面固定時(shí)(T0)、擊發(fā)吻合器時(shí)(T1)和手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)的SBP、DBP、HR和 Ramsay評(píng)分[8]。Ramsay分值越高，鎮(zhèn)靜越深。6分為深睡，對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)無(wú)任何反應(yīng); 5分為入睡，對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍; 4分為淺睡眠，對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)靈敏，可迅速喚醒; 3分為僅對(duì)命令有反應(yīng); 2分為安靜配合，定向準(zhǔn)確; 1分為焦慮、煩躁不安，其中2～4分為鎮(zhèn)靜效果滿(mǎn)意, 5～6分為過(guò)度鎮(zhèn)靜。② 采用視覺(jué)模擬量表[9](VAS)對(duì)術(shù)后4、8、12、24、48 h各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評(píng)分，將疼痛分為10分，其中0分表示無(wú)痛, 10分表示劇烈疼痛。③ 術(shù)后問(wèn)診記錄尿潴留、肛門(mén)墜脹不適感、惡心嘔吐、夜間睡眠障礙等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

T1、T2時(shí), A組的SBP、DBP、HR顯著低于B組(P<0.05); T1、T2時(shí), A組的Ramsay評(píng)分顯著高于B組(P<0.05)。見(jiàn)表1。A組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛效果均顯著優(yōu)于B組(P<0.05)。見(jiàn)表2。2組術(shù)后肛門(mén)墜脹不適感無(wú)顯著差異(P>0.05), 尿潴留、惡心嘔吐、夜間睡眠障礙發(fā)生率有顯著差異(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表3。

表1 2組患者各時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR和 Ramsay評(píng)分的比較

與B組比較, *P<0.05。

表2 2組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分

與B組比較, *P<0.05。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與B組比較, *P<0.05, **P<0.01。

3 討 論

“超前鎮(zhèn)痛”的概念最早在20世紀(jì)初由Crile提出[10], 隨著對(duì)鎮(zhèn)痛研究的不斷深入，“超前鎮(zhèn)痛”的內(nèi)涵也在不斷更新。目前，“超前鎮(zhèn)痛” 研究的重點(diǎn)為圍繞疼痛產(chǎn)生及傳導(dǎo)的機(jī)制，針對(duì)外周、脊髓以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各鎮(zhèn)痛“靶點(diǎn)”，如受體、神經(jīng)遞質(zhì)和離子通道等進(jìn)行的一種臨床多模式或(和)多藥物聯(lián)合阻斷或干涉，從而達(dá)到“超前鎮(zhèn)痛”效果，來(lái)減輕術(shù)中疼痛和預(yù)防術(shù)后疼痛[11]。

地佐辛為人工合成的混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，對(duì)κ受體完全激動(dòng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，又部分拮抗μ受體，降低了成癮性和呼吸抑制的發(fā)生率，地佐辛對(duì)δ受體幾無(wú)作用，故不產(chǎn)生煩躁焦慮感[12]。張春霞等[13]研究發(fā)現(xiàn)，切皮之前5 min給予地佐辛10 mg, 可以減輕膽囊切除術(shù)后的疼痛，同時(shí)可以降低患者全麻蘇醒期躁動(dòng)、煩躁的發(fā)生率。

右美托咪定為高度選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其效價(jià)是可樂(lè)定3倍，與α2腎上腺素受體的親和力是可樂(lè)定的8倍[14]。目前，右美托咪定激動(dòng)α2腎上腺素受體的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制雖仍未完全闡明，但主要與以下3個(gè)方面有關(guān): 一是在外周抑制Aδ和C類(lèi)神經(jīng)纖維激活傷害性神經(jīng)元，從而抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)P以及其他傷害性肽類(lèi)的釋放; 二是在脊髓層面激活脊髓后角突觸前膜、中間神經(jīng)元突觸后膜的α2腎上腺素受體使鉀離子通道開(kāi)放, K+外流，抑制Ca2+內(nèi)流，使細(xì)胞膜超極化，抑制疼痛信號(hào)向大腦的傳導(dǎo); 三是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)終止疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)。右美托咪定通過(guò)激活腦干藍(lán)斑核的α2C受體和突觸前膜的α2受體，抑制腺苷酸環(huán)化酶的活化，減少細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)的含量，抑制去甲腎上腺素的釋放，降低血漿兒茶酚胺濃度，抑制交感神經(jīng)興奮性，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮及抗交感的作用，同時(shí)使血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定[15-17]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛藥物右美托咪定和地佐辛在PPH術(shù)有輔助鎮(zhèn)痛效果好，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小，可明顯減輕術(shù)后疼痛及不良反應(yīng)，改善患者夜間睡眠狀況，值得臨床推廣。

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ApplicationofdexmedetomidinecombinedwithpreemptiveanalgesiawithdezocineinthetreatmentofpatientswithPPHsurgery

CUIYupei1, 2,LIUSu1,MAOShanshan2,CAOYong2,LIUJing2

(1.SchoolofAnesthesiologyofXuzhouMedicalUniversity,Xuzhou,Jiangsu, 221000; 2.DepartmentofAnesthesiology,XuzhouHospitalofTraditionalChineseMedicine,Xuzhou,Jiangsu, 221000)

ObjectiveTo investigate the effect of dexmedetomidine combined with the preemptive analgesia with dezocine on the treatment of patients with prolapse and prolapse of hemorrhoids (PPH).MethodsA total of 60 patients with PPH were randomly divided into dexmedetomidine + dezocine group (group A) and normal saline+ dezocine group (group B). All patients

low-dose saddle anesthesia, and at the time points of saddle anesthesia fixed plane (T0), firing the stapler (T1) and at the end of operation (T2), systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), heart rate (HR), Ramsay sedation score, the incidence of postoperative analgesic effect and complications were compared between two groups.ResultsAt T1and T2, the SBP, DBP and HR of group A were significantly lower than those of group B (P<0.05), and the score of Ramsay sedation was significantly higher than that of group B (P<0.05). The analgesic effect VAS scores of group A at 4, 8, 12, 24 and 48 h after operation were significantly lower than those in group B (P<0.05). There was no significant difference in anal distention and discomfort between the two groups (P>0.05). There were significant differences in the incidence of urinary retention, nausea and vomiting, and nocturnal sleep disorders between the two groups (P<0.01).ConclusionDexmedetomidine combined with preemptive analgesia with dezocine is effective in treatment of patients with PPH surgery.

dexmedetomidine; dezocine; preemptive analgesia; procedure for prolapse and hemorrhoids

R 657.1

A

1672-2353(2017)21-062-03

10.7619/jcmp.201721018

2017-05-07

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81371242)

劉蘇