協(xié)同護(hù)理干預(yù)對糖尿病足潰瘍合并抑郁患者心境障礙及潰瘍愈合的影響

王海燕，劉文莉，盧 靜，馮金洲

(1.淄博市第一醫(yī)院龍鳳城門診部外科處置室，山東淄博 255200；2.淄博市第七醫(yī)院骨科，山東淄博 255000；3.淄博市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，山東淄博 255200；4.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 400016)

·臨床護(hù)理·

協(xié)同護(hù)理干預(yù)對糖尿病足潰瘍合并抑郁患者心境障礙及潰瘍愈合的影響

王海燕1，劉文莉2，盧 靜3，馮金洲4

(1.淄博市第一醫(yī)院龍鳳城門診部外科處置室，山東淄博 255200；2.淄博市第七醫(yī)院骨科，山東淄博 255000；3.淄博市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，山東淄博 255200；4.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 400016)

糖尿病患者的抑郁癥發(fā)病率明顯高于普通人群,有研究顯示20%～40%的糖尿病患者存在不同程度的抑郁[1]，糖尿病足潰瘍是糖尿病最嚴(yán)重和治療費(fèi)用最多的慢性并發(fā)癥之一。作者前期研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足潰瘍患者抑郁癥發(fā)病率亦明顯升高[2]。抑郁癥能增加糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率，延緩糖尿病足潰瘍的愈合[3]，但目前臨床普遍存在糖尿病足潰瘍患者抑郁癥治療有效性和規(guī)范性不足等嚴(yán)重問題。臨床護(hù)理是糖尿病足潰瘍治療中必不可少的組成部分，但不同護(hù)理模式對糖尿病足潰瘍抑郁及潰瘍愈合的影響的資料甚少。協(xié)同護(hù)理模式是在責(zé)任制護(hù)理的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮患者自我護(hù)理的能力，鼓勵患者及家屬積極參與的新型護(hù)理模式，國外研究發(fā)現(xiàn)其可有效改善慢病患者的抑郁癥狀[4]，但其對糖尿病足潰瘍合并抑郁患者的影響尚不清楚。本文旨在對比觀察糖尿病足潰瘍并抑郁患者采用協(xié)同護(hù)理模式對抑郁、焦慮等心境障礙及潰瘍愈合的影響，并分析其相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年9月至2016年3月淄博市第一醫(yī)院龍鳳城門診及住院糖尿病足潰瘍合并抑郁癥患者18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限，年齡大于18歲。糖尿病符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病足診斷符合1999年國際糖尿病足工作組制定的標(biāo)準(zhǔn)。抑郁診斷參照《中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD-3)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，同時無其他器質(zhì)性或藥物引起的繼發(fā)性抑郁癥或雙相情感障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的心、腦、腎等軀體疾病及超過5 min以上的意識障礙史，腦創(chuàng)傷史或手術(shù)史；(2)藥物引起的繼發(fā)性抑郁癥或雙相情感障礙及嚴(yán)重的自殺傾向或精神障礙史[6]；(3)糖尿病檢出前已有明確抑郁癥等精神疾病病史者。該研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)，在本研究開始前讓每例患者了解本次研究的目的、意義、步驟和隱私保護(hù)措施等，并且簽署知情同意書。資料整理過程中隱去患者的真實姓名，以編號代替。

1.2方法

1.2.1治療及干預(yù)方法 將18例患者分為對照組(10例)與干預(yù)組(8例)。兩組均給予文拉法辛150 mg/d抗抑郁治療。對照組給予糖尿病足潰瘍常規(guī)護(hù)理措施，包括飲食護(hù)理，運(yùn)動護(hù)理，健康宣教等。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實施協(xié)同護(hù)理干預(yù)措施，主要包括：(1)心理支持。多與患者交流，認(rèn)真傾聽患者的訴求，個體化幫助患者解除心理壓力并給予必要的精神支持。(2)科普指導(dǎo)。以健康手冊的形式發(fā)放給患者及其家屬，并且向他們講解糖尿病相關(guān)知識，如糖尿病常用藥物作用及不良反應(yīng)，患者日常的飲食指導(dǎo)和生活方式等，提高患者糖尿病科普知識。(3)強(qiáng)化自我護(hù)理：責(zé)任護(hù)士向患者及其家屬講解糖尿病知識并進(jìn)行心理輔導(dǎo)，鼓勵患者積極參與護(hù)理診療過程，通過患者自我護(hù)理和自我心理調(diào)整將血糖控制在理想水平。由專業(yè)人員為患者建立檔案，根據(jù)患者的病情制訂護(hù)理計劃，每周聘請?zhí)悄虿＜疫M(jìn)行運(yùn)動、飲食以及疾病相關(guān)知識學(xué)習(xí)。責(zé)任護(hù)理定期進(jìn)行電話隨訪或安排門診隨訪，搜集和分析患者的信息[7]。

1.2.2抑郁評價方法 干預(yù)前及干預(yù)的第4、8、16周由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的兩名研究人員采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、焦慮自評量表(SAS)、日常生活能力(ADL)評分(Barthel指數(shù))評價抑郁、焦慮程度和日常生活自理能力。HAMD 量表包括17個項目，用于反映被調(diào)查者的抑郁狀態(tài)及嚴(yán)重程度，得分大于24分為嚴(yán)重抑郁，7～24分為輕或中度抑郁，lt;7分為無抑郁。SAS按照中國常模，SAS標(biāo)準(zhǔn)的分界值為50分，50分以下為正常，50～lt;60分為輕度焦慮，60～lt;70分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。Barthel指數(shù)用于判定患者日常生活活動能力，評分范圍為0～100分，得分越低則生活活動能力越差。

1.2.3實驗室檢測 采用ELISA法檢測治療前及治療8、16周時患者血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)表達(dá)水平?？崭钩槿⊥庵莒o脈血3 mL，室溫下靜置1 h，3 000 r/min離心，提取血清分裝，最后置于-80 ℃冰箱保存待測。步驟按照試劑盒(美國Ramp;D公司)說明書進(jìn)行操作。

1.2.4療效評價 觀察治療16周時患者目標(biāo)潰瘍完全愈合率(目標(biāo)潰瘍完全愈合的例數(shù)占全部入組病例數(shù)的百分比)，潰瘍面積縮小率=[本次隨訪潰瘍面積-基線潰瘍面積]/基線潰瘍面積×100%[8-9]。

2 結(jié) 果

2.1協(xié)同護(hù)理干預(yù)能顯著改善患者的抑郁程度 HAMD量表評分的結(jié)果顯示，兩組在干預(yù)前HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(20.03±4.24vs. 22.89±2.05，Pgt;0.05)。干預(yù)4周后兩組評分較干預(yù)前稍有所降低(20.45±2.34vs. 20.94±3.95)，但與干預(yù)前同組及組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。干預(yù)8周后兩組患者HAMD評分與干預(yù)前比較均明顯降低(17.33±5.07vs. 14.56±3.02，P=0.032)，且干預(yù)組較對照組HAMD評分明顯降低(P=0.045)，至16周時兩組患者HAMD評分進(jìn)一步降低，干預(yù)組評分明顯低于對照組(P=0.041)，見圖1。

2.2協(xié)同護(hù)理能顯著改善患者的焦慮狀態(tài) SAS量表評分結(jié)果與HAMD量表結(jié)果相似。干預(yù)前兩組患者的焦慮評分均較高，患者存在較嚴(yán)重的焦慮水平，且兩組間評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(74.55±4.56vs. 70.94±6.72,P=0.73)，在干預(yù)后的第4、8周SAS評分總體呈下降趨勢，但與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)，治療16周時兩組患者SAS評分均明顯低于治療前水平，且干預(yù)組較對照組明顯降低(60.83±3.67vs. 51.05±5.78，P=0.01)，見圖1。

2.3協(xié)同護(hù)理對患者日常生活活動能力的影響 采用Barthel指數(shù)判定患者日常生活活動能力。結(jié)果顯示，患者Barthel指數(shù)在干預(yù)后各時間點(diǎn)逐漸增高，自8周時兩組Barthel指數(shù)較干預(yù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.034)，16周時干預(yù)組較對照組Barthel指數(shù)明顯升高(78.09±10.21vs.86.84±9.58，P=0.048)，見圖1。

a：Plt;0.05，與對照組比較;b：Plt;0.05，與同組治療前比較

圖1各期HAMD、SAS、Barthel指數(shù)量表評分及對比

2.4協(xié)同護(hù)理對血清VEGF水平的影響 采用ELISA法檢測兩組患者血清VEGF水平。干預(yù)前兩組患者VEGF水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(18.07 pg/mLvs. 17.66 pg/mL,P=0.187)，8周時兩組患者VEGF水平較治療前均明顯升高(30.92 pg/mLvs. 34.84 pg/mL,P=0.045，P=0.036)，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.901)，16周時兩組VEGF水平高于干預(yù)前水平(58.75 pg/mLvs. 74.82 pg/mL，P=0.022，P=0.009)，且干預(yù)組VEGF水平明顯高于對照組(P=0.029)。

2.5兩組患者潰瘍完全愈合率及目標(biāo)潰瘍面積縮小率比較 16周時對照組潰瘍完全愈合率為51.35%，干預(yù)組潰瘍完全愈合率55.16%，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.481，P=0.747)。但干預(yù)組目標(biāo)潰瘍面積縮小率明顯高于對照組(82.84%vs. 67.32%，χ2=26.06，P=0.038)。

3 討 論

目前多數(shù)抑郁癥指南認(rèn)為抑郁癥的治療應(yīng)采用藥物治療和心理治療相結(jié)合的方式[4]。協(xié)同護(hù)理模式是針對慢病合并抑郁、焦慮等共病患者提出的一種聯(lián)合一般軀體慢病護(hù)理及精神心理干預(yù)的有機(jī)護(hù)理模式。使用協(xié)同護(hù)理模式較單純藥物治療更能有效改善抑郁、焦慮癥狀[10-11]。英國衛(wèi)生質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署(national institute for health and care excellence,NICE)推薦對中到重度抑郁合并慢性功能缺損的患者使用協(xié)同護(hù)理模式[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在采用協(xié)同護(hù)理干預(yù)的第8周開始，患者的抑郁癥狀較普通護(hù)理干預(yù)明顯緩解，第16周時焦慮癥狀也較普通護(hù)理組明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)果說明協(xié)同護(hù)理模式在改善糖尿病足潰瘍合并抑郁患者的心境障礙方面具有明顯優(yōu)勢。其作用機(jī)制可能因為協(xié)同護(hù)理模式更有利于醫(yī)患互動，更能及時反饋患者心理情緒方面的信息，從而有助于及時制訂和調(diào)整治療方案；患者和家屬進(jìn)一步掌握了罹患疾病的相關(guān)健康知識，患者更積極地參與診療過程，導(dǎo)致治療依從性和自我管理能力較前提高，此外家庭和社會支持進(jìn)一步強(qiáng)化等，均有利于情緒負(fù)擔(dān)的緩解。

VEGF 是內(nèi)皮細(xì)胞特異性的促有絲分裂原，是刺激血管新生最強(qiáng)因子之一[13]，其通過促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞遷移增生及血管新生等作用在糖尿病足潰瘍康復(fù)中具有十分重要的作用[14]。研究顯示抗抑郁治療能促進(jìn)VEGF的表達(dá)[15]。本研究首次發(fā)現(xiàn)在協(xié)同護(hù)理干預(yù)的第16周患者血清VEGF較對照組明顯升高，同時患者的足潰瘍面積明顯縮小，生活自理能力提高。其機(jī)制可能與協(xié)同護(hù)理對抑郁癥的改善促進(jìn)VEGF表達(dá)的增高，進(jìn)而導(dǎo)致局部血管新生等因素有關(guān)，具體機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究。 此外，抑郁、焦慮癥狀的改善能夠改善患者自我管理能力，提高患者依從性和治療主動性，患者更愿意接受治療和主動從事康復(fù)鍛煉等醫(yī)學(xué)活動，從而會帶動軀體癥狀的改善和康復(fù)。

綜上所述，本研究闡明在抗抑郁治療的基礎(chǔ)上采用協(xié)同護(hù)理模式更能有效改善糖尿病足潰瘍患者的抑郁癥狀和焦慮狀態(tài)，提高患者的生活自理能力。同時明顯縮小糖尿病足潰瘍患者的足潰瘍面積，利于原發(fā)病的康復(fù)。同時不增加額外護(hù)理成本及醫(yī)療資源，對進(jìn)一步規(guī)范和指導(dǎo)糖尿病足潰瘍合并抑郁的治療提供有力研究證據(jù)。但本研究尚有一些不足，如樣本量偏小、混雜因素較多等，需在今后研究中進(jìn)一步改進(jìn)。

[1]Maydick DR,Acee AM.Comorbid depression and diabetic foot ulcers[J].Home Healthcare Now,2016,34(2):62-67.

[2]王海燕，劉文麗，盧靜.糖尿病足潰瘍患者并發(fā)抑郁癥臨床分析[J].中華內(nèi)分泌外科雜志，2015，9(6):501-503.

[3]Pearson S，Nash T，Ireland V.Depression symptoms in People with diabetes attending outpatient podiatry clinics for the treatment of foot ulcers[J].J Foot Ankle Res,2014,7(1):47.

[4]Van Den Broeck K,Remmen R,Vanmeerbeek M,et al.Collaborative care regarding major depressed patients:a review of guidelines and current practices[J].J Affect Disord,2016,200(2):189-203.

[5]中華醫(yī)學(xué)會精神科分會．中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M]．3版．濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：87．

[6]唐洪燕，郭宗君，李玉煥，等．抑郁癥患者多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體基因可變串聯(lián)重復(fù)序列多態(tài)性研究[J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(24)：2885-2888．

[7]唐艷，韋春華，鄒東華，等．協(xié)同護(hù)理應(yīng)用于2型糖尿病患者的效果[J]．中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，12(34)：158-161．

[8] Nagelschmidt M，Becker D,B?nninghoff N,et al．Effect of fibronectin therapy and fibronectin deficiency on wound healing:a study in rats[J]． J Trauma，1987,27(11):1267-1271.

[9]國家食品藥品監(jiān)督管理總局藥品審評中心．燒傷創(chuàng)面和慢性皮膚潰瘍治療藥物臨床研究指導(dǎo)原則[EB/OL]．(2009-11-30)[2016-12-04].http://www.cde.org.cn/guide.do?method=showGuideamp;id=274．

[10]Archer J,Bower P,Gilbody S,et al.Collaborative care for depression and anxiety problems[J].Cochrane Database Syst Rev,2012,18(2):CD006525.

[11] Coventry P,Lovell K,Dickens C,et al.Integrated primary care for patients with mental and physical multimorbidity:cluster randomised controlled trial of collaborative care for patients with depression comorbid with diabetes or cardiovascular disease[J].BMJ,2015,350:638.

[12]The national institute for health and care excellence.Depression in adults with a chronic physical health problem:the NICE guideline on treatment and management[EB/OL].[2016-12-04].http://www.rcpsych.ac.uk/publications/niceguidelines/9781904671862.aspx.

[13]Willner P.Chronic mild stress(CMS) revisited:consistency and behavioural-neurobiological concordance in the effects of CMS[J].Neuropsychobiology,2005,52(2):90-110.

[14]Barrientos S,Brem H,Stojadinovic OA.Clinical application of growth factors and cytokines in wound healing[J].Wound Repair Regen,2014,22(5):569-578.

[15]Warner-Schmidt JL,Duman RS.VEGF is an essential mediator of the neurogenic and behavioral actions of antidepressants[J].Proc Natl Acad Sci U S A,2007,104(11):4647-4652.

王海燕(1973-)，主管護(hù)師，本科，主要從事糖尿病足潰瘍合并抑郁癥患者的護(hù)理研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.32.045

R587.2

C

1671-8348(2017)32-4602-03

2017-04-28

2017-08-12)