分娩鎮(zhèn)痛應用于妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦的可行性研究

韓 斌，徐銘軍，白云波

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，北京 100026)

·經(jīng)驗交流·

分娩鎮(zhèn)痛應用于妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦的可行性研究

韓 斌，徐銘軍△，白云波

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，北京 100026)

目的分析分娩鎮(zhèn)痛應用于妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦對產(chǎn)程和新生兒的影響。方法選取2015年3-11月在該院分娩孕婦的病歷資料共237例，診斷妊娠期高血壓疾病。將入選病例分為連續(xù)硬膜外麻醉組126例(EA組)和腰-硬聯(lián)合麻醉組111例(CSEA組)。記錄產(chǎn)婦的年齡、體質(zhì)量、孕周；記錄鎮(zhèn)痛前(T1)、鎮(zhèn)痛后5(T2)、10(T3)、30(T4)、60(T5)、120 min(T6)，宮口開全(T7)、胎頭娩出時(T8)的動脈平均壓、視覺模擬評分(VAS評分)；記錄第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間；統(tǒng)計分娩方式(自然分娩、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn))、子癇發(fā)生、產(chǎn)后出血的例數(shù)；記錄縮宮素、產(chǎn)時降壓藥物的應用情況；記錄新生兒體質(zhì)量、Apgar評分。結果在T3、T4時間點CSEA組MAP與EA組與比較，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；在T2、T3時間點CSEA組VAS評分與EA組與比較，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；在縮宮素應用方面，CSEA組與EA組與比較，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。結論連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可安全有效的應用于合并妊娠高血壓疾病產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛。

連續(xù)硬膜外麻醉；腰-硬聯(lián)合麻醉；分娩鎮(zhèn)痛；妊娠期高血壓疾病

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，是嚴重的妊娠并發(fā)癥之一，患者在妊娠期出現(xiàn)高血壓、蛋白尿等臨床癥狀，分娩結束后消失。臨床上的主要治療原則為解痙，降壓，利尿，輔助對癥支持，適時結束妊娠。針對妊娠期高血壓的產(chǎn)婦，很多產(chǎn)科醫(yī)生選擇剖宮產(chǎn)結束妊娠，以降低產(chǎn)婦分娩時血壓劇烈升高的風險。近年來越來越多的研究證實，分娩鎮(zhèn)痛不僅可以有效地降低產(chǎn)婦應激反應[1]，還可以增加子宮及胎盤的血供，減少胎兒宮內(nèi)缺氧的風險[2-3]。本研究選取本院237例妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦實施分娩鎮(zhèn)痛的病歷資料進行分析，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3-11月在本院分娩孕婦的病歷資料共237例，年齡20～35歲，初產(chǎn)婦，單胎，妊娠36～42周，診斷妊娠期高血壓疾病。操作前應用隨機數(shù)字表方法，將入選病例分為連續(xù)硬膜外麻醉組126例(EA組)和腰-硬聯(lián)合麻醉組111例(CSEA組)。CSEA組與EA組在年齡、體質(zhì)量、孕周方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)北京婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，參與研究者均已簽署知情同意書。關于妊娠期高血壓疾病的診斷與治療，參照2015年妊娠期高血壓疾病診治指南[4]。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

1.2方法 產(chǎn)婦在出現(xiàn)子宮規(guī)律收縮后，自愿要求分娩鎮(zhèn)痛，分娩鎮(zhèn)痛前所有產(chǎn)婦均行胎心監(jiān)護檢查，由麻醉醫(yī)生與產(chǎn)婦簽署知情同意書，操作前開放上肢靜脈，產(chǎn)婦取左側臥位。EA組：選擇腰椎2～3間隙行硬膜外穿刺，硬膜外腔頭側置管3 cm，首次注入2 mg/mL羅哌卡因試驗量5 mL，觀察5 min后，再注入2 mg/mL羅哌卡因10 mL。CSEA組：選擇腰椎2～3間隙行硬膜外穿刺，25G腰麻針進行蛛網(wǎng)膜下腔給藥，注入1 mg/mL羅哌卡因3 mL，硬膜外腔頭側置管3 cm。兩組鎮(zhèn)痛泵中藥液均為羅哌卡因1 mg/mL和舒芬太尼0.5 g/mL混合液，鎮(zhèn)痛泵設置為背景劑量5 mL/h，PCA劑量每次5 mL，鎖定時間15 min，總量100 mL，兩組均于注藥后30 min連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵。在鎮(zhèn)痛作用減弱時，產(chǎn)婦可以按壓PCA裝置控制硬膜外腔給藥，待子宮口開全時停用鎮(zhèn)痛泵。

產(chǎn)程管理：常規(guī)連接多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦的血壓、心率、脈搏血氧飽和度，低流量(2 L/min)鼻導管吸氧，第一產(chǎn)程潛伏期每4小時進行胎心監(jiān)護，并進行陰道檢查，評估產(chǎn)婦產(chǎn)程進展狀況；進入活躍期后，每2小時進行胎心監(jiān)護，并進行陰道檢查，評估產(chǎn)婦產(chǎn)程進展狀況。第二產(chǎn)程連續(xù)進行胎心監(jiān)護，指導產(chǎn)婦摒氣用力，必要時進行會陰切開術或陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)術。產(chǎn)程處理參照2015年妊娠期高血壓疾病診治指南[4]，CESA組與EA組相同。

1.3觀察項目 記錄產(chǎn)婦的年齡、體質(zhì)量、孕周；記錄鎮(zhèn)痛前(T1)、鎮(zhèn)痛后5(T2)、10(T3)、30(T4)、60(T5)、120 min(T6)，宮口開全(T7)、胎頭娩出時(T8)的動脈平均壓(MAP)、視覺模擬評分(VAS評分)；記錄第一產(chǎn)程時間(子宮規(guī)律收縮至子宮口開全的時間)、第二產(chǎn)程時間(子宮口開全至胎兒娩出的時間)；統(tǒng)計分娩方式(自然分娩、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn))、子癇發(fā)生、產(chǎn)后出血的例數(shù)；記錄縮宮素、產(chǎn)時降壓藥物的應用情況；記錄新生兒體質(zhì)量、Apgar評分。產(chǎn)后出血定義為胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道流血量超過500 mL。VAS疼痛評分標準：將疼痛程度用0到10表示，0代表無痛，10代表最痛。

2 結 果

2.1兩組產(chǎn)婦各時間點MAP、VAS評分的比較 在T3、T4時間點CSEA組MAP與EA組比較，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；其余時間點CSEA組MAP與EA組比較，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)；在T2、T3時間點CSEA組VAS評分與EA組比較，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；其余時間點CSEA組VAS評分與EA組比較，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦各時間點MAP、VAS評分的比較

a：Plt;0.05，與EA組比較

2.2兩組產(chǎn)程時間、縮宮素使用、降壓治療、分娩方式的比較 CSEA組第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間與EA組比較，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)；CSEA組應用縮宮素例數(shù)與EA組比較，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；CSEA組應用降壓藥物例數(shù)與EA組比較，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)；關于分娩方式的統(tǒng)計，CSEA組與EA組比較，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)；CSEA組產(chǎn)后出血例數(shù)與EA組比較，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)；兩組產(chǎn)婦均未發(fā)生產(chǎn)時子癇，見表3。

表3 兩組產(chǎn)程時間、縮宮素使用、降壓治療、分娩方式的比較

a：Plt;0.05，與EA組比較

2.3兩組新生兒Apgar評分的比較 CSEA組新生兒體質(zhì)量與EA組比較，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)；CSEA組新生兒出生后1、5、10 min Apgar評分與EA組比較，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，見表4。

表4 兩組新生兒Apgar評分的比較

3 討 論

妊娠期高血壓疾病的主要病理特征是全身小血管痙攣，各器官灌注減少，經(jīng)系統(tǒng)治療后適時的終止妊娠是防止妊娠期高血壓疾病繼續(xù)發(fā)展的有效手段。產(chǎn)婦分娩時的緊張焦慮情緒和宮縮痛的刺激，體內(nèi)兒茶酚胺釋放增加，導致產(chǎn)程中血壓進一步升高，可能誘發(fā)更嚴重的心腦血管意外甚至發(fā)生子癇，因此妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩存在較大風險[5]。目前許多產(chǎn)科醫(yī)生建議采用剖宮產(chǎn)的方法結束妊娠，雖然剖宮產(chǎn)分娩對于母嬰的安全性較高，能夠在較短的時間內(nèi)改善母嬰的生存環(huán)境[6]，但剖宮產(chǎn)并不能夠顯著改善新生兒結局，而且剖宮產(chǎn)會誘發(fā)新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒濕肺等并發(fā)癥，遠期過敏性哮喘、感覺統(tǒng)和失調(diào)發(fā)生率也較高[7]。

國內(nèi)外許多學者都證實連續(xù)硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛是安全有效的，并會對母嬰產(chǎn)生有益的影響。這種方法鎮(zhèn)痛平面持續(xù)穩(wěn)定，運動神經(jīng)阻滯少，低血壓的發(fā)生率低。而且連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，可有效地減少兒茶酚胺、促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇的釋放[8]，減少由疼痛引起的心輸出量增加及血壓升高，降低產(chǎn)婦的應激反應和耗氧量，降低胎兒酸中毒的發(fā)生概率。對于妊娠期高血壓疾病的產(chǎn)婦，合理的分娩鎮(zhèn)痛，可阻滯交感神經(jīng)，擴張血管，有助于控制血壓，增加腎臟和子宮的血流灌注，良好的鎮(zhèn)痛可減輕應激反應，保持生理內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及正常肺通氣，降低耗氧量，避免酸中毒，有利于胎兒供氧[9]，并且降低妊娠期高血壓疾病的相關并發(fā)癥，例如胎盤早剝、彌散性血管內(nèi)凝血、甚至腦血管意外。本院產(chǎn)科與麻醉科醫(yī)生一直在探索為無緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠指征的妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦創(chuàng)造陰道分娩的條件，改善其妊娠結局。

關于鎮(zhèn)痛時機，雖然文獻報道，在第一產(chǎn)程潛伏期應用分娩鎮(zhèn)痛，可能導致活躍期延長，增加宮縮素的使用量，甚至導致剖宮產(chǎn)[10]。但在本研究中，產(chǎn)婦均合并妊娠期高血壓，在出現(xiàn)子宮規(guī)律收縮后，實施分娩鎮(zhèn)痛，有助于緩解產(chǎn)婦的疼痛，降低血壓，減少心血管不良事件的發(fā)生，并且增加子宮的血流灌注。

硬膜外麻醉效果確切，對血流動力學的影響小，對產(chǎn)婦子宮收縮的影響亦較??；腰-硬聯(lián)合麻醉起效較快，但可能出現(xiàn)低血壓、尿潴留等并發(fā)癥，對產(chǎn)婦子宮收縮亦有一定的影響。本研究結果顯示，在T3、T4時間點CSEA組MAP與EA組比較，差異有統(tǒng)計學意義，說明連續(xù)硬膜外麻醉應用于妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦，有利于血流動力學的平穩(wěn)，避免低血壓的發(fā)生。CSEA組由于鎮(zhèn)痛平面高，麻醉程度深，交感神經(jīng)阻滯后引發(fā)的循環(huán)系統(tǒng)波動也較顯著。如果在產(chǎn)程中出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)的波動，會降低子宮的血流灌注，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧等并發(fā)癥[11-12]，嚴重的情況下，可能導致胎盤早剝。在分娩鎮(zhèn)痛實施30 min后，EA組和CSEA組VAS評分均明顯減低，產(chǎn)婦評價為無痛或輕度疼痛，兩組VAS評分趨于一致，說明EA和CSEA均能達到滿意的鎮(zhèn)痛效果，并且一直持續(xù)到第一產(chǎn)程結束。對于合并妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦，產(chǎn)程中減輕產(chǎn)痛、適當降低血壓、增加胎盤血供，避免相關并發(fā)癥都是重要的治療目標，硬膜外麻醉能夠有效地降低產(chǎn)痛，并且減少低血壓的發(fā)生，較腰-硬聯(lián)合麻醉具有一定優(yōu)勢。

在縮宮素的使用方面，CSEA組與EA組比較，差異有統(tǒng)計學意義，說明腰-硬聯(lián)合麻醉對產(chǎn)程中的子宮收縮是有影響的，產(chǎn)科醫(yī)生在實施分娩鎮(zhèn)痛后，往往需要靜脈應用縮宮素。李秋紅等[13]的研究認為腰-硬聯(lián)合麻醉對子宮收縮有一過性影響,主要出現(xiàn)在鎮(zhèn)痛后30 min內(nèi)，可引起一過性的子宮收縮持續(xù)時間縮短及間隔時間延長，但連續(xù)硬膜外麻醉對子宮收縮的影響較小，這與本研究結果一致。關于分娩方式的比較，EA組自然分娩65例，CSEA組自然分娩62例；EA組行產(chǎn)鉗助產(chǎn)39例，CSEA組行產(chǎn)鉗助產(chǎn)38例，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)率均較高，但CSEA組與EA組比較，差異無統(tǒng)計學意義，考慮原因如下，按照產(chǎn)科診療要求[1]，妊娠期高血壓產(chǎn)婦在進行陰道分娩時，為了防止血壓急劇升高和子癇，需要積極處理第二產(chǎn)程，減少產(chǎn)婦屏氣用力的時間，因此產(chǎn)科醫(yī)生在無第二產(chǎn)程延長和胎兒窘迫的情況下，進行產(chǎn)鉗助產(chǎn)。新生兒Apgar評分是評價分娩過程安全性的一個重要指標。結果顯示新生兒出生時Apgar評分均大于7分，10 min Apgar評分均大于9分，說明EA和CSEA對新生兒是安全的[14]。產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后 h內(nèi)出血量超過500 mL。本研究共發(fā)生11例產(chǎn)后出血，其中1例出血1 200 mL，其余10例均小于1 000 mL，說明在第一產(chǎn)程末期停止應用分娩鎮(zhèn)痛，在胎兒娩出后，麻醉藥物已經(jīng)基本代謝[15]，可減少對子宮收縮的影響，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生。

綜上所述，連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛運動阻滯輕，血流動力學平穩(wěn)，較少影響產(chǎn)婦的子宮收縮，較腰-硬聯(lián)合麻醉具有一定的優(yōu)勢，可安全有效的應用于合并妊娠高血壓疾病產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.32.033

北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會科技成果和適宜技術推廣項目(TG-2014-12)。

韓斌(1981-)，主治醫(yī)生，碩士，主要從事婦產(chǎn)科麻醉、分娩鎮(zhèn)痛等的研究?！?/p>

，E-mail:snake650222@163.com。

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1671-8348(2017)32-4571-04

2017-05-03

2017-07-16)