不同頻率重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中吞咽功能障礙患者吞咽功能及其表面肌電圖的影響

吳 昊，潘劍罡，符家武，梁國(guó)聰，戚 煒,吳 丹

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,廣東湛江 524001)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

不同頻率重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中吞咽功能障礙患者吞咽功能及其表面肌電圖的影響

吳 昊，潘劍罡△，符家武，梁國(guó)聰，戚 煒,吳 丹

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,廣東湛江 524001)

目的探究不同頻率重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)對(duì)腦卒中吞咽功能障礙患者吞咽功能及其表面肌電圖(sEMG)的影響。方法選取2013年1月至2016年1月該院收治的56例腦卒中吞咽功能障礙患者為研究對(duì)象，將患者采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，各28例。兩組患者均進(jìn)行常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科藥物治療和吞咽訓(xùn)練，觀察組患者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行經(jīng)顱磁刺激，其中14例患者采用低頻經(jīng)顱磁刺激為低頻組，14例患者采用高頻經(jīng)顱磁刺激為高頻組。對(duì)比3組患者治療前和治療后洼田飲水試驗(yàn)情況、吞咽功能評(píng)分和sEMG檢測(cè)情況。結(jié)果治療后低頻組、高頻組和對(duì)照組的吞咽功能評(píng)分分別為(7.65±0.88)、(7.29±0.82)和(6.10±0.85)分，舌骨上下肌群sEMG最大波幅值分別為(741.90±46.06)、(695.38±43.28)、(565.00±41.29)μV，低頻組和高頻組均優(yōu)于對(duì)照組，且低頻組優(yōu)于高頻組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論腦卒中吞咽功能障礙患者經(jīng)低頻rTMS治療能夠更好的提高吞咽功能，且通過(guò)監(jiān)測(cè)舌骨上下肌群表面肌電圖變化能夠較好地評(píng)估患者吞咽功能障礙改善情況。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；腦卒中；吞咽功能障礙；表面肌電圖

吞咽障礙為腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，有研究指出，62.5%的腦卒中患者存在吞咽功能障礙。腦卒中后吞咽功能障礙會(huì)造成多種并發(fā)癥，如脫水、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等，且病情嚴(yán)重的患者不能進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間鼻飼，對(duì)患者的生活造成嚴(yán)重的影響[1]。表面肌電圖(sEMG)是一種能夠?qū)顾枭窠?jīng)根、大腦皮質(zhì)、脊髓周?chē)窠?jīng)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)電刺激的治療方法，不同的rTMS參數(shù)所產(chǎn)生的刺激作用不同，高頻率的rTMS能夠?qū)δX皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的抑制作用產(chǎn)生影響，從而增高腦皮質(zhì)的興奮性，而低頻率的rTMS能夠降低大腦皮質(zhì)的興奮性[2]，近年來(lái)rTMS在我國(guó)各大醫(yī)院已被廣泛應(yīng)用于腦卒中后的神經(jīng)康復(fù)治療。sEMG檢測(cè)能夠反映出吞咽功能障礙患者吞咽過(guò)程中舌骨上下肌群的情況，進(jìn)而反映出吞咽功能情況[3]。本研究對(duì)不同頻率rTMS對(duì)腦卒中吞咽功能障礙患者吞咽功能及其表面肌電圖的影響進(jìn)行了探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 取2013年1月至2016年1月本院收治的56例腦卒中吞咽功能障礙患者為研究對(duì)象。觀察組28例患者中男16例，女12例,年齡為 45～80歲，平均(55.90±11.87)歲。15例腦梗死患者，13例腦出血患者。平均病程(41.55±9.03)d。其中14例患者采用低頻經(jīng)顱磁刺激為低頻組，14例患者采用高頻經(jīng)顱磁刺激為高頻組。低頻組14例患者中男9例,女5例。年齡46～80歲，平均(56.34±10.21)歲。8例腦梗死患者，6例腦出血患者。平均病程(41.55±9.03)d。高頻組14例患者中男7例,女7例。年齡為46～78歲，平均(55.25±11.83)歲。7例腦梗死患者，7例腦出血患者。平均病程(41.55±9.03)d。對(duì)照組28例患者中男15例，女13例。年齡45～80歲，平均(59.26±11.66)歲。16例腦梗死患者，12例腦出血患者。平均病程(41.65±9.16)d。組間患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)MRI或頭顱CT診斷為腦出血或腦梗死患者[4]；(2)首次發(fā)病的患者；(3)經(jīng)臨床評(píng)定和吞咽造影(VFSE)檢查診斷為吞咽功能障礙的患者[5]；(4)自愿參加本項(xiàng)研究并已經(jīng)簽署知情書(shū)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并認(rèn)知功能障礙的患者；(2)合并惡性腫瘤的患者；(3)合并嚴(yán)重的肺、心、肝、腎功能障礙患者；(4)嚴(yán)重的精神疾病患者。

1.2方法 所有患者均進(jìn)行常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科藥物治療和吞咽訓(xùn)練，觀察組患者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行不同頻率rTMS治療，并用肌電誘發(fā)電位儀檢測(cè)兩組患者治療前后的吞咽過(guò)程中舌骨上下肌群的sEMG最大波幅值。

1.2.1神經(jīng)內(nèi)科藥物治療 主要包括神經(jīng)保護(hù)藥物、改善循環(huán)、抗血小板藥物和清除自由基藥物治療。

1.2.2吞咽訓(xùn)練 共進(jìn)行6周吞咽功能訓(xùn)練，每日2次，每次30 min。(1)呼吸訓(xùn)練：吸氣時(shí)進(jìn)行吞咽可能會(huì)導(dǎo)致誤咽，呼吸肌肌力下降、胸廓過(guò)度緊張等會(huì)影響咳出誤咽物，患者可以通過(guò)手法介入在呼氣末推壓腹部、吹蠟燭、吸氣提肩呼氣沉肩、縮口呼吸、吹水泡等訓(xùn)練能夠吞咽時(shí)對(duì)呼吸的控制能力。(2)頭頸部控制訓(xùn)練：進(jìn)食前和進(jìn)行訓(xùn)練前盡量放松頸部，預(yù)防發(fā)生誤咽。訓(xùn)練時(shí)依次均勻地進(jìn)行頭頸部后伸、前屈、左右側(cè)頭、左右旋轉(zhuǎn)。訓(xùn)練末以患者的耐受力為限度擴(kuò)大活動(dòng)的范圍。(3)吞咽相關(guān)器官運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：進(jìn)行口唇閉鎖、下頜開(kāi)合、舌部運(yùn)動(dòng)等訓(xùn)練。(4)咳嗽訓(xùn)練：促進(jìn)喉部閉鎖，強(qiáng)化咳嗽，促進(jìn)咳出誤咽食物。(5)流涎訓(xùn)練：對(duì)唾液腺開(kāi)口進(jìn)行冰刺激，加強(qiáng)口腔知覺(jué)和唇部力量的訓(xùn)練，對(duì)吞咽動(dòng)作進(jìn)行訓(xùn)練。(6)其他訓(xùn)練：對(duì)患者進(jìn)行喂水訓(xùn)練和空咽訓(xùn)練。

1.2.3rTMS 儀器：HX-C2型rTMS經(jīng)顱磁治療儀(生產(chǎn)廠家：北京華興康泰科技發(fā)展有限公司)患者全身放松后坐在治療椅上，治療師握住圓形線圈探頭正對(duì)患者頭顱額下回后部、中央前回最下部、初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)面部代表區(qū)前尾側(cè)至頭顱前外側(cè)皮質(zhì)所形成的區(qū)域。(1)低頻經(jīng)顱磁刺激：采用1 Hz頻率，并不斷對(duì)治療參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，運(yùn)動(dòng)域值為80%MT，每次給予600次刺激，每天進(jìn)行1次治療，每次治療20 min，持續(xù)治療2周后休息2 d繼續(xù)進(jìn)行治療。(2)高頻經(jīng)顱磁刺激：采用3 Hz頻率，并不斷對(duì)治療參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，運(yùn)動(dòng)域值為80%MT，每次給予600次刺激，每天進(jìn)行1次治療，每次治療20 min，持續(xù)治療2周后休息2 d繼續(xù)進(jìn)行治療。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)比3組患者治療前和治療后洼田飲水試驗(yàn)情況、吞咽功能評(píng)分和sEMG檢測(cè)情況。(1)洼田飲水試驗(yàn)：患者飲下30 mL溫開(kāi)水，對(duì)嗆咳和所用飲水時(shí)間進(jìn)行觀察。將吞咽功能分為5級(jí)。①無(wú)嗆咳且能夠在5 s內(nèi)順利飲下水為1級(jí)；②有嗆咳且5 s內(nèi)能夠1次完成飲水或者無(wú)嗆咳能夠在5 s以上的時(shí)間內(nèi)將水分2次飲下為2級(jí)；③有嗆咳且5 s以上能夠1次飲下水為3級(jí)；④有嗆咳且5 s以上能夠分2次將水飲下為4級(jí)；⑤ 多次嗆咳但能夠在10 s內(nèi)將水全部飲下。(2)吞咽功能評(píng)分：使用藤島一郎吞咽評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明吞咽障礙越嚴(yán)重，評(píng)分為0～10分。(3)sEMG檢測(cè)情況：儀器采用MEB-9404C肌電誘發(fā)電位儀(生產(chǎn)廠家為日本光電)。患者分3次吞咽溫開(kāi)水，每次2 mL，同步采集并記錄sEMG最大波幅值。

表1 洼田飲水試驗(yàn)情況比較[n(%)]

a：Plt;0.05，與對(duì)照組相比較；b：Plt;0.05，與低頻組相比較

2 結(jié) 果

2.1洼田飲水試驗(yàn)情況比較 治療前3組患者的洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。治療后低頻組和高頻組患者的洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組患者，且低頻組優(yōu)于高頻組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，見(jiàn)表1。

2.2吞咽功能評(píng)分比較 治療前3組患者的吞咽功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，治療后低頻組和高頻組均優(yōu)于對(duì)照組，且低頻組優(yōu)于高頻組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，見(jiàn)表2。

表2 吞咽功能評(píng)分比較

a：Plt;0.05，與對(duì)照組相比較；b：Plt;0.05，與低頻組相比較

2.3sEMG檢測(cè)情況比較 治療前3組患者的舌骨上下肌群sEMG最大波幅值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，治療后低頻組和高頻組均優(yōu)于對(duì)照組，且低頻組優(yōu)于高頻組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，見(jiàn)表3。

表3 sEMG最大波幅值情況

a：Plt;0.05，與對(duì)照組比較；b：Plt;0.05，與低頻組比較

3 討 論

腦卒中患者迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和舌下神經(jīng)的核下性或核性損害造成的真性延髓麻痹，皮質(zhì)腦干束損害和雙側(cè)大腦皮質(zhì)腦干束損害造成的假性延髓麻痹均會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生吞咽障礙[6]。吞咽障礙根據(jù)發(fā)生的不同階段可以分為口腔期吞咽障礙、食管期吞咽障礙和咽期吞咽障礙。吞咽障礙主要為口腔期吞咽障礙和咽期吞咽障礙，而咽期吞咽障礙會(huì)造成誤吸性肺炎和進(jìn)食障礙等[7]。咽期吞咽障礙主要是由于喉上抬幅度過(guò)小或上抬速度過(guò)慢引起的環(huán)咽肌不能完全打開(kāi)而造成的，會(huì)增大腦卒中患者的死亡率[8]。因而對(duì)腦卒中吞咽功能障礙患者進(jìn)行積極治療是具有十分重要意義的，本研究針對(duì)rTMS對(duì)腦卒中吞咽功能障礙患者吞咽功能及其吞咽相關(guān)肌群表面肌電圖的影響進(jìn)行了探究。

有研究指出大腦皮層具有調(diào)節(jié)機(jī)體吞咽功能的作用，與吞咽功能相關(guān)的區(qū)域主要包括感覺(jué)運(yùn)動(dòng)整合區(qū)、額葉島蓋區(qū)、初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、島葉、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)和扣帶前回區(qū)等[9]。腦卒中后神經(jīng)功能的康復(fù)主要取決于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，而rTMS能夠?qū)Υ竽X皮質(zhì)直接產(chǎn)生作用，能夠有效調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮性，且rTMS吞咽皮質(zhì)后能夠在相應(yīng)的靶肌處記錄到運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位。本文研究結(jié)果顯示，治療后低頻組、高頻組和對(duì)照組的吞咽功能評(píng)分分別為(7.65±0.88)、(7.29±0.82)和(6.10±0.85)分，低頻組和高頻組均優(yōu)于對(duì)照組，且低頻組優(yōu)于高頻組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。這是因?yàn)閞TMS對(duì)迷走神經(jīng)根和腦皮質(zhì)產(chǎn)生刺激，促使食管上段環(huán)咽括約肌產(chǎn)生MEP。其次rTMS作用在患側(cè)食管運(yùn)動(dòng)區(qū)域能夠有效改善吞咽功能，且能夠長(zhǎng)時(shí)間對(duì)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)產(chǎn)生刺激，刺激其興奮。且rTMS治療參數(shù)較多，包括刺激位置、刺激強(qiáng)度、刺激時(shí)間、刺激定位、頻率等[10]。本研究發(fā)現(xiàn)rTMS在臨床上應(yīng)用，對(duì)腦卒中吞咽功能障礙患者的吞咽功能的恢復(fù)有明顯的治療作用。sEMG是通過(guò)將電極放置在肌群表面或肌肉表面，對(duì)一組或一塊、多組肌肉集合性肌電活動(dòng)進(jìn)行記錄的檢查方法，對(duì)肌肉活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的電信號(hào)進(jìn)行募集進(jìn)而對(duì)神經(jīng)肌肉功能進(jìn)行定性分析和定量分析，是一種無(wú)創(chuàng)、安全、有效、簡(jiǎn)單的檢查方法[11]。且本研究中采用四通道肌電信號(hào)具有較高的準(zhǔn)確性，能較客觀的反映部分吞咽相關(guān)肌群的功能恢復(fù)。研究結(jié)果顯示，治療后低頻組、高頻組和對(duì)照組患者的舌骨上下肌群sEMG最大波幅值分別為(741.90±46.06)、(695.38±43.28)和(565.00±41.29)μV，低頻組和高頻組均優(yōu)于對(duì)照組，且低頻組優(yōu)于高頻組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。這一結(jié)果說(shuō)明治療后觀察組患者的吞咽功能優(yōu)于對(duì)照組患者,且低頻經(jīng)顱磁刺激比高頻經(jīng)顱磁刺激改善吞咽功能的效果更好。這是由于不同的rTMS參數(shù)所產(chǎn)生的刺激作用不同，高頻率的rTMS能夠?qū)δX皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的抑制作用產(chǎn)生影響，從而增高腦皮質(zhì)的興奮性，低頻經(jīng)顱磁刺激能夠改善患者的神經(jīng)功能，導(dǎo)致健側(cè)突觸結(jié)構(gòu)參數(shù)發(fā)生變化，增大突出界面曲率，增大突出后致密物質(zhì)的厚度，使突出間隙變窄進(jìn)而導(dǎo)致健側(cè)突觸傳遞功能增強(qiáng)，因而低頻經(jīng)顱磁刺激能夠促進(jìn)健側(cè)腦的代償作用，提高舌骨上下肌群sEMG最大波幅值，提高患者運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性[12-13]。但是在本研究中發(fā)現(xiàn)，sEMG對(duì)肌電信號(hào)的采集主要集中在表層肌群，不能準(zhǔn)確分析較小的肌肉，因而無(wú)法采集吞咽過(guò)程中深層肌肉的電信號(hào)，對(duì)準(zhǔn)確性造成影響。

綜上所述，腦卒中吞咽功能障礙患者經(jīng)低頻rTMS治療能夠更好地提高吞咽功能，且通過(guò)監(jiān)測(cè)舌骨上下肌群表面肌電圖變化能夠較好地評(píng)估患者吞咽功能障礙改善情況。因此應(yīng)當(dāng)給予腦卒中吞咽功能障礙患者在常規(guī)吞咽訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采用rTMS治療，改善患者的吞咽功能，并將sEMG作為評(píng)估腦卒中患者吞咽功能障礙的有效方法，為制定康復(fù)治療計(jì)劃提供參考依據(jù),這種治療和評(píng)估腦卒中患者吞咽功能障礙的方法在臨床上值得大力推廣。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.32.030

廣東省湛江市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2016B01166)。

吳昊(1979-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事腦血管疾病的基礎(chǔ)與臨床研究?！?/p>

，E-mail:21803363@qq.com。

R743.3

B

1671-8348(2017)32-4564-03

2017-04-13

2017-07-19)