快速康復(fù)外科策略管理對老年患者術(shù)后認知功能的影響

王以新,梁憶非,薛劍鋒,蘇艾中,劉再英

(1.牡丹江醫(yī)學院紅旗醫(yī)院麻醉科，黑龍江牡丹江 157011；2.黑龍江省牡丹江市第二人民醫(yī)院麻醉科 157000；3.牡丹江醫(yī)學院教務(wù)處，黑龍江牡丹江 157011；4.廣東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 518000)

·經(jīng)驗交流·

快速康復(fù)外科策略管理對老年患者術(shù)后認知功能的影響

王以新1,2,梁憶非3,薛劍鋒4,蘇艾中1,劉再英1

(1.牡丹江醫(yī)學院紅旗醫(yī)院麻醉科，黑龍江牡丹江 157011；2.黑龍江省牡丹江市第二人民醫(yī)院麻醉科 157000；3.牡丹江醫(yī)學院教務(wù)處，黑龍江牡丹江 157011；4.廣東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 518000)

目的研究麻醉管理中應(yīng)用快速康復(fù)外科(ERAS)策略對老年患者術(shù)后認知功能的影響。方法選取牡丹江醫(yī)學院紅旗醫(yī)院普外科老年腹部腫瘤患者86例，術(shù)前簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分大于23分，按照隨機數(shù)字表法分為ERAS組(E組)和對照組(C組)。E組采用ERAS策略對麻醉方法、鎮(zhèn)痛、體溫控制、每搏輸出量變異度(SVV)監(jiān)測下的限制輸液等優(yōu)化。C組采用一般性全身麻醉，無優(yōu)化措施，傳統(tǒng)4-2-1補液法。分別術(shù)前1 d(T0)、術(shù)后6 h(T1)、1 d(T2)、2 d(T3)、3 d(T4)采集靜脈血，用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清白細胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、S-100β蛋白水平。用MMSE和蒙特利爾認知評估量表(MOCA)檢測認知功能。術(shù)中均監(jiān)測鼻咽溫度，記錄患者住院時間。結(jié)果與C組比較，E組IL-6在T1、T3、T4降低(Plt;0.05)；TNF-α在T1～T3降低(Plt;0.05)；S-100β蛋白在T1～T4降低(Plt;0.05)；E組MOCA評分和MMSE評分在T1、T2、T4、T5均升高(Plt;0.05)。E組鼻咽部溫度在麻醉后1 h、術(shù)畢、恢復(fù)室30 min明顯高于C組(Plt;0.05)，POCD發(fā)生率降低(Plt;0.05)，住院時間縮短(Plt;0.05)。結(jié)論在老年手術(shù)患者麻醉管理中應(yīng)用ERAS通過降低血清IL-6、TNF-α和S-100β蛋白水平進而降低術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率。

快速康復(fù)外科；術(shù)后認知；麻醉管理；老年人

術(shù)后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是老年麻醉手術(shù)后常見神經(jīng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為記憶力、注意力及語言理解能力等損害和社交能力下降，影響患者術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量，增加住院時間和費用，給家庭和社會帶來嚴重負擔。臨床上防治POCD是老年人麻醉研究的熱點。ERAS是采取具一系列措施對圍術(shù)期干預(yù)，主要有心理準備、優(yōu)化麻醉方案、限制性輸液等等，減輕手術(shù)應(yīng)激、炎性反應(yīng)，進而減少并發(fā)癥，利于術(shù)后康復(fù)和縮短住院時間[1]。在直腸癌手術(shù)麻醉管理中應(yīng)用快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)可降低應(yīng)激反應(yīng)，有免疫保護作用[2]。但ERAS對老年患者POCD影響少見報道。本研究是評價ERAS對老年腹部腫瘤手術(shù)術(shù)后早期認知功能的影響，為POCD的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇牡丹江醫(yī)學院紅旗醫(yī)院普外科2015年10月至2016年7月86例老年腹部腫瘤手術(shù)患者，年齡65～79歲，男50例，女36例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級。納入標準為：無精神或神經(jīng)疾病史、無嚴重心腦血管病史、無手術(shù)麻醉史、無酒精及藥物依賴史、無嚴重視聽障礙、近期未用抗炎藥、簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)gt;23分。排除標準：嚴重心、肝、腎功能不全、腦卒中、貧血、酗酒、服用抗抑郁藥或安定藥、術(shù)中失血過多、不愿意參加試驗者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，與患者簽訂知情同意書。86例患者按照隨機數(shù)字表法分ERAS組(E組)和對照組(C組)。兩組患者年齡、性別等一般指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1ERAS策略流程 (1)患者入室躺鋪電熱毯加溫手術(shù)床；(2)常規(guī)監(jiān)護，動靜脈穿刺后給予氟比洛芬酯50 mg靜脈注射；(3)硬膜外穿刺；(4)靜脈誘導(dǎo)全身麻醉；(5)開刀和縫皮前局部浸潤麻醉；(6)術(shù)中沖洗和輸液均是加溫液；(7)SVV監(jiān)測下補液；(8)硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合適當?shù)撵o脈鎮(zhèn)痛，具體如下。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2.1.1麻醉方法 患者入手術(shù)室監(jiān)測血壓、心電、血氧飽和度，0.5%利多卡因局部麻醉，穿刺橈動脈置管連接FloTrac傳感器。 E組在胸椎(T10～12)間隙硬膜外穿刺，成功后給2%利多卡因3 mL，觀察5 min無異常，給予0.5%羅哌卡因+1%利多卡因8 mL(身高小于160 cm給6 mL)。兩組全身麻醉誘導(dǎo)相同，咪達唑侖0.03 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，插管控制呼吸(潮氣量8 mL/kg、頻率12次/分)，鼻咽部置入溫度探頭。E組麻醉維持，靜脈泵入丙泊酚4～6 mg·kg-1·min-1，瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1，術(shù)中每小時硬膜外給0.5%羅哌卡因+1%利多卡因合劑4 mL。C組麻醉維持，吸入七氟烷1%～3%，間斷靜注維庫溴銨2 mg和舒芬太尼5～10 μg。兩組BIS均維持在40～60。

表2 兩組患者不同時間點細胞因子IL-6、TNF-α和S-100β蛋白水平的比較

a：Plt;0.05，與術(shù)前比較；b：Plt;0.05，與C組比較

表3 兩組患者手術(shù)前后認知量表評分比較分)

a：Plt;0.05，與術(shù)前比較；b：Plt;0.05，與C組比較

1.2.1.2體溫調(diào)控 E組手術(shù)床上鋪電熱毯加溫，限制手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾時間5 min內(nèi)，輸液和腹腔沖洗液加溫37 ℃，維持鼻咽溫度36～37 ℃。C組無體溫調(diào)控措施。

1.2.1.3多模式鎮(zhèn)痛 E組硬膜外穿刺前靜脈注射氟比洛芬酯50 mg，開刀和縫皮前0.5%羅哌卡因浸潤麻醉，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛泵。C組術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵。

1.2.1.4容量治療 E組維持SVV在10%～13%，4～6 mL·kg-1·h-1速度輸注復(fù)方氯化鈉，出血以等量膠體補充。C組4-2-1法補液，出血以等量膠體補充。

1.2.2標本采集和檢測 分別術(shù)前1 d(T0)、術(shù)后6 h(T1)、1 d(T2)、2 d(T3)、3 d(T4)采靜脈血5 mL，離心(1 000 r/min，20 min)取上清液置-80 ℃冰箱待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測，方法按ELISA試劑盒(中國伊萊瑞特生物科技公司)說明書操作。

1.2.3POCD判定 國際POCD研究協(xié)作組推薦用多量表聯(lián)合應(yīng)用在術(shù)后7 d左右判定POCD。本試驗采用MMSE量表聯(lián)合蒙特利爾認知評估(MOCA)量表。MMSE包括：時間、地點定向力，即刻記憶，延遲記憶，注意力及計算力，語言功能，視空間功能等檢測，30題共30分。MOCA量表除MMSE量表檢測功能還增加抽象思維和執(zhí)行功能，問題難度稍有增加，21題共30分。每個量表均在20 min之內(nèi)完成。判定標準，MMSElt;21分同時伴有評分下降至少一個標準差判為POCD，若MMSEgt;21分參看MOCA量表，如果評分下降至少一個標準差即判為POCD。

1.2.4研究指標 T0～T4各時間點白細胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、S-100β蛋白血清水平,T0～T2及T4、術(shù)后7 d(T5)的MOCA評分和MMSE評分，術(shù)中鼻咽部溫度、住院時間、T5兩組POCD發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者不同時間點細胞因子IL-6、TNF-α和S-100β蛋白水平的比較 與T0相比兩組患者T1～T4時IL-6、TNF-α、S-100β蛋白均增高(Plt;0.05)。與C組比較，E組IL-6在T1、T3、T4明顯降低(Plt;0.05)；TNF-α在T1～T3明顯降低(Plt;0.05)；S-100β蛋白在T1～T4明顯降低(Plt;0.05)，見表2。

2.2兩組患者手術(shù)前后認知量表評分比較 與T0相比兩組患者T1、T2、T4、T5時MOCA評分和MMSE評分均明顯下降(Plt;0.05)；與C組相比E組MOCA評分和MMSE評分在T1、T2、T4、T5明顯升高(Plt;0.05)，見表3。

2.3兩組患者手術(shù)前后鼻溫比較 麻醉前兩組患者鼻咽溫度差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)；與T0相比E組T1、T2、T4、T5時患者鼻咽溫度差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，C組T1、T2、T4、T5時鼻咽溫度差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。E組麻醉后1 h、術(shù)畢、恢復(fù)室30 min明顯高于C組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后鼻溫比較℃)

a：Plt;0.05，與C組比較

表5 兩組患者POCD發(fā)生率比較和住院時間比較

a:Plt;0.05,與C組比;b:Plt;0.05,與T1比

2.4組患者POCD發(fā)生率、住院時間比較 與T1相比C組術(shù)后各時間點POCD發(fā)生率隨時間增加而降低，但是T5為30%，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；與T1相比E組術(shù)后各時間點POCD發(fā)生率隨時間增加而降低，T5為11%，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，見表5。與C組比較，E組POCD發(fā)生率明顯降低(Plt;0.05)，住院時間明顯縮短(Plt;0.05)，見表5。

3 討 論

有研究報道非心臟手術(shù)老年患者POCD發(fā)生率13%～47%[3-4]，C組POCD發(fā)生率30%在此范圍內(nèi)。E組POCD發(fā)生率11%，說明ERAS可明顯降低POCD發(fā)生率。術(shù)前用MMSE進行篩查，避免術(shù)前就存在認知障礙的患者參與實試影響結(jié)果。為排除麻醉藥物和手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激干擾，按國際POCD研究協(xié)作組推薦術(shù)后7 d左右兩個量表聯(lián)合應(yīng)用進行POCD判定[5]。本試驗還在術(shù)后6 h、1 d、3 d進行了認知評分，發(fā)現(xiàn)各時間點血清IL-6、TNF-α、S-100β蛋白升高伴隨MOCA評分和MMSE評分降低，提示POCD發(fā)生與應(yīng)激性血清IL-6、TNF-α、S-100β蛋白升高有關(guān)。與C組相比E組各時間點的血清IL-6、TNF-α、S-100β蛋白增高程度均下降(Plt;0.05)，說明ERAS策略可以通過降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)來減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起機體內(nèi)環(huán)境中的炎癥損傷，而降低了POCD發(fā)生率。

POCD發(fā)病機制的目前研究尚未明確，但手術(shù)引起應(yīng)激性炎癥因子釋放導(dǎo)致中樞炎癥過表達可能是POCD的重要機制[6-7]。手術(shù)應(yīng)激激活機體免疫系統(tǒng)釋放TNF-α和IL-6等炎癥因子，進而激活小膠質(zhì)細胞和星形膠質(zhì)細胞分泌炎癥介質(zhì)及神經(jīng)毒素，影響了神經(jīng)元活動甚至變性，影響患者的神經(jīng)功能，進而發(fā)生POCD[5]。本試驗IL-6、TNF-α在術(shù)后3 d內(nèi)各時間點比術(shù)前均有所增高，應(yīng)該是應(yīng)激反應(yīng)所致，但與C組比E組增高程度明顯降低同時伴有認知評分的上升，提示ERAS策略降低了手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后機體炎癥因子釋放，降低了術(shù)后POCD等并發(fā)癥的發(fā)生率。S-100β蛋白存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)小膠質(zhì)細胞和星形細胞中，主要影響大腦學習和記憶，在肝部分切除術(shù)患者的圍術(shù)期，血清中的S-100β蛋白增多伴有認知功能下降[8-9]。本試驗術(shù)后與C組比E組S-100β增高明顯降低，提示ERAS策略可以通過減輕應(yīng)激反應(yīng)減少炎性反應(yīng)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害而降低S-100β蛋白的升高來改善POCD。

POCD不但延長住院時間，增加住院費用，還可能導(dǎo)致癡呆[10-11]。E組比C組術(shù)后7 d的POCD發(fā)生率明顯降低，住院時間比C組也明顯減少，說明ERAS策略不僅降低POCD發(fā)生率，也加速了患者術(shù)后康復(fù)，減少住院時間和費用。采用體溫控制措施的E組炎癥因子TNF-α、IL-6和S-100β蛋白升高程度明顯降低，同時術(shù)后各時間點的MOCA評分和MMSE評分E組比C組明顯升高，術(shù)后7 d POCD發(fā)生率明顯降低，說明控制體溫可以通過減輕應(yīng)激反應(yīng)，加速麻醉藥物代謝，減低POCD并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者康復(fù)速度[12-13]。

ERAS策略還包括微創(chuàng)外科、減少出血、術(shù)后早期下床等等，本試驗只研究麻醉中涉及的快速康復(fù)外科策略，結(jié)果證實，麻醉中應(yīng)用ERAS策略可改善老年人術(shù)后認知功能，降低POCD發(fā)生率，同時可以降低術(shù)后炎癥因子TNF-α、IL-6和S-100β蛋白升高程度。但也只是推測ERAS中某些措施降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減輕炎癥性中樞神經(jīng)損傷，降低了老年患者POCD發(fā)生率，ERAS能改善POCD的具體機制則需要進一步研究，但是ERAS能加速老年患者術(shù)后恢復(fù)，減少住院時間，降低醫(yī)療費用是確切的。

綜上所述，麻醉管理中應(yīng)用ERAS策略可以降低老年患者POCD發(fā)生率，其機制可能與ERAS減少機體免疫炎癥所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)認知損害有關(guān)，值得臨床推廣。

[1]中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會加速康復(fù)外科協(xié)作組．結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識(2015版)[J/CD]．中華普通外科學文獻(電子版)，2015，9(5)：335-337．

[2]楊春艷，楊瑞，宋宇龍，等．麻醉管理中應(yīng)用快速康復(fù)外科策略對患者免疫功能的影響[J]．臨床麻醉學雜志，2016，32(5)：468-471．

[3]Aarsland D,Muniz G,Matthews F,et al.Decline of mini-mental state examination in parkinson′s disease[J].Mov Disord,2011,26(2):334-337.

[4]Price CC,Garvan CW,Monk TG.Type and severity of cognitive decline in older adults after noncardiac surgery[J].Anesthesiology,2008,108(1):8-17.

[5]王以新,蘇艾中,劉再英.術(shù)后認知功能障礙研究進展[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2016,10(12)：1795-1799.

[6]Peng LY,Xu LW,Ouyang W.Role of peripheral inflammatory markers in postoperative cognitive dysfunction(POCD):a meta-analysis[J].PLoS One,2013,8(11):e49624.

[7]Li YH,He R,Chen SF,et al.Effect of dexmedetomidine on early postoperative cognitive dysfunction and peri-operative inflammation in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy[J].Exp Ther Med,2015,10(5):1635-1642.

[8]Hovens L,Van Leeuwen BL,Nyakas C,et al.Prior infection exacerbates postoperative cognitive dysfunction in aged rats[J].Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol,2015,309(2):148-159.

[9]趙國梁,丁明．血清NSE、S100β和Aβ蛋白與老年患者術(shù)后認知功能障礙關(guān)系的臨床研究[J]．臨床麻醉學雜志,2013,29(10)：979-982．

[10]黃松,華福洲,郎海麗，等．加速康復(fù)外科策略對肝切除術(shù)患者術(shù)后早期認知功能的影響[J]．臨床麻醉學雜志,2016,32(7)：633-637．

[11]Monk TG,Price CC.Postoperative cognitive disorders[J].Curr Opin Crit Care,2011,17(4):376-381.

[12]Fritz HG,Holzmayr M,Walter B,et al.The effect of mild hypothermia on plasma fentanyl concentration and biotransformation in juvenile pigs[J].Anesth Analg,2005,100(4):996-1002.

[13]Choi SS,Jun IG,Cho SS,et al.Effect of stroke volume variation-directed fluid management on blood loss during living-donor right hepatectomy:a randomised controlled study[J].Anaesthesia,2015,70(11):1250-1258.

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.32.029

吳階平自然基金項目(32067501337)；黑龍江省牡丹江市科委基金項目(Z2014s082)；牡丹江醫(yī)學院院級科研項目(20150527)。

王以新(1982-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事老年患者麻醉方面的研究。

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1671-8348(2017)32-4561-03

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2017-06-29)