335例急性腦梗死患者出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素探討

畢會芹,陳麗麗△,袁 麗,劉 江,王素潔,張建興,陳國娟,李晶晶,李 培,王海英

(河北省唐山市工人醫(yī)院：1.神經(jīng)內(nèi)科 2.麻醉科 063000)

·論著·臨床研究

335例急性腦梗死患者出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素探討

畢會芹1,陳麗麗1△,袁 麗1,劉 江2,王素潔1,張建興1,陳國娟1,李晶晶1,李 培1,王海英1

(河北省唐山市工人醫(yī)院：1.神經(jīng)內(nèi)科 2.麻醉科 063000)

目的探討急性腦梗死患者出血轉(zhuǎn)化(HT)的危險(xiǎn)因素。方法收集2013年6月至2016年9月于該院住院治療且資料完整的急性腦梗死患者335例，其中HT組47例，非HT組(NHT組)288例。收集并比較兩組患者一般臨床情況、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、影像學(xué)特點(diǎn)及治療措施的差異，應(yīng)用Logistic回歸分析篩選急性腦梗死患者HT的危險(xiǎn)因素。結(jié)果單因素分析顯示，兩組患者在糖尿病史、心房顫動(dòng)病史、神經(jīng)功能評分(NHISS評分)、入院收縮壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、纖維蛋白原、梗死部位、大面積梗死及溶栓治療等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。Logistic回歸分析顯示，心房顫動(dòng)病史(OR=2.703，95%CI1.169～6.250)、高空腹血糖(OR=2.098，95%CI1.532～2.875)、大面積腦梗死(OR=9.999，95%CI4.648～21.510)及溶栓治療(OR=6.557，95%CI1.954～22.003)是HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論心房顫動(dòng)病史、高空腹血糖、大面積腦梗死及溶栓治療是發(fā)生腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，需安排相應(yīng)的護(hù)理措施以利于疾病治療。

腦梗死；出血轉(zhuǎn)化；心房顫動(dòng)；空腹血糖；大面積腦梗死；溶栓治療

腦梗死后出血轉(zhuǎn)化(hemorrhagic transformation,HT)，是腦梗死急性期的一種常見并發(fā)癥，可在疾病轉(zhuǎn)歸過程中自行發(fā)生，也可繼發(fā)于溶栓、抗凝等治療之后。大樣本數(shù)據(jù)研究顯示，HT的發(fā)生率為8.5%～30.0%[1]。HT癥狀差異較大，與出血量有較大關(guān)系。少量出血時(shí)，多無明顯癥狀，也不會加速病情進(jìn)展；但出血較多時(shí)，可出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、偏癱、失語、運(yùn)動(dòng)障礙等，并導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損進(jìn)一步加重，血腫較大者可導(dǎo)致腦疝，甚至死亡[2]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，即使是無癥狀性HT也不利于梗死后神經(jīng)功能的恢復(fù)[3]。HT已成為腦梗死治療中斷、延遲、失敗等的重要影響因素。因此，探討HT的危險(xiǎn)因素，并及時(shí)加以干預(yù)，對于腦梗死的治療及恢復(fù)具有重要指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年6月至2016年9月于本院神經(jīng)科住院治療，且臨床資料完整的急性腦梗死患者。共有335例患者納入研究，包括男190例，女145例。其中，47例發(fā)生了HT，納入HT組，其余288例納入非HT組(NHT組)。本研究所有患者均知情同意，并符合相關(guān)的倫理要求，經(jīng)院倫理委員會論證通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：急性腦梗死的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會于2010年制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中的標(biāo)準(zhǔn)[4]，要求年齡大于或等于18歲，發(fā)病72 h內(nèi)入院，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)?；颊哂谧≡?周內(nèi)再次復(fù)查頭顱CT/MRI，依據(jù)歐洲卒中協(xié)作組織(ECASS)制定的標(biāo)準(zhǔn)判斷有無HT[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦動(dòng)脈畸形等其他腦血管病者；(2)既往存在顱腦外傷、腦出血或腦梗死者；(3)住院2周內(nèi)未復(fù)查CT、MRI者；(4)合并其他原因?qū)е碌纳窠?jīng)功能缺損者；(5)腔隙性腦梗死，無神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，或有腦梗死臨床表現(xiàn)，但無相應(yīng)影像學(xué)征象者；(6)合并凝血功能異?；蜓“骞δ苷系K者；(7)合并嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙者；(8)精神疾病患者；(9)妊娠期婦女；(10)其他不能配合研究或資料不完整者。

1.2研究方法 收集并比較兩組患者一般臨床情況、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、影像學(xué)特點(diǎn)及治療措施的差異，篩選急性腦梗死HT的危險(xiǎn)因素。

1.2.1一般情況 詳細(xì)記錄所有入選患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、吸煙飲酒史、既往病史(糖尿病、高血壓、冠心病、心房顫動(dòng))，以及入院時(shí)血壓和神經(jīng)功能評分(NIHSS評分)。吸煙定為每天吸煙至少1支，累計(jì)或連續(xù)吸煙6個(gè)月以上；飲酒定義為每周至少飲酒1次，且大于或等于1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒量(45 mL白酒或360 mL啤酒或120 mL葡萄酒)。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 于患者入院后第2天清晨采集空腹靜脈血，檢測血紅蛋白(HGB)、血小板(PLT)、空腹血糖(FBG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、肌酐(Scr)、同型半胱氨酸(HCY)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(Fib)和糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.2.3影像學(xué)資料 采用Philips 64排CT或GE 3.0T MRI對患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，了解腦梗死部位，是否為大面積腦梗死，有無腦白質(zhì)疏松等。大面積腦梗死定義為梗死灶直徑大于或等于3 cm，且累及2個(gè)及以上的腦解剖部位。

1.2.4治療措施 包括溶栓、抗凝、抗血小板及降纖治療。溶栓指應(yīng)用阿替普酶或尿激酶進(jìn)行血管再通治療；抗凝指應(yīng)用肝素或類肝素藥物、凝血酶抑制劑或口服抗凝劑等治療；抗血小板治療指應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷治療；降纖治療指應(yīng)用降纖酶、巴曲酶、安克洛酶等治療。

1.3護(hù)理措施

1.3.1加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 患者入院后，密切觀察意識狀態(tài)、瞳孔、肌力的變化及有無惡心、嘔吐等情況；注意是否有意識或活動(dòng)一過性好轉(zhuǎn)后，又再次出現(xiàn)加重；觀察有無皮膚、黏膜等部位的出血；溶栓患者每隔15～30 min評估1次NIHSS評分及格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分。病情變化時(shí)，及時(shí)行頭顱CT或MRI檢查。

1.3.2血糖管理 可以進(jìn)食患者，給予清淡易消化飲食；不能進(jìn)食者，給予全胃腸外營養(yǎng)或鼻飼飲食。注意檢測血糖變化，將目標(biāo)血糖控制在7.7～10.2 mmol/L，避免血糖過高或過低[6]。盡管腦梗死后低血糖發(fā)生率較低，但其后果嚴(yán)重，可加重腦損傷，因此注意補(bǔ)充足夠熱量。

1.3.3血壓變化 密切監(jiān)測血壓變化。當(dāng)血壓不太高時(shí)(≤180/100 mm Hg)，可不給予降壓藥物治療；當(dāng)血壓持續(xù)性明顯升高時(shí)(≥220/110 mm Hg)，及時(shí)給予降壓治療；而當(dāng)血壓出現(xiàn)一過性升高時(shí)，可暫緩處理，注意觀察血壓變化，注意較小血壓波動(dòng)幅度。避免低血壓的發(fā)生。

1.3.4特殊患者護(hù)理 對于既往存在心房顫動(dòng)病史或大面積腦梗死患者，更應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)管理，同時(shí)充分權(quán)衡利弊，慎重選擇溶栓治療，盡早給予抗凝或抗血小板治療。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般臨床情況的比較 335例患者中，發(fā)生HT者47例，HT的發(fā)生率為14.03%。對HT組和NHT組患者的一般臨床資料進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者在入院時(shí)NHISS評分、入院收縮壓、糖尿病史、心房顫動(dòng)病史等方面的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，見表1。

2.2兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較 兩組患者在FBG、HbA1c、LDL-C、Fib等指標(biāo)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，其余生化指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，見表2。

2.3兩組患者影像學(xué)指標(biāo)及治療措施的比較 兩組患者在梗死部位、大面積腦梗死及溶栓治療等方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，而在腦白質(zhì)疏松及其他治療措施方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，見表3。

表1 兩組患者一般臨床情況的比較

續(xù)表1 兩組患者一般臨床情況的比較

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較

續(xù)表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較

表3 兩組影像學(xué)資料及治療措施的比較(n)

*：Fisher確切概率法

2.4出血轉(zhuǎn)化的Logistic回歸分析 以是否發(fā)生HT為因變量，以入院時(shí)NHISS評分、入院收縮壓、糖尿病史、心房顫動(dòng)病史、FBG、HbA1c、LDL-C、Fib、梗死部位、大面積腦梗死及溶栓治療為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示心房顫動(dòng)病史、高FBG、大面積腦梗死及溶栓治療是HT的危險(xiǎn)因素，見表4。

表4 腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的Logistic回歸分析

3 討 論

HT指腦梗死后梗死灶內(nèi)或梗死血管分布區(qū)域出現(xiàn)的異常出血性病變。目前，國內(nèi)尚無關(guān)于HT的統(tǒng)一定義。在本研究中，將初次檢查無出血，復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)出血灶者，定義為HT。結(jié)果顯示，HT發(fā)生率為14.03%，尚在大樣本研究的范圍內(nèi)[1]。由于納入人群、診斷標(biāo)準(zhǔn)、影像學(xué)技術(shù)及判定時(shí)間等的不同，不同研究關(guān)于HT發(fā)生率可能差異較大。HT的病因尚未完全明確，目前較為認(rèn)可的理論是：急性腦梗死患者發(fā)生血管閉塞后，內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)缺血缺氧性損傷，血管通透性增加，出現(xiàn)紅細(xì)胞外滲，閉塞血管再通后的缺血-再灌注損傷又可加劇血液從血管內(nèi)滲出[7]。另外，梗死灶周圍新生毛細(xì)血管的形成、側(cè)支循環(huán)建立和開放，以及周圍繼發(fā)炎癥反應(yīng)等，也可導(dǎo)致HT的發(fā)生。造成HT的危險(xiǎn)因素可能是通過影響以上過程而發(fā)揮作用的。

本研究結(jié)果顯示，在HT的所有危險(xiǎn)因素中，大面積腦梗死是最顯著的。大面積腦梗死多見于主干血管閉塞，這些血管對缺氧的耐受性更差，易出現(xiàn)基底膜的損傷，血液再灌注后可發(fā)生血液外滲，且常常出血量較多，容易形成血腫；大面積腦梗死患者周圍腦組織水腫明顯，造成周邊小血管大范圍受壓閉塞，缺血缺氧導(dǎo)致血管通透性增加，造成梗死灶周圍的多發(fā)性點(diǎn)片狀出血。研究證實(shí)，大面積腦梗死患者HT的發(fā)生率更高，且以癥狀性HT為主[8]。國內(nèi)熊莉君等[9]研究也認(rèn)為，大面積腦梗死是HT的最主要危險(xiǎn)因素(OR=6.477)。這提示對待大面積腦梗死患者時(shí)，應(yīng)慎重應(yīng)用溶栓等其他可能導(dǎo)致HT的措施，并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意復(fù)查頭顱CT或MRI，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理HT。

溶栓治療，是使梗阻血管再通、恢復(fù)血流灌注的主要措施之一，對于改善急性腦梗死預(yù)后具有重要意義。美國心臟學(xué)會/卒中學(xué)會(AHA/ASA)明確指出，溶栓治療可顯著增加HT的風(fēng)險(xiǎn)[6]。(1)腦梗死后血管壁結(jié)構(gòu)破壞、壞死，血-腦屏障出現(xiàn)損傷，血管再通后血流增加導(dǎo)致血液外滲；(2)溶栓后的缺血-再灌注損傷導(dǎo)致局部氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，活性氧及金屬蛋白酶(MMP)-9增多，促進(jìn)基底膜損傷及出血?？紤]到溶栓治療能顯著改善急性腦梗死預(yù)后，具有適應(yīng)證患者應(yīng)積極行溶栓治療，術(shù)中及術(shù)后注意加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)HT，調(diào)整治療措施。另外，Meta分析結(jié)果顯示，溶栓后HT的發(fā)生率隨著溶栓時(shí)間的延長而增加[10]。因此，臨床工作中應(yīng)盡量縮短溶栓時(shí)間，以減少HT發(fā)生。本研究顯示，溶栓治療是HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但溶栓例數(shù)較少，結(jié)果可能偏倚較大，有待進(jìn)一步研究。

心房顫動(dòng)造成的附壁血栓，是造成心源性腦栓塞的常見原因。房顫引發(fā)的血栓多較大，常導(dǎo)致大面積腦梗死，且這些血栓較松散、穩(wěn)定性差，當(dāng)發(fā)生破裂或溶解時(shí)，可再次栓塞遠(yuǎn)端小血管，造成二次損傷[11]。因而，心房顫動(dòng)患者的大小血管均可出現(xiàn)缺血性損傷，且程度更為嚴(yán)重，造成HT的概率也較大。Lin等[12]研究證實(shí)，合并心房顫動(dòng)患者HT的發(fā)生率(7.3%)明顯高于無心房顫動(dòng)病史患者(2.8%)。本研究結(jié)果顯示，心房顫動(dòng)病史是HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，且大多患者既往未規(guī)律行抗凝治療，提示臨床工作中，要及時(shí)對這些患者的心房顫動(dòng)加以處理，盡早應(yīng)用抗凝治療，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，復(fù)查CT或MRI，警惕HT的發(fā)生。

糖尿病與HT的關(guān)系也是研究較多的。本研究結(jié)果顯示，高FBG是HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而糖尿病史及HbA1c未納入Logistic回歸分析中。在腦梗死早期，高血糖可加速糖原的無氧酵解，造成梗死部位乳酸水平升高，有助于維持跨膜離子濃度，延緩神經(jīng)細(xì)胞損傷。但酸性代謝產(chǎn)物的大量堆積，可抑制線粒體功能和酶的活性，并誘導(dǎo)氧自由基和MMP-9的產(chǎn)生，造成血管麻痹擴(kuò)張和血-腦屏障破壞，導(dǎo)致HT[13]。來自國際卒中溶栓注冊組織的研究顯示[14]，當(dāng)血糖超過10 mmol/L時(shí)，HT的發(fā)生率明顯增加。美國AHA/ASA指南指出[6]，將血糖控制在7.7～10.2 mmol/L是比較安全的。以上提示我們對腦梗死患者要加強(qiáng)血糖監(jiān)測，避免出現(xiàn)高血糖。

另外，部分研究顯示高血壓是HT的危險(xiǎn)因素之一。本研究顯示，盡管HT患者入院收縮壓較高，但最終并未納入到Logistic回歸分析中。血壓升高增加了血液滲出壓力，但同時(shí)也保證了顱內(nèi)血液供應(yīng)的穩(wěn)定，有助于減小腦細(xì)胞和血管的缺血性損傷。研究證實(shí)，腦梗死早期強(qiáng)化降壓治療并不能獲得明顯收益[15]。Endo等[16]也指出，與溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血相關(guān)的主要是發(fā)病早期收縮壓變異。但本研究未對血壓變異情況進(jìn)行記錄，有待將來進(jìn)一步研究。NIHSS評分是評估病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一，但Logistic回歸分析顯示其并非HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)镹IHSS側(cè)重于軀體運(yùn)動(dòng)功能，并不能完全反映缺血程度和梗死范圍。

綜上所述，心房顫動(dòng)病史、高FBG、大面積腦梗死及溶栓治療是發(fā)生腦梗死后HT的危險(xiǎn)因素。在臨床工作中，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和護(hù)理，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理HT。

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Riskfactorsofhemorrhagictransformationin335patientswithacutecerebralinfarction

BiHuiqin1,ChenLili1△,YuanLi1,LiuJiang2,WangSujie1,ZhangJianxing1,ChenGuojuan1,LiJingjing1,LiPei1,WangHaiying1

(1.DepartmentofNeurology;2.DepartmentofAnesthesiology,TangshanWorker′sHospital,Tangshan,Hebei063000,China)

ObjectiveTo investigate the risk factors of hemorrhagic transformation(HT) in patients with acute cerebral infarction(ACI).MethodsA total of 335 patients with ACI from June 2013 to September 2016 was enrolled in this study,including 47 patients in hemorrhagic transform group(HT group) and 288 patients in non-hemorrhagic transformation group(NHT group).The general clinical situation,laboratory indexes,imaging features and treatment measures of the two groups were collected and compared,and then the risk factors of HT in the patients with ACI were analyzed by Logistic regression analysis.ResultsUnivariate analysis showed that there were significant differences between the two groups in the history of diabetes mellitus,history of atrial fibrillation,NHISS score,systolic blood pressure at admission,fasting blood glucose,glycosylated hemoglobin,low density lipoprotein cholesterol,fibrinogen,infarct location,large area infarction and thrombolytic therapy(Plt;0.05).Logistic regression analysis showed that history of atrial fibrillation(OR=2.703,95%CI1.169-6.250),high fasting blood glucose(OR=2.098,95%CI1.532-2.875),large area infarction(OR=9.999,95%CI4.648-21.510) and thrombolytic therapy(OR=6.557,95%CI1.954-22.003) were independent risk factors for HT.ConclusionThe history of atrial fibrillation,high fasting blood glucose,large area infarction and thrombolytic therapy are the risk factors for HT in patients with ACI.Corresponding nursing measures should be arranged to facilitate the disease treatment.

brain infarction;hemorrhagic transformation;atrial fibrillation;fasting blood glucose;large area infarction;thrombolytic therapy

畢會芹(1979-)，主管護(hù)師，本科，主要從事腦血管病及癲癇等方面護(hù)理工作。△

，E-mail:chenlili20107@sohu.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.32.022

R743.33

A

1671-8348(2017)32-4540-04

2017-04-13

2017-07-11)