構(gòu)建基于病歷質(zhì)控的不良事件信息管理系統(tǒng)

——黃 穎 張雪梅 徐振華 袁 欣

構(gòu)建基于病歷質(zhì)控的不良事件信息管理系統(tǒng)

——黃 穎 張雪梅 徐振華*袁 欣

在現(xiàn)有病歷質(zhì)控系統(tǒng)基礎(chǔ)上嵌入不良事件管理系統(tǒng)，構(gòu)建由事件人工上報(bào)、自動(dòng)篩查、處理反饋、查詢、統(tǒng)計(jì)分析、系統(tǒng)設(shè)置、權(quán)限管理等7大功能組成的醫(yī)療不良事件信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了不良事件的高效管理。

病歷質(zhì)控系統(tǒng)；醫(yī)療不良事件；信息管理系統(tǒng)

不良事件報(bào)告系統(tǒng)是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升和確保患者安全的有力抓手。我國于2008年啟動(dòng)患者安全目標(biāo)(不良事件)自愿報(bào)告系統(tǒng)。中國醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)(2014-2015)提出“鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件，構(gòu)建患者安全文化”[1]。2016年11月實(shí)施的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理制度，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件，促進(jìn)信息共享和持續(xù)改進(jìn)[2]。我國不良事件報(bào)告早期多為紙質(zhì)報(bào)告，報(bào)告形式單一、陳舊，填報(bào)費(fèi)時(shí)且不便操作，數(shù)據(jù)難以匯總統(tǒng)計(jì)與對(duì)比分析，醫(yī)護(hù)安全文化認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致填報(bào)積極性低，報(bào)告質(zhì)量差，一定程度上影響了醫(yī)療不良事件內(nèi)部管理效率。構(gòu)建基于自愿、非處罰、匿名且報(bào)告內(nèi)容簡(jiǎn)單、上報(bào)途徑多樣、能及時(shí)反饋的醫(yī)療不良事件信息管理系統(tǒng)，對(duì)于做好醫(yī)療安全管理工作有著重要意義。解放軍武漢總醫(yī)院在此方面進(jìn)行了積極探索。

1 系統(tǒng)流程

目前，國內(nèi)通行的醫(yī)療不良事件信息管理系統(tǒng)有基于OA系統(tǒng)的報(bào)告系統(tǒng)、基于電子病歷的報(bào)告系統(tǒng)等，均采取信息化報(bào)告模式，界面友好，可操作性強(qiáng)，但僅是基于醫(yī)護(hù)或患者的主動(dòng)上報(bào)，難以發(fā)現(xiàn)漏報(bào)及實(shí)現(xiàn)醫(yī)療不良事件預(yù)警、分析、反饋、改進(jìn)的全方位管理。該院現(xiàn)有病歷質(zhì)控系統(tǒng)每天自動(dòng)核查全院所有病歷，并嵌入到不良事件管理系統(tǒng)，一方面建立了快捷的不良事件人工報(bào)告通道，另一方面根據(jù)不良事件風(fēng)險(xiǎn)詞和高危特殊病歷搜索可疑不良事件，減少了漏報(bào)率。其流程如圖1所示。

2 系統(tǒng)功能模塊

2.1醫(yī)護(hù)人工報(bào)告模塊

要求Ⅰ、Ⅱ級(jí)不良事件在發(fā)生24小時(shí)內(nèi)必須報(bào)告，Ⅲ、Ⅳ級(jí)不良事件在發(fā)生48小時(shí)內(nèi)必須報(bào)告[3]。報(bào)告內(nèi)容包括患者基本信息、事件基本信息、事件處理情況、持續(xù)改進(jìn)措施、效果評(píng)價(jià)等?？梢宰孕羞x擇是否隱藏報(bào)告人信息。

圖1 醫(yī)療不良事件信息管理系統(tǒng)流程圖

2.2自動(dòng)預(yù)警模塊

根據(jù)不良事件風(fēng)險(xiǎn)詞，系統(tǒng)每日凌晨自動(dòng)對(duì)所有在院患者電子病歷進(jìn)行篩查，將病歷中有記載不良事件風(fēng)險(xiǎn)詞的高?；颊咦鳛橐伤撇涣际录A(yù)警。同時(shí)，從醫(yī)囑中發(fā)現(xiàn)特殊病歷，如二次及以上手術(shù)、住院30天以上、31天內(nèi)重返住院、重返監(jiān)護(hù)室、低風(fēng)險(xiǎn)死亡患者等，均是醫(yī)療不良事件高發(fā)人群。質(zhì)控部門查看提示的高?；颊卟v，進(jìn)行疑似不良事件篩查、確認(rèn)，重點(diǎn)觀察特殊病歷，盡早發(fā)現(xiàn)不良事件隱患，報(bào)告科室定期追蹤并監(jiān)控指導(dǎo)。

2.3處理反饋模塊

系統(tǒng)對(duì)不良事件的處理均有跟蹤、反饋，質(zhì)量管理部門、臨床科室、醫(yī)技科室、行政部門可以對(duì)不良事件類型、責(zé)任人、處理改進(jìn)措施等進(jìn)行討論，交流信息均會(huì)自動(dòng)反饋給相關(guān)部門。同時(shí)，對(duì)于有爭(zhēng)議的不良事件，責(zé)任部門可以申訴。

2.4查詢模塊

2.4.1 醫(yī)護(hù)首次報(bào)告不良事件明細(xì)查詢 醫(yī)護(hù)報(bào)告醫(yī)療不良事件后，質(zhì)控部門審核，確定其是否為不良事件并下科室進(jìn)行數(shù)據(jù)核實(shí)。此功能中查詢的數(shù)據(jù)是已經(jīng)認(rèn)定為醫(yī)療不良事件的醫(yī)護(hù)首次報(bào)告表明細(xì)。查詢條件有報(bào)告日期段、發(fā)生時(shí)間段、不良事件等級(jí)、發(fā)生地點(diǎn)、對(duì)患者損傷程度、主要影響因素、事件類別、報(bào)告人員類別、報(bào)告科室、患者性別、患者年齡段、報(bào)告類型等，可以單一條件或多條件組合查詢。通過此功能可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)在報(bào)告不良事件過程中的問題，如不良事件等級(jí)界定不清，不良事件類別選擇錯(cuò)誤等，通過質(zhì)控部門數(shù)據(jù)反饋，提升不良事件報(bào)告質(zhì)量。

2.4.2 不良事件明細(xì)查詢 此功能中查詢的數(shù)據(jù)是已確定為不良事件并修改、完善形成的最終報(bào)表明細(xì)。查詢條件同上。

2.4.3 不良事件進(jìn)度查詢 此功能可以查看所有不良事件的處理進(jìn)度。查詢條件為報(bào)告時(shí)間段、報(bào)告狀態(tài)。報(bào)告狀態(tài)有全選、待去重；等待質(zhì)管人員進(jìn)行是否重復(fù)上報(bào)審核、待完善；等待質(zhì)管人員進(jìn)行資料完善、待認(rèn)定；等待質(zhì)管人員認(rèn)定是否為不良事件、待分配；等待質(zhì)管人員分配給相關(guān)責(zé)任部門處理、待處理；等待相關(guān)責(zé)任部門處理、待審核；等待質(zhì)管人員審核主管人員填寫處理意見、已結(jié)束?？梢詥我粭l件或多條件組合查詢。

2.5統(tǒng)計(jì)分析模塊

主要用于提供便捷的統(tǒng)計(jì)匯總功能。質(zhì)控部門定期對(duì)不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)查詢，包括不良事件發(fā)生趨勢(shì)統(tǒng)計(jì)、不良事件多因素交叉統(tǒng)計(jì)等?？砂窗l(fā)生日期、不良事件等級(jí)、類型、發(fā)生場(chǎng)所、發(fā)生主要因素等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果以圖表形式展現(xiàn)，并可以導(dǎo)出。質(zhì)控部門定期向醫(yī)療安全質(zhì)量管理辦公室提交不良事件整改報(bào)告。相關(guān)部門也可以對(duì)涉及的不良事件進(jìn)行單獨(dú)統(tǒng)計(jì)分析并制定質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，以項(xiàng)目管理促醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2.6系統(tǒng)設(shè)置模塊

主要供質(zhì)控人員針對(duì)醫(yī)院各部門在進(jìn)行不良事件管理過程中所提出的問題、需求而對(duì)系統(tǒng)預(yù)設(shè)功能進(jìn)行調(diào)整和擴(kuò)充。

2.6.1 不良事件風(fēng)險(xiǎn)字典維護(hù) 質(zhì)控人員可以對(duì)病歷篩查風(fēng)險(xiǎn)詞進(jìn)行增加、修改、刪除，并有前置詞功能。如在風(fēng)險(xiǎn)詞“跌倒”增加前置詞“不”，即病歷中有“跌倒”則提示，“不跌倒”則不提示。

2.6.2 不良事件參數(shù)維護(hù) 質(zhì)控人員可以對(duì)各級(jí)不良事件上報(bào)時(shí)限進(jìn)行修改，上報(bào)時(shí)限單位設(shè)為“小時(shí)”，還可以對(duì)不良事件發(fā)生地點(diǎn)、類型、影響因素等進(jìn)行增加、修改、刪除。

2.7系統(tǒng)權(quán)限管理模塊

質(zhì)控人員有系統(tǒng)模塊的所有使用權(quán)限，可以對(duì)不同部門不同人員授權(quán)或屏蔽用戶；其他醫(yī)務(wù)人員有報(bào)告不良事件和查詢本科室不良事件權(quán)限。

3 系統(tǒng)應(yīng)用價(jià)值

3.1鼓勵(lì)上報(bào)不良事件

建立不良事件報(bào)告系統(tǒng)對(duì)提高不良事件報(bào)告率，減少不良事件發(fā)生具有重要意義[4]。醫(yī)務(wù)人員不良事件報(bào)告積極性低的主要影響因素有：擔(dān)心報(bào)告后同事關(guān)系受影響，擔(dān)心個(gè)人名譽(yù)受損，工作太忙沒時(shí)間報(bào)告等[5]。該系統(tǒng)不良事件上報(bào)方法便捷、非懲罰、匿名，大部分內(nèi)容可以直接從電子病歷系統(tǒng)中自動(dòng)提取或結(jié)構(gòu)化“選擇題”式勾選，大大縮短了報(bào)告時(shí)間，消除了員工顧慮，并將不良事件報(bào)告例數(shù)與績(jī)效考核掛鉤，增強(qiáng)了員工報(bào)告積極性。對(duì)于漏報(bào)不良事件，系統(tǒng)自動(dòng)預(yù)警模塊會(huì)根據(jù)相應(yīng)不良事件風(fēng)險(xiǎn)詞篩查出疑似不良事件，既警示醫(yī)務(wù)人員不要漏報(bào)不良事件，又可以引導(dǎo)質(zhì)控人員針對(duì)性核實(shí)可疑不良事件，從而減少漏報(bào)率。

3.2前瞻性風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警

在不良事件管理中，最重要的是通過事件報(bào)告和分析，查找系統(tǒng)薄弱環(huán)節(jié)和潛在問題，及時(shí)預(yù)警和改進(jìn)[6]。該系統(tǒng)的不良事件自動(dòng)預(yù)警模塊通過篩查病歷中的不良事件風(fēng)險(xiǎn)詞和重點(diǎn)核查特殊患者病歷，發(fā)現(xiàn)疑似不良事件病例，提醒醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)關(guān)注，及早防范、處理、改進(jìn)。這種智能化的分析、預(yù)警模式，一方面解決了原有不良事件管理滯后問題[7]，將“發(fā)生事件—處理改進(jìn)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤鞍l(fā)現(xiàn)隱患—處理改進(jìn)—未發(fā)生事件”；另一方面倡導(dǎo)醫(yī)院患者安全文化，通過不同維度和環(huán)節(jié)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警，及時(shí)向相關(guān)部門傳遞信息，形成了“自下而上”的患者安全報(bào)告監(jiān)測(cè)運(yùn)行環(huán)境。

3.3提供案例分享

隨著“大數(shù)據(jù)”時(shí)代的到來，信息數(shù)據(jù)在醫(yī)院改革和發(fā)展中的作用日益凸顯[8]。不良事件數(shù)據(jù)資料本身沒有任何意義，只有通過數(shù)據(jù)處理、分析，為醫(yī)療質(zhì)量控制與改進(jìn)項(xiàng)目的確定、實(shí)施提供科學(xué)化依據(jù)和經(jīng)驗(yàn)分享，才能更好地以項(xiàng)目管理推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。這樣所確定的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，充分利用了不良事件管理系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)，查找了醫(yī)療流程的薄弱環(huán)節(jié)和潛在問題，對(duì)發(fā)生頻次較高的問題通過制定醫(yī)療質(zhì)量控制與改進(jìn)項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，積極營造了“以患者為中心”的醫(yī)療安全文化。

[1] 中國醫(yī)院協(xié)會(huì).中國醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全管理目標(biāo)(2014-2015)[EB/OL].(2015-07-02). https://rc.mbd.baidu.com/xeu6kue.

[2] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法[S/OL].(2016-07-26). http://www.nhfpc.gov.cn/fzs/s3576/201610/ae125f28eef24ca7aac 57c8ec530c6d2.shtml.

[3] 趙瑞萍，張兆旭，許冬梅.醫(yī)院不良事件內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)的構(gòu)建及應(yīng)用體會(huì)[J].中國醫(yī)院，2015，19(2)：48-50.

[4] Tim Outerbridge. Building Systemic Models for Medical Error reporting[J].Health Law Journal,2004,12:275-293.

[5] 謝 舒，時(shí)先鋒，羅先瓊，等.醫(yī)療不良事件主動(dòng)報(bào)告影響因素分析及改進(jìn)建議[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21(4)：29-32.

[6] 田 丹，陳英耀，張 敏，等.基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的醫(yī)院不良事件報(bào)告系統(tǒng)研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2015，22(2)：18-19.

[7] 楊 莘，董婷婷，應(yīng) 波，等.基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的醫(yī)院護(hù)理不良事件警訊通訊系統(tǒng)管理[J].中國護(hù)理管理，2012，12(3)：63-65.

[8] 陸春慧，張善揚(yáng).談“大數(shù)據(jù)”時(shí)代下的醫(yī)院病案信息管理[J].海峽藥學(xué)，2015，27(5)：277-278.

徐振華：解放軍武漢總醫(yī)院放射治療科主治醫(yī)師

E-mail：498345761@qq.com

2017-02-15

責(zé)任編輯：吳小紅

質(zhì)量計(jì)劃、質(zhì)量控制、質(zhì)量改進(jìn)。

——質(zhì)量管理“三部曲”

EstablishmentoftheMedicalAdverseEventsManagementSystemBasedontheQualityControlSystemonMedicalRecords/

HUANGYing,ZHANGXuemei,XUZhenhua,etal.//

ChineseHealthQualityManagement，2017,24(6):26-28

The adverse events management system was embedded in the existing medical records quality control system. The medical adverse events management system was built with seven major functions: the event manual reporting, event automatic screening, event processing feedback, event query, statistical analysis, system setting, rights management, which achieved the efficient management of adverse events.

Quality Control System on Medical Records; Medical Adverse Event; Information Management System

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.6.09

黃穎張雪梅徐振華*袁欣

徐振華

解放軍武漢總醫(yī)院 湖北 武漢 430070

First-author's address Wuhan General Hospital of PLA, Wuhan, Hubei,430070, China