基于HIMSS標準的醫(yī)療質控體系建設實踐*

——李敏清 李麗娟 孫 新 曹曉均 羅 睿 張 穎

基于HIMSS標準的醫(yī)療質控體系建設實踐*

——李敏清 李麗娟*孫 新 曹曉均 羅 睿 張 穎

探討了醫(yī)院如何利用HIMSS標準構建醫(yī)療質量質控體系，詳細介紹了醫(yī)療質控體系中病歷質控、電子用藥管理系統(tǒng)、預警管理、授權管理、抗菌藥物管理、醫(yī)囑閉環(huán)管理、臨床路徑管理、醫(yī)院決策管理平臺等的具體內容，并對體系的應用過程進行了分析。

信息技術；醫(yī)療質控；實時質量監(jiān)控

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心(以下簡稱“中心”)是一所集醫(yī)、教、研為一體的三級甲等婦產兒童?？漆t(yī)院，醫(yī)院于2009年引入國際醫(yī)院聯(lián)合評審委員會(Joint Commission International, JCI)標準,并分別于2012年和2015年通過了JCI評審和復審。

1 醫(yī)療質控體系架構

中心圍繞 “以患者為中心”的質量服務理念，通過對JCI標準的解讀，制定并修訂了各類醫(yī)療制度規(guī)范，建立了全面質量管理制度，根據醫(yī)療工作的規(guī)范流程，制定了工作級、執(zhí)行級、管理級、決策級四級質控架構，采用自上而下和自下而上質量管理的雙重反饋機制[1-2]。

(1)決策級。決策級是醫(yī)療質量管理委員會，也是質量改進與醫(yī)療安全管理決策者和領導者，決定著質量改進與醫(yī)療安全管理的方針、政策、方法及文化培育，可設定優(yōu)先級項目、規(guī)劃和年度計劃，并配置相應的資源。

(2)管理級。由各行政管理機構和業(yè)務管理機構組成，負責質量改進計劃的具體推進，包括組織、管理、培訓等工作。

(3)執(zhí)行級。由各科室負責人組成，包括?？浦魅巍⒆o士長及崗位責任者等，是科室質量改進與醫(yī)療安全管理的負責人。

(4)工作級。全體員工包括質控員都是質量改進與醫(yī)療安全管理工作人員。

2 基于HIMSS標準的醫(yī)療質控體系構建

HIMSS的宗旨是通過對信息技術和管理系統(tǒng)的使用，提高醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、成本效益等。HIMSS EMRAM電子病歷模型評審標準，是將JCI標準信息化、固態(tài)化的過程，要求以患者為中心，來監(jiān)管醫(yī)療行為執(zhí)行的過程安全性和程序合理性。HIMSS EMRAM模型在框架設計上是構建基于電子病歷系統(tǒng)的數字化集成平臺，建立統(tǒng)一的信息管理體系，涵蓋醫(yī)院主體業(yè)務流程和主體管理流程，實現(xiàn)資源整合、互聯(lián)互通和信息共享[3]。

HIMSS評審標準要求醫(yī)院在開展和管理醫(yī)療服務過程中不再使用紙質病案，電子病歷環(huán)境采用離散數據、文檔影像技術和醫(yī)學影像相結合的應用方式，實現(xiàn)全院醫(yī)療儀器數據自動采集與記錄，所有科室(如住院病區(qū)、門診、急診、日間手術等)實現(xiàn)數據連續(xù)性匯總，形成跨部門的數據知識庫。在電子病歷系統(tǒng)中可實時監(jiān)控病歷質量、合理用藥、感染控制、費用控制、臨床決策支持等，建立統(tǒng)一的診療過程標準和信息傳送體系，通過信息共享來追蹤醫(yī)療流程的關鍵節(jié)點與閉環(huán)管理。

結合中心醫(yī)療質量管理的實際情況，構建醫(yī)療質控信息化體系，包括以下幾個方面：

2.1病歷質控

醫(yī)院根據醫(yī)療服務質量改進和風險規(guī)避計劃為每個醫(yī)療單元建立了計算機醫(yī)療缺陷監(jiān)控及環(huán)節(jié)質量警示分析系統(tǒng)，可隨時準確地捕捉和報告相關的醫(yī)療服務過程，加強各醫(yī)療環(huán)節(jié)缺陷的防范[4]。

(1)自動提醒功能。系統(tǒng)提供了規(guī)范全面的結構化電子病歷模板，提高了醫(yī)師病歷書寫水平，實現(xiàn)對醫(yī)生需要進行實時提醒的功能，督促醫(yī)療行為和病歷記錄在規(guī)定時限內完成。

(2)強制環(huán)節(jié)質控功能。系統(tǒng)設置強制性的質控節(jié)點，對醫(yī)生的操作流程進行規(guī)范。如為手術患者開立手術醫(yī)囑前必須完成術前小結、術前病例討論和手術同意書； 醫(yī)生在歸檔電子病歷時，系統(tǒng)自動排除是否完成，未達到甲級病歷及違反核心制度的文書，要求全部重新整理。

(3)三級病歷質控管理。①科室質控?？剖屹|控員對本科室病歷進行環(huán)節(jié)質控，在病歷出科前完成100%質控。②院級質控。院級質控員對全院病歷進行監(jiān)管，包括在院患者和出院患者病歷，實現(xiàn)實時病歷內涵質控，發(fā)現(xiàn)缺陷時，通過系統(tǒng)平臺發(fā)送返修通知給醫(yī)生，并對醫(yī)生修改的信息進行追蹤與統(tǒng)計。③終末質控。病案室質控員對出院病案的終末檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷時，同樣使用系統(tǒng)平臺發(fā)送修改信息通知修改；缺陷嚴重者直接回退病歷，醫(yī)生重新整理修改合格后再次歸檔。

所有病歷書寫與病歷質控都有修改痕跡的記錄，通過三級電子病歷質控與評分，實現(xiàn)質控信息的分析查詢、時限監(jiān)控、內容監(jiān)控，為醫(yī)療質量考評提供客觀數據。質控部門可隨時通過系統(tǒng)進行統(tǒng)計查詢，統(tǒng)計分析，了解醫(yī)院病歷運行情況。

2.2電子用藥管理系統(tǒng)

電子用藥管理系統(tǒng)主要實現(xiàn)以下功能：(1)顯示患者、藥品以及醫(yī)囑信息，確保正確的藥品用給了正確的人。(2)實時顯示患者用藥狀況，如顯示需要用藥患者人數，已到用藥時間的患者清單，已經用藥的患者清單，延遲用藥的患者清單等。(3)提供知識庫支持功能，包括用藥指南、藥物配伍禁忌癥、藥物不良反應等。

中心通過入院記錄用藥史結構化采集患者院前用藥，通過醫(yī)囑采集常規(guī)普通病區(qū)的CPOE、術前、術中、術后用藥記錄、重癥科室CPOE、檢驗檢查用藥記錄、出院帶藥等，構成患者用藥清單。同時，通過電子病歷系統(tǒng)自動調閱以下信息：(1)患者基本信息。住院號、姓名、性別、年齡、體重、診斷、過敏史等。(2)藥品信息包括藥品名稱、藥品用法、藥品用量、用藥時間、用藥執(zhí)行地點等，幫助醫(yī)生更快、更準確地了解患者的治療情況與用藥情況，確保患者用藥安全。

2.3預警管理

臨床決策支持在醫(yī)療質量中具有重要作用，是規(guī)避醫(yī)療風險的一種有效措施，在醫(yī)療質量的管理中預警管理非常重要。根據醫(yī)院病例特點設置以下的預警項目：患者性別與檢驗項目之間沖突檢測、檢驗項目自動預審、藥物與特定檢驗項目間的沖突檢測、藥物單次劑量與累計劑量的超標與沖突檢測、兒童用藥量計算建議等。

2.4授權管理

嚴格控制各級醫(yī)務人員授權管理，根據不同職稱與工作能力在電子病歷系統(tǒng)中建立授權管理信息系統(tǒng)，對醫(yī)療行為進行監(jiān)控，包括一般處方權、精麻藥處方權、化療藥品處方權、抗菌藥物分級授權、手術授權、診療技術操作授權等。為提高醫(yī)療質量，強化手術管理，確保醫(yī)院手術安全和質量，中心對外科手術實行分級準入授權管理，建立手術分級授權與監(jiān)管信息化平臺,借助信息化手段對手術進行科學管理并規(guī)范醫(yī)療行為，實現(xiàn)手術操作項目日常工作信息化和動態(tài)監(jiān)管目的。規(guī)范手術準入制度，規(guī)范各科室可以開展的手術項目；規(guī)范手術申請，明確各級醫(yī)生擔任主刀的手術項目；實現(xiàn)手術信息統(tǒng)計的科學化，系統(tǒng)可自動生成手術醫(yī)生的工作量、手術安排等相關數據等，為制定相關手術分級動態(tài)管理提供數據支持[5]。

2.5抗菌藥物管理

為完善抗菌藥物臨床管理長效機制，提高臨床合理用藥水平，規(guī)范醫(yī)療行為，通過抗菌藥物管理系統(tǒng)實現(xiàn)對抗菌藥物的整治和管理。通過對抗菌藥物的分級管理，明確各級醫(yī)生應使用抗菌藥物的處方權限，并在醫(yī)生工作站中對抗菌藥物、醫(yī)師級別進行分級設置，通過系統(tǒng)對用戶級別與藥物級別進行匹配，實現(xiàn)分級管理。醫(yī)師可通過信息系統(tǒng)開具自身權限內的抗菌藥物，如越權開具，醫(yī)囑則不能下達，同時系統(tǒng)會提醒請上級醫(yī)師審批，或與臨床藥師或上級醫(yī)師會診使用。從而通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)在權限規(guī)定的范圍內合理使用相應的抗菌藥物，嚴格控制靜脈輸液或靜脈推注的形式使用抗菌藥物。

圖1 母乳喂養(yǎng)閉環(huán)流程圖

2.6醫(yī)囑閉環(huán)管理

醫(yī)囑過程控制是醫(yī)療質量控制的重要組成部分，是醫(yī)療安全的保障。醫(yī)囑閉環(huán)管理是指在醫(yī)囑生命周期內的各執(zhí)行環(huán)節(jié)上進行監(jiān)控與信息反饋。醫(yī)囑閉環(huán)管理系統(tǒng)是醫(yī)生用信息化手段開立醫(yī)囑并記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況的臨床應用系統(tǒng)。醫(yī)囑不僅包括藥品使用，還包括血液制品使用、檢驗檢查申請，手術申請以及其他醫(yī)技服務申請等[6]。不同類型的醫(yī)囑會產生不同類型的醫(yī)囑執(zhí)行過程，主要的醫(yī)囑閉環(huán)管理流程包括：藥品醫(yī)囑閉環(huán)、輸液醫(yī)囑閉環(huán)、輸血醫(yī)囑閉環(huán)、檢驗醫(yī)囑閉環(huán)、檢查醫(yī)囑閉環(huán)、手術醫(yī)囑閉環(huán)。通過閉環(huán)管理，醫(yī)囑信息過程中每個節(jié)點變得準確、方便并易于控制，一旦出現(xiàn)問題可以立即追查原因。除了常規(guī)的藥品醫(yī)囑閉環(huán)管理外，因中心新生兒較多，因此專門制定了母乳喂養(yǎng)閉環(huán)管理流程，具體見圖1。

2.7臨床路徑管理

中心制定了醫(yī)、護、患三者聯(lián)動的臨床路徑管理信息系統(tǒng)，以病種為單位，制定了從門診到住院的臨床路徑管理，設置每次就診、每日必做工作提醒，必選項目未選提示、路徑外高危藥品、高值耗材、血制品、出院帶藥的限制提示等。同時，設置入院、術前、術后、出院、危急值、臨床危象等醫(yī)療任務時間節(jié)點及特殊節(jié)點，實現(xiàn)治療、護理、健康宣教等的信息互享與提醒。同時，通過臨床路徑報表管理，從信息系統(tǒng)中匯總入徑率、完成率、變異率、住院日、住院費用、診斷符合率等一系列指標，對各臨床科室臨床路徑的使用情況進行質量監(jiān)控與反饋。

2.8醫(yī)院決策管理平臺

醫(yī)院決策管理平臺(BI)面向臨床管理需求，運用聯(lián)機分析處理工具，構建主題數據倉庫，可動態(tài)及時分析醫(yī)院管理的各種數據。依據醫(yī)院等級評審標準和美國醫(yī)院評審標準(JCI)規(guī)劃，按照HIMSS標準制定事前規(guī)劃、事中監(jiān)控預警、事后總結改善的數據管理流程，構建針對患者信息、病歷文書、診斷、醫(yī)囑、檢驗檢查報告信息、手術信息、數據字典等臨床信息集合的數據倉庫平臺，并根據業(yè)務需求的不同構建不同應用的數據集成。內容包括臨床路徑管理、手術管理、抗菌藥物監(jiān)測分析、醫(yī)院感染控制質量監(jiān)控、單病種管理、門診掛號預約管理、費用控制管理等。如抗菌藥物監(jiān)測分析，通過數據的實時展現(xiàn)，對抗菌藥物使用級別、抗菌藥物處方、住院患者抗菌藥物使用強度等進行模塊分析與檢測，實時展現(xiàn)監(jiān)控情況，協(xié)助醫(yī)務、藥學及臨床科室做好抗菌藥物管理的持續(xù)改進。

3 應用分析

基于HIMSS標準構建醫(yī)療質控管理體系，實現(xiàn)了全院醫(yī)療質量無紙化監(jiān)控管理。首先，規(guī)范了醫(yī)療行為，保證了病歷書寫質量。中心甲級病案率提高到99.1%，病案72小時歸檔率達到98%，手術首臺準點率達到90%。其次，增強了醫(yī)療質控的透明化、公開化，改善了人工計算扣罰的各種不準確與滯后性。BI系統(tǒng)實時展示的各類統(tǒng)計視圖為醫(yī)院領導層提供了醫(yī)療管理的決策依據，也提高了科室改進醫(yī)療質量管理的重視程度，抗菌藥物使用率由53%降至37.2%，門急診處方接近錯誤率由原來的3%降至0.71%，臨床路徑入徑率由37%提高至69.63%。第三，提高醫(yī)療質控工作效率，減少質控人員下科室抽查病歷時間、等待病歷歸檔的時間及統(tǒng)計分析時間，降低工作成本，每年減少紙張耗材的費用約40萬，減少人力資源成本約72萬。

展望未來，借助大數據、人工智能等新技術，建立健全網絡環(huán)境下的醫(yī)療質量管理新機制，借助信息化手段科學合理規(guī)范醫(yī)療行為，轉變醫(yī)院只重視終末質量監(jiān)督的傳統(tǒng)經驗管理模式，實施全過程、全方位信息化質量監(jiān)控體系，是醫(yī)院質量管理的新趨勢。

[1] 江忠儀，劉錦紛，張 敏，等. 我院構建現(xiàn)代醫(yī)院質量管理體系的做法[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015,31(8)：614-616.

[2] 顧丹萍，王文輝，譚申生.上海市醫(yī)療質量控制評價體系分析與思考[J].中華醫(yī)院管理雜志，2017，33(3):222-224.

[3] 陳大偉，劉 云，馬鈺香，等. 醫(yī)院質量管理體系構建在保障醫(yī)療安全中的作用研究[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2012,23(125)：4-6.

[4] 房洪軍，張 渺，孫 璐，等. 構建全方位病歷質控體系[J].中國衛(wèi)生質量管理，2016,23(2)：36-38.

[5] 鄔靜艷，朱健倩. 手術分級動態(tài)管理的模型制定與實施[J].醫(yī)學與社會,2010,23(11):70-72.

[6] Berner, Eta S. Clinical Decision Support Systems[M]. New York, NY: Springer, 2007.

李麗娟:廣州市婦女兒童醫(yī)療中心醫(yī)務部主治醫(yī)師

E-mail：jlily0252@126.com

2017-03-20

修回日期：2017-04-27

責任編輯：姚濤

PracticeofInformatizationConstructionofMedicalQualityControlSystemBasedonHIMSSstandard/

LIMinqing,LILijuan,SUNXin,etal.//

ChineseHealthQualityManagement，2017,24(6):05-07

With the transformation of medical patterns and change of medical needs, the requirements for the improvement of health care quality has been proposed in a higher place ever than before. The paper aims at discussing how does the hospital use the HIMSS standard to build and implement the internal mechanism build system within the model of medical quality promotion, in order to realize the real and complete real-time health care quality monitoring system in hospital.

Information Technology； Medical Quality Control；Real-Time Health Care Quality Monitor

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.6.02

廣東省醫(yī)學科學技術研究基金(WSTJJ20131021)

李敏清李麗娟*孫新曹曉均羅睿張穎

李麗娟

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 廣東 廣州 510623

First-author's address Guangzhou Women and Children Medical Center, Guangzhou, Guangdong, 510623, China