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      超早期顯微手術(shù)治療老年動(dòng)脈瘤破裂患者臨床預(yù)后分析

      2017-12-04 11:58:36邱少博姚維成
      關(guān)鍵詞:腦積水時(shí)機(jī)蛛網(wǎng)膜

      邱少博 姚維成

      隨著我國人口老齡化的加劇,老年動(dòng)脈瘤發(fā)病率逐漸增高。相對(duì)年輕患者,老年患者動(dòng)脈瘤破裂出血率和破裂再出血率明顯增高,而再次破裂出血死亡率高達(dá)70%以上。老年患者采取手術(shù)治療的效果明顯好于保守治療,但如何選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)目前仍存在爭議[1,2]。本研究回顧性分析了我院神經(jīng)外科收治的130例老年破裂動(dòng)脈瘤的臨床資料,探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)患者臨床預(yù)后的影響,報(bào)道如下。

      資料與方法

      一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

      納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②均以蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)起病(部分合并腦內(nèi)血腫),并通過頭顱CT證實(shí);③所有患者均經(jīng)CT血管造影(CT angiography, CTA)或(和)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)檢查明確顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷;④所有患者均行開顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)處理;⑤患者或(和)家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡<60歲;②合并心肝腎等臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變、凝血功能異常的患者;③合并顱腦外傷及吸入性肺炎等。

      二、一般資料

      選取濰坊市腦科醫(yī)院神經(jīng)外科2011年9月至2016 年9月收治的老年動(dòng)脈瘤破裂患者130例,包括男性74例,女性56例,年齡60~83歲,平均(69.5±7.4)歲,患者均為首發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂,臨床癥狀表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、不同程度昏迷等,均經(jīng)頭顱CTA或(和)DSA檢查確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,包括Hunt-Hess分級(jí)評(píng)分Ⅱ級(jí)64例,Ⅲ級(jí)34例,Ⅳ級(jí)23例,Ⅴ級(jí)9例。格拉斯昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale,GCS)為(9.8±4.1)分。按照手術(shù)時(shí)機(jī)分為超早期組64例、早期組42例與中晚期組24例。130例患者根據(jù)手術(shù)距發(fā)病時(shí)間分為超早期手術(shù)組(n= 64),即手術(shù)距發(fā)病時(shí)間≤1d;早期手術(shù)組(n= 42) ,即手術(shù)距發(fā)病時(shí)間為1~3 d;中晚期手術(shù)組(n=24) ,即手術(shù)距發(fā)病時(shí)間>3 d。3組患者間在年齡、性別、Hunt-Hess分級(jí)及動(dòng)脈瘤位置、GCS分級(jí)等臨床資料方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

      三、研究方法

      所有患者均行顯微鏡下動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)治療,術(shù)前給予常規(guī)處理,包括:心電監(jiān)護(hù),絕對(duì)臥床休息,在保證腦部供血的前提下嚴(yán)格控制血壓,給予冬眠Ⅰ號(hào)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、甘露醇降低顱內(nèi)壓、尼莫同防治血管痙攣處理。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染、脫水、止血、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、緩解血管痙攣以及連續(xù)腰椎穿刺(或腰大池持續(xù)引流)等治療,比較各組患者的并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后情況。

      四、觀察指標(biāo)

      比較3組患者手術(shù)后2周腦積水、再出血及腦梗死的發(fā)生率,并且回訪患者術(shù)后3個(gè)月預(yù)后情況。其中腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后2周內(nèi)患者兩側(cè)側(cè)腦室前角間距/最大顱內(nèi)橫徑﹥25%;再出血及腦梗死發(fā)生主要通過術(shù)后2周內(nèi)復(fù)查顱腦CT進(jìn)一步確定。術(shù)后3個(gè)月回訪根據(jù)格拉斯預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome scale,GOS) 對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià),并且將GOS≥4分者判定為預(yù)后良好。

      五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

      使用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件,使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行各樣本間率的比較,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      表1 3組患者一般資料比較

      注:GCS為格拉斯哥昏迷評(píng)分

      結(jié) 果

      一、3組患者間預(yù)后情況的比較

      術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查及(或)回訪,3組患者間比較,超早期組預(yù)后良好率(92.9%)明顯高于早中期組(81.0%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.137,P<0.05);超早期組預(yù)后良好率(93.4%)明顯高于晚期組(79.2%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.043,P<0.05);但早中期組與晚期組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.031,P>0.05,表2)。

      表2 3組患者GOS得分[例(%)]

      二、3組患者手術(shù)后腦積水、再出血及腦梗死的發(fā)生率比較

      超早期組患者術(shù)后腦積水發(fā)生率與早期組比較,χ2=4.705,P=0.030;超早期組患者術(shù)后腦積水發(fā)生率與中晚期組比較,χ2=8.282,P=0.004;早期患者術(shù)后腦積水發(fā)生率與中晚期組比較,χ2=0.530,P=0.466。超早期組患者術(shù)后腦梗死發(fā)生率與早期組比較,χ2=0.016,P=0.898;超早期組患者術(shù)后腦梗死發(fā)生率與中晚期組比較,χ2=0.006,P=0.936;早期組患者術(shù)后腦梗死發(fā)生率與中晚期組比較,χ2=0.031,P=0.860。超早期組患者術(shù)后再出血發(fā)生率與早期組比較,χ2=0.000,P=0.986;超早期組患者術(shù)后再出血發(fā)生率與中晚期組比較,χ2=0.011,P=0.917;早期組患者術(shù)后再出血發(fā)生率與中晚期組比較,χ2=0.356,P=0.552。根據(jù)以上統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,研究發(fā)現(xiàn),3組患者間比較,超早期組患者術(shù)后腦積水發(fā)生率明顯低于早期組及中晚期組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),早期組患者腦積水發(fā)生率與晚期組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,(P>0.05);3組患者術(shù)后再出血及腦梗死的發(fā)生率兩兩間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表3)。

      表3 3組患者術(shù)后腦積水、腦梗死及再出血發(fā)生率[例(%)]

      討 論

      顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤及其引起蛛網(wǎng)膜下腔出血是目前死亡率極高的腦血管疾病,患者預(yù)后極差[3]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療最主要的手段即為顯微手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤,但多年來關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇一直存在爭議,主要考慮到以下兩個(gè)方面,即動(dòng)脈瘤再次破裂引起的出血和腦血管痙攣引起的腦梗死兩個(gè)因素對(duì)預(yù)后的影響。對(duì)于發(fā)病后4~10 d的中期這一時(shí)機(jī)而言,因?yàn)檫@時(shí)候處于腦血管痙攣期、腦腫脹明顯、術(shù)中操作困難、動(dòng)脈瘤易破裂、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高,所以既往多認(rèn)為此時(shí)應(yīng)避免手術(shù),對(duì)于錯(cuò)過早期手術(shù)時(shí)間窗的患者采取晚期手術(shù)(發(fā)病11 d以上)也可獲得較好的療效。但老年患者病情重,身體條件差,對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尤其重要。因此,本研究探究了超早期顯微夾閉手術(shù)對(duì)老年動(dòng)脈瘤破裂患者預(yù)后的影響,以期為臨床手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇提供參考。

      本研究結(jié)果顯示,超早期組老年患者預(yù)后效果優(yōu)于早期組及中晚期組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。老年動(dòng)脈瘤破裂并出血,常具有以下特點(diǎn),發(fā)病后臨床癥狀較重;常伴有高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病,預(yù)后較差;血管條件差,血管痙攣易出現(xiàn)且較重等[4]。由于具備上述特點(diǎn),老年動(dòng)脈瘤的治療方式不同于普通患者,對(duì)于其對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尤其重要。研究報(bào)道證實(shí),動(dòng)脈瘤破裂后再出血高峰發(fā)生在初次出血后24 h內(nèi),尤其老年患者破裂動(dòng)脈瘤更容易發(fā)生再出血,而動(dòng)脈瘤再出血死亡率高達(dá)70%以上[5]。對(duì)于老年患者,較長時(shí)間的臥床,更容易引起肺部感染、尿路感染、便秘等,而這些均可能誘發(fā)動(dòng)脈瘤再次破裂。有研究提示如果患者術(shù)前急診行CTA或(和)DSA確診動(dòng)脈瘤,均應(yīng)盡超早行手術(shù)治療,以取得良好效果[6,7]。動(dòng)脈瘤早期再破裂風(fēng)險(xiǎn)高,且6~12 h為出血高峰期,再出血的發(fā)生率為20%,再次破裂后死亡率極高,超早期手術(shù)治療,均有助于降低動(dòng)脈瘤再次破裂的風(fēng)險(xiǎn)及死亡率,改善患者的預(yù)后[8,9]。

      本研究對(duì)老年動(dòng)脈瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析,發(fā)現(xiàn)3組患者術(shù)后再出血及腦梗死的發(fā)生率兩兩間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但超早期患者術(shù)后腦積水發(fā)生率明顯低于早期組及晚期組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說明超早期手術(shù)可降低老年動(dòng)脈瘤破裂繼發(fā)腦積水的發(fā)生率,可能原因?yàn)椋撼缙谑中g(shù)可將腦內(nèi)血腫早期進(jìn)行清除,盡早打開蛛網(wǎng)膜釋放血性腦脊液便于清除蛛網(wǎng)膜下腔出血,更有利于盡早腰穿或放置腰大池釋放血性腦脊液,防止腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜顆粒的阻塞、減少血液分解產(chǎn)物對(duì)蛛網(wǎng)膜顆粒的刺激,從而降低術(shù)后腦積水的發(fā)生率。選擇晚期手術(shù)治療,會(huì)使很多患者蛛網(wǎng)膜下腔的血性腦脊液不能及時(shí)釋放,增加腦積水的發(fā)生率,也可能在等待手術(shù)治療過程中因各種并發(fā)癥而死亡。因此,大多數(shù)學(xué)者仍主張盡早手術(shù)治療,以改善患者的預(yù)后,降低并發(fā)癥的發(fā)生率[10-13]。

      綜上所述,超早期手術(shù)能改善老年顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的預(yù)后,降低腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生率。但是,本研究為單中心回顧性研究,其不足之處主要包括樣本量較小,回訪時(shí)間較短,尚需大樣本多中心臨床對(duì)照研究來進(jìn)一步探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)與老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的預(yù)后關(guān)系。

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