冠脈慢血流現(xiàn)象相關(guān)預(yù)測(cè)因素的研究

薛宇龍 李學(xué)文

冠脈慢血流現(xiàn)象(Coronary Slow Flow Phenomenon,CSFP)指造影劑在冠狀動(dòng)脈造影過(guò)程中前向血流正常但遠(yuǎn)端血管進(jìn)行延遲充盈的現(xiàn)象,同時(shí),心外膜冠狀動(dòng)脈狹窄并不明顯[1]。Tambe等醫(yī)學(xué)學(xué)者在1972年在對(duì)患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查的過(guò)程中對(duì)造影劑在冠狀動(dòng)脈造影過(guò)程中延遲充盈的現(xiàn)象進(jìn)行了首次描述[2]。近年來(lái),在臨床研究不斷深入的作用下意識(shí)到其屬于一種獨(dú)立的臨床癥狀,即“原發(fā)性”冠狀動(dòng)脈血流減慢或“Y 綜合征”或CSFP?！霸l(fā)性”冠脈血流減慢現(xiàn)象指該現(xiàn)象將冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、心臟瓣膜病等引發(fā)冠脈血流減慢的繼發(fā)性原因排除在外,同時(shí)將溶栓或PCI治療急性心肌梗死引發(fā)的無(wú)復(fù)流或血流減慢現(xiàn)象排除在外[3- 4]。本研究對(duì)冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象相關(guān)預(yù)測(cè)因素進(jìn)行了研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2012年10月至2017年6月山西大醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的因"胸悶""胸痛"等原因行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的患者60例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均在入院后接受心電圖檢查,均在入院第2天清晨將空腹靜脈血抽取出來(lái)進(jìn)行血常規(guī)及生化全套檢查;排除標(biāo)準(zhǔn):將既往心肌梗死、心肌病、冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、嚴(yán)重全身性疾病、心臟永久起搏器植入術(shù)后、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后等患者排除在外。,根據(jù)患者是否存在冠脈慢血流現(xiàn)象分為冠脈慢血流現(xiàn)象組(CSFP組)和正常人組(對(duì)照組)，每組30例。CSFP組患者中男16例,女14例,年齡34～74歲,平均年齡(54.2±10.0)歲。對(duì)照組患者中男20例,女10例,年齡31～71歲,平均年齡(51.8±10.2)歲。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

二、方法

1.利用病歷資料進(jìn)行研究:收集病歷資料→整理資料→分析資料→結(jié)論。通過(guò)比較一般臨床資料、血常規(guī)、血生化改變來(lái)尋找與冠脈慢血流相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

2.CSFP診斷標(biāo)準(zhǔn):所有患者經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈徑路,采用標(biāo)準(zhǔn)Judkins法行多體位造影。計(jì)幀體位分別為:前降支(LAD)右前斜+頭位,回旋支(LCX)右前斜+足位,右冠脈(RCA)正位+頭位。rI′IMI幀數(shù)法:參照Gibson等的校正TIMI幀數(shù)法,第一幀定義為比較劑進(jìn)入冠狀動(dòng)脈起始部;最后一幀定義為比較劑到達(dá)各支冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端標(biāo)記處[12]。

三、觀察指標(biāo)

收集和整理所有入選者的一般臨床資料:性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙史、吸煙指數(shù)。相關(guān)因素;射血分?jǐn)?shù)(%)、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、C反應(yīng)蛋白、空腹血糖、血鉀、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白、腦鈉肽前體、肌酐、尿酸、血紅蛋白水平、高密度脂蛋白水平。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料的比較

CSFP組患者中男性、有吸煙史比例均顯著高于對(duì)照組(P<0.05),年齡、吸煙指數(shù)均顯著高于對(duì)照組(P<0.05),煙齡顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05),但兩組患者的射血分?jǐn)?shù)、高血壓病史、糖尿病病史之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

二、兩組患者的實(shí)驗(yàn)室檢查比較

CSFP組患者的高密度脂蛋白水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05),肌酐、尿酸、血紅蛋白水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.05),但兩組患者的總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、C反應(yīng)蛋白、空腹血糖、血鉀、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白、腦鈉肽前體之間的差異均不顯著(P>0.05)。見(jiàn)表2。

三、冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象相關(guān)預(yù)測(cè)因素的Logistic多因素回歸分析

Logistic多因素回歸分析顯示,冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象相關(guān)預(yù)測(cè)因素包括煙齡、尿酸、高密度脂蛋白(P<0.05)。見(jiàn)表3。

討 論

近些年隨著冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)的廣泛開展,CSFP越來(lái)越得到重視,研究發(fā)現(xiàn)有7%懷疑冠心病的患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影有慢血流現(xiàn)象發(fā)生[5]。冠狀動(dòng)脈血流減慢可以導(dǎo)致心肌低灌注從而引起心絞痛、缺血性心肌病、甚至導(dǎo)致惡性心律失常、猝死[6]。相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者認(rèn)為[7],CSFP的預(yù)測(cè)因子可能包括性別、吸煙、平均血小板體積、尿素氮、同型半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白等。但是,目前臨床仍然沒(méi)有統(tǒng)一。仍然需要相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者進(jìn)一步深入研究CSFP的預(yù)測(cè)因子[8]。由于目前研究對(duì)CSFP的危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制和治療還不十分清楚,因此如何規(guī)避危險(xiǎn)因素為CSFP預(yù)防與治療提供臨床參考成為亟待解決的問(wèn)題。

表3 冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象相關(guān)預(yù)測(cè)因素的Logistic多因素回歸分析

本研究結(jié)果顯示煙齡越長(zhǎng),越易導(dǎo)致SCF發(fā)生。吸煙導(dǎo)致SCF的機(jī)制可能與冠狀動(dòng)脈微血管功能異常、冠狀動(dòng)脈痙攣等有關(guān)。煙草燃燒后的氧化物質(zhì)進(jìn)入血液后,通過(guò)各種反應(yīng)可增加血液中氧化物質(zhì),同時(shí)可以使抗氧化物質(zhì)如還原型谷胱甘肽等的水平降低,引起機(jī)體氧化應(yīng)激,導(dǎo)致血管內(nèi)皮 抗氧化能力減弱。血管內(nèi)皮收縮舒張功能的失衡,影響冠狀動(dòng)脈血流速度[9]。煙草高含量尼古丁作用于血管平滑 肌細(xì)胞上的受體,影響早期生長(zhǎng)反應(yīng)因子1(Early Growth Response 1,Egr- 1)的表達(dá)。Egr- 1被認(rèn)為是調(diào)節(jié)粥樣硬化相關(guān)基因表達(dá)的重要因子,因此Egr- 1的上調(diào)與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展及血管內(nèi) 膜增生等密切相關(guān)。尼古丁還使促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的低密度脂蛋白增加,高密度脂蛋白減少,而高密度脂蛋白與冠脈病變程度具有負(fù)相關(guān)關(guān)系[10]本研究結(jié)果顯示煙齡與冠脈慢血流的發(fā)生相關(guān)也進(jìn)一步驗(yàn)證了上述機(jī)制。

表2 兩組患者的實(shí)驗(yàn)室檢查比較)

本研究顯示低高密度脂蛋白是慢血流的危險(xiǎn)因素。高密度脂蛋白能將外周組織,如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)行分解代謝,提示高密度脂蛋白具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。作為冠心病的高危因素,高密度脂蛋白膽固醇的下降可能通過(guò)引起冠脈動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)而引發(fā)SCF的發(fā)生。因此高密度脂蛋白可能是慢血流的保護(hù)因素,尚待進(jìn)一步的大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

尿酸是人體內(nèi)嘌呤代謝的最終產(chǎn)物,具有促進(jìn)脂質(zhì)過(guò)氧化,增加氧化應(yīng)激的功能,能夠促使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、增加血管阻力的作用[11]。高尿酸血癥患者析出的尿酸結(jié)晶,沉積于血管內(nèi)壁,從而直接損傷血管內(nèi)膜[12]尿酸的產(chǎn)生多數(shù)伴隨有氧自由基等的生成源,這些氧自由基能夠參與炎性反應(yīng)進(jìn)而損傷內(nèi)皮細(xì)胞造成血管內(nèi)皮功能不良導(dǎo)致SCF發(fā)生[13]。

綜上所述,目前研究表明本地區(qū)CSFP相關(guān)預(yù)測(cè)因素包括煙齡、尿酸、高密度脂蛋白,值得臨床充分重視。但本研究樣本量較小,尚需要樣本量更大的研究來(lái)更確切地探討CSFP的危險(xiǎn)因素。