使用雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)動(dòng)脈橋即時(shí)流量的初步研究

暢怡，王小啟， 鄭哲， 樊紅光， 李浩杰， 侯劍峰， 高歌

冠心病研究

使用雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)動(dòng)脈橋即時(shí)流量的初步研究

暢怡，王小啟， 鄭哲， 樊紅光， 李浩杰， 侯劍峰， 高歌

目的：使用雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后的右乳內(nèi)動(dòng)脈（RIMA）橋血管流量分析，初步探討動(dòng)脈橋流量特性。

方法： 2015-12至2016-07選擇在我院年齡＜65歲、使用雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈行CABG患者52例，男46例，平均年齡（56.6±6.8）歲，根據(jù)前降支（LAD）移植血管材料分為兩組，RIMA-LAD吻合組（n=42），左乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA）-LAD吻合組（n=10）。使用Veri Q系統(tǒng)行橋血管即時(shí)流量測定，比較手術(shù)結(jié)果及橋流量。

結(jié)果：52例患者無手術(shù)死亡， 1例患者出現(xiàn)傷口愈合不良，行清創(chuàng)縫合，余51例無手術(shù)并發(fā)癥。RIMA-LAD組和LIMA-LAD組患者LAD橋平均流量分別為（28.7±11.5）ml/min和（31.8±11.7）ml/min，平均搏動(dòng)指數(shù)為2.3±0.7和2.0±0.4，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者RIMA至不同靶血管平均流量[（28.7±11.5）ml /min vs（21.1±11.0）ml /min]、平均搏動(dòng)指數(shù)(2.3±0.7 vs 2.6±1.1)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

結(jié)論：RIMA-LAD橋流量與LIMA-LAD橋流量相當(dāng)，RIMA與其他靶血管吻合，橋流量滿意，是穩(wěn)定理想的冠狀動(dòng)脈旁路血管移植物。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；乳內(nèi)動(dòng)脈；局部血流

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）是治療冠心病的重要方法之一，尤其對于累及左主干及分叉的多支病變，療效肯定。目前應(yīng)用較多的血管移植物為左乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA）及大隱靜脈，前者10年通暢率可達(dá)90%[1]，而后者因取材方便且充足，仍在臨床大量應(yīng)用，但其10年通暢率僅為50%～60%[2]。鑒于此，全動(dòng)脈化CABG一直是外科醫(yī)生的追求，其遠(yuǎn)期通暢率和生存率的優(yōu)勢已被眾多文獻(xiàn)所證明[3-5]，而右乳內(nèi)動(dòng)脈（RIMA）成為僅次于LIMA的第二選擇[6，7]。關(guān)于右乳內(nèi)動(dòng)脈橋流量的研究很少，國內(nèi)少有相關(guān)報(bào)道，本文旨在通過對雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈行CABG后RIMA橋流量的分析，初步探討此種術(shù)式動(dòng)脈橋流量特性以指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015-12 至2016-07期間，選擇我院年齡＜65歲、且需擇期行單純CABG的冠心病患者52例，男46例（88.5%），女6例，平均年齡（56.6±6.8）歲，均使用雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈（1例患者只使用雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈橋，51例患者均在此基礎(chǔ)上使用大隱靜脈橋）行CABG。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肥胖（體重指數(shù)＞30 kg/m2）、心功能明顯減低（左心室射血分?jǐn)?shù)＜35%）、合并鎖骨下動(dòng)脈開口狹窄、合并慢性阻塞性肺病及控制不佳的糖尿病。根據(jù)前降支（LAD）旁路血管材料分為兩組： RIMA-LAD 組（n=42）和LIMA-LAD 組（n=10）。

1.2 手術(shù)方法

使用乳內(nèi)動(dòng)脈牽開器顯露，使用電刀帶蒂獲取，先左側(cè)后右側(cè)。上端達(dá)鎖骨下動(dòng)脈起始部，下端達(dá)劍突水平，充分游離乳內(nèi)動(dòng)脈近端，保證其有效長度，全身肝素化后離斷血管遠(yuǎn)端，予罌粟堿水紗布保護(hù)。所有患者均在體外循環(huán)下手術(shù)，先吻合遠(yuǎn)端，開放升主動(dòng)脈后行游離血管的近端吻合。如果乳內(nèi)動(dòng)脈長度不足，將近端離斷，作為游離血管吻合。動(dòng)脈橋路徑：RIMA-LAD組患者采用RIMA與LAD吻合、LIMA與對角支或鈍緣支吻合； LIMA-LAD組患者采用LIMA與LAD吻合、RIMA與對角支、鈍緣支、右冠狀動(dòng)脈或后降支吻合。

1.3 評價(jià)方法

彌漫病變及近端狹窄程度根據(jù)造影結(jié)果，以80%作為狹窄程度分界點(diǎn)；run-off根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果，按照遠(yuǎn)端直徑≤1.5 mm、1.75 mm及≥2 mm將run-off分為1級、2級和3級?；颊呶呛贤瓿?、停止體外循環(huán)后，取平均動(dòng)脈壓70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) 狀態(tài)下，使用Veri Q系統(tǒng)（Medistim，Norway）根據(jù)時(shí)差法流量測定原理測定橋血管流量，結(jié)果取平均流量（ml/min）及搏動(dòng)指數(shù)（PI）分析。本研究僅比較乳內(nèi)動(dòng)脈橋流量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

連續(xù)數(shù)值變量使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ±s）表示，分類變量采用例數(shù)及百分比表示。組間連續(xù)數(shù)值變量的比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。組間分類變量的構(gòu)成比比較采用四格表χ2檢驗(yàn)，當(dāng)所有格子頻數(shù)均＞5時(shí)取Pearson卡方結(jié)果，當(dāng)有1個(gè)格子頻數(shù)＜5時(shí)，取連續(xù)性修正結(jié)果，當(dāng)有2個(gè)格子頻數(shù)＜5時(shí)，取Fisher精確概率檢驗(yàn)結(jié)果。組間等級分類變量的構(gòu)成比比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。P值＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前基線資料比較（表1）

術(shù)前除血肌酐外其余各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者術(shù)前基線資料比較（±s）

2.2 兩組患者的臨床結(jié)果

52例患者均使用雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈（其中1例患者只使用雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈橋，51例患者均在此基礎(chǔ)上使用大隱靜脈橋）行CABG。RIMA-LAD組中有1例患者的RIMA為LAD與對角支的序貫吻合，2例患者RIMA與LAD為游離橋吻合，其中1例近端與靜脈橋吻合，1例近端與升主動(dòng)脈吻合；LIMA-LAD組2例患者的LIMA為LAD與對角支的序貫吻合；RIMA 常規(guī)走行在心臟表面，其中2例患者RIMA經(jīng)心包橫竇后方走行與靶血管吻合。52例患者平均遠(yuǎn)端吻合口數(shù)（4.6±0.8）個(gè)。平均手術(shù)時(shí)間（4.7±0.6）h，平均體外循環(huán)時(shí)間（114.8±20.6）min，平均阻斷時(shí)間（82.8±17.6）min，平均呼吸機(jī)使用時(shí)間（17.6±10.5）h，平均重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）停留時(shí)間為（2.7±1.8）d。RIMA-LAD組1例患者術(shù)后傷口愈合不良，胸骨松動(dòng)，經(jīng)再次清創(chuàng)縫合后治愈，51例患者無其他并發(fā)癥。

兩組患者的平均手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間、遠(yuǎn)端吻合口數(shù)、呼吸機(jī)使用時(shí)間、 ICU 時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P＞0.05,表 2）。

表2 兩組患者手術(shù)資料比較（ ±s）

2.3 兩組患者LAD橋流量的比較 （表3）

兩組患者靶血管在彌漫病變、近端狹窄＞80%、run-off分級的構(gòu)成比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；序貫吻合口及游離橋構(gòu)成比的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者LAD的平均流量（圖1）、平均搏動(dòng)指數(shù)差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者LAD橋流量比較[例（%）]

圖1 雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈與不同靶血管吻合的流量

2.4 兩組患者RIMA到不同靶血管流量的比較

兩組患者靶血管在彌漫病變、近端狹窄＞80%、run-off分級的構(gòu)成比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；序貫吻合口構(gòu)成比的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；RIMA-LAD 較LIMA-LAD組采用了較少的游離橋，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組RIMA至不同靶血管的平均流量、平均搏動(dòng)指數(shù)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。當(dāng)RIMA與鈍緣支及后降支吻合時(shí)，4例患者出現(xiàn)RIMA長度不足，改為游離橋，流量分別為45 ml/min、28 ml/min、28 ml/min及 18 ml/min。2例患者經(jīng)心包橫竇與對角支或高位鈍緣支吻合，橋流量分別為25 ml/min和12 ml/min，搏動(dòng)指數(shù)均＜3。

表4 兩組患者RIMA至不同靶血管流量比較

3 討論

全動(dòng)脈化CABG以其優(yōu)異的患者生存率[3-5]越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的重視，其機(jī)制不僅僅是較高的動(dòng)脈橋通暢率，還與動(dòng)脈橋?qū)τ谧陨砉跔顒?dòng)脈循環(huán)的保護(hù)效應(yīng)相關(guān)[8]。使用雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈的CABG遠(yuǎn)期生存率明顯優(yōu)于單側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈CABG[6，7]。雖然已經(jīng)有明確證據(jù)支持，但臨床上應(yīng)用雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈的比例還很低，在5%～12%之間，這和外科醫(yī)生對RIMA-LAD橋質(zhì)量的顧慮有關(guān)。

對于乳內(nèi)動(dòng)脈的獲取，目前仍是骨骼化獲取與帶蒂獲取并存，目前尚無證據(jù)顯示兩種獲取方法在乳內(nèi)動(dòng)脈流量上有差別，但骨骼化游離可以減輕術(shù)后疼痛及增加胸骨灌注，減少胸骨不愈合及深部感染的概率[9-11]。使用電刀進(jìn)行骨骼化游離可能會導(dǎo)致乳內(nèi)動(dòng)脈痙攣，有學(xué)者建議使用超聲刀游離能顯著避免這一問題[12]。我們的經(jīng)驗(yàn)是，游離時(shí)減小電刀輸出功率、遠(yuǎn)離主干游離基本可以避免痙攣的問題。

對于LAD的橋血管選擇，無論是LIMA還是RIMA，目前并無文獻(xiàn)證明其差異。有學(xué)者[13]建議基于LAD的重要性及既往研究LIMA-LAD橋的優(yōu)異結(jié)果，盡量使用LIMA與LAD吻合。我們認(rèn)為，橋血管的選擇需整體考慮，LIMA更靠近左冠系統(tǒng)，當(dāng)回旋支需要再血管化時(shí)，LIMA能夠提供更充足的長度，吻合成功率高，更便于行序貫吻合。所以，RIMA與LAD吻合，LIMA與其他左冠分支吻合是更理想的選擇。本研究RIMA- LAD組患者RIMA至不同靶血管平均流量[（28.7±11.5）ml/min vs （21.1±11.0）ml/min]，與LIMA-LAD橋搏動(dòng)指數(shù)相當(dāng) (2.3±0.7 vs 2.6±1.1) ，證明RIMA-LAD橋的可靠性。影響橋血管流量的因素較多，如是否為彌漫病變、近端狹窄程度、遠(yuǎn)端吻合口數(shù)目、靶血管遠(yuǎn)端管徑、外科吻合技術(shù)等，本研究試從以上方面對兩組病例進(jìn)行了比較，除了游離橋比例有顯著差別外，其他主要影響因素在兩組間均具有可比性，所有手術(shù)均為同一術(shù)者完成，外科技術(shù)應(yīng)無差別。當(dāng)LIMA與LAD吻合時(shí)，RIMA如何選擇靶血管，目前尚有爭議。一些學(xué)者的造影隨訪結(jié)果證實(shí)了RIMA與左冠分支吻合的優(yōu)異結(jié)果[14-16]，有文獻(xiàn)提出RIMA與狹窄程度＜70%的病變右冠狀動(dòng)脈主干吻合影響遠(yuǎn)期通暢率[17]，而另一些學(xué)者從遠(yuǎn)期生存率角度研究，并未發(fā)現(xiàn)RIMA橋的吻合位置與其相關(guān)[13,18]。我們認(rèn)為，RIMA的靶血管選擇應(yīng)綜合考慮冠狀動(dòng)脈分布優(yōu)勢、靶血管病變程度等因素，當(dāng)右冠優(yōu)勢且靶血管病變重（大于80%）、遠(yuǎn)端管腔好時(shí)，可以選擇右冠狀動(dòng)脈作為靶血管；而當(dāng)近端狹窄不重時(shí)，不選擇RIMA作為橋血管。本研究LIMA-LAD組患者RIMA與LAD外的其他靶血管吻合，RIMA至不同靶血管平均橋流量（ 21.1±11.0）ml/min，平均搏動(dòng)指數(shù)與RIMA-LAD組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，流量可靠。

本研究中，當(dāng)RIMA與鈍緣支及后降支吻合時(shí)，4例患者出現(xiàn)RIMA長度不足，改為游離橋，流量分 別 為 45 ml/min、28 ml/min、28 ml/min及 18 ml/min，以即時(shí)流量評價(jià)，游離RIMA橋也能保證滿意效果；有學(xué)者認(rèn)為與原位RIMA橋相比游離RIMA橋會降低通暢率[19]，但從遠(yuǎn)期生存率來看，RIMA是否為游離影響不大[7]。而原位RIMA與對角支及高位鈍緣支吻合時(shí)，其路徑分為兩種，主動(dòng)脈前方和經(jīng)心包橫竇，Puig等[20]提倡經(jīng)心包橫竇走行，避免右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈在胸骨正后方，Ura等[21]經(jīng)長期造影隨訪發(fā)現(xiàn)這種方式吻合的RIMA橋6年通暢率為89.3%，同時(shí)LIMA-LAD橋的通暢率為94.5%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明其可靠的效果。本研究中2例患者經(jīng)此路徑走行，橋流量分別為25 ml/min和12 ml/min，搏動(dòng)指數(shù)均＜3，尚需要更多例數(shù)說明其效果。

本研究的局限性為總體例數(shù)仍較少，兩組樣本量差別較大，未能對影響流量的因素進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)論的外延性有限，需在后續(xù)研究中增加樣本量繼續(xù)分析。

總之，使用BIMA行CABG，早期結(jié)果良好，并發(fā)癥率較低，RIMA-LAD橋與LIMA-LAD橋的流量相當(dāng)，RIMA與其他靶血管吻合時(shí)，即時(shí)血流量評價(jià)橋質(zhì)量可靠，所以，RIMA是穩(wěn)定理想的冠狀動(dòng)脈旁路血管移植物。

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2016-11-25）

（編輯：曹洪紅）

Preliminary Research of Immediate Graft Flow in Coronary Artery Bypass Grafting Using Bilateral Internal Mammary Artery

CHANG Yi, WANG Xiao-qi, ZHENG Zhe, FAN Hong-guang, LI Hao-jie, HOU Jian-feng, GAO Ge.

Department of Cardiac Surgery, National Center for Cardiovascular Disease and Fuwai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing(100037), China

WANG Xiao-qi, Email: wxqfwn@163.com

Objective: To preliminarily analyze the graft fl ow of right internal mammary artery (RIMA) in patients after coronary artery bypass grafting (CABG) using bilateral internal mammary artery (BIMA).

CABG by BIMA in our hospital from 2015-12 to 2016-07 were studied. The patients were younger than 65 years at the mean age of (56.6±6.8) years including 46 male. According to conduit grafting to left anterior descending artery (LAD), the patients were divided into 2 groups: RIMA anastomosed to LAD group, n=42 and LIMA anastomosed to LAD group, n=10. The immediate graft fl ow was measured by Veri Q system, surgical outcomes and graft fl ows were compared between 2 groups.

Results: There were no operative death in all 52 patients, 1 had poor wound healing and received debridement and suturing, no one had operative complication in left 51 patients. The average LAD bridge fl ow in both groups were (28.7±11.5)ml/min and (31.8± 11.7) ml/min, the mean pulsation index (PI) were (2.3±0.7) and (2.0±0.4), P＞0.05; the average RIMA graft fl ow were (28.7±11.5) ml/min and (21.1±11.0) ml/min, the mean PI were (2.3±0.7) and (2.6±1.1), P＞0.05.

Conclusion: Flows in RIMA-LAD graft and LIMA-LAD graft were similar; the fl ow of RIMA anastomosed to other target vessel was satisfactory which was an ideal graft for CABG.

Coronary artery bypass grafting; Internal mammary artery; Regional blood fl ow

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 成人外科中心

暢怡 主治醫(yī)師 博士 主要從事心血管病的外科治療及相關(guān)流體力學(xué)研究 Email: chantlinguish@163.com 通訊作者：王小啟Email: wxqfwn@163.com

R541

A

1000-3614（2017）11-1080-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017. 11.009

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:1080.)