尺骨冠狀突前內側骨折的手術治療

李俊 陳紅衛(wèi)★

·臨床研究·

尺骨冠狀突前內側骨折的手術治療

李俊 陳紅衛(wèi)★

目的探討尺骨冠狀突前內側骨折的診斷及治療。方法2011年6月至2013年12月共收治10例尺骨冠狀突前內側骨折患者，所有患者均采用微型鋼板內固定冠狀突和錨釘修復外側副韌帶。結果10例患者術后獲12～28個月（平均15.8個月）隨訪。平均屈曲121°（90°～140°），平均伸直丟失18°（0°～50°），平均旋前70°（50°～90°），平均旋后69°（51°～90°）。根據(jù)MEPS肘關節(jié)功能評分，優(yōu)5例，良4例，可1例。結論正確診斷冠狀突前內側骨折，早期行微型鋼板支撐內固定和錨釘修復損傷外側副韌帶，可獲得滿意的臨床療效。

尺骨冠狀突 骨折 手術固定術

尺骨冠狀突前內側面從尺骨內側延伸，加長了肘關節(jié)的關節(jié)面和有助于阻止內翻不穩(wěn)，約60%的前內側面未被尺骨干骺端支撐，在強大的內翻應力下容易骨折，導致肘關節(jié)內翻后內側旋轉不穩(wěn)，通常發(fā)生肘關節(jié)半脫位，伴隨外側副韌帶（LCL）損傷[1]，如果不治療，可快速發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎[2-3]，冠狀突前內側骨折的最佳治療方法、原則和技術尚有爭議[4-5]。作者自2011年6月至2013年12月手術治療10例尺骨冠狀突前內側骨折，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例均為尺骨冠狀突前內側面骨折，男7例，女3例；年齡19～52歲，平均年齡33.8歲。左側4例，右側6例。致傷原因：車禍傷4例，摔傷6例。O'Driscoll冠狀突骨折分型[6]：均為Ⅱ型骨折，其中1亞型5例，2亞型4例，3亞型1例，受傷至手術時間平均3.8d（2～14 d）。本組患者術前均行系列的影像學檢查，包括肘關節(jié)正側位X線片、CT掃描及三維或多平面重建（MPR），以明確骨折移位情況及骨折類型。

1.2 手術方法 全麻或臂叢麻醉成功后，患肢外展在可透視的手術桌上，在氣囊止血帶充氣后手術。沿肱骨內上髁與腕橫紋中點的連線做切口，肱骨內上髁近端延伸1～3 cm，肱骨內上髁遠端延伸5cm，切口長約6～8 cm。切開皮膚及皮下組織，鈍性切開，識別及保護前臂內側皮神經和貴要靜脈，結扎術野妨礙切口顯露的靜脈。切開肱二頭肌腱膜，沿肌纖維方向縱向分開旋前圓肌和橈側腕屈肌肌間隔，找到肱骨內上髁，骨膜下掀起部分前臂屈肌群起點，旋前圓肌牽向橈側，橈側腕屈肌等屈肌群牽向尺側，深層可見肱肌，骨膜下剝離部分肱肌止點，向橈側牽開肱肌，術中需保護附著在冠狀突高聳結節(jié)的內側副韌帶前束，切開肘關節(jié)前側關節(jié)囊。注意切口下段的尺返動脈，為了便于顯露和固定巨大的冠狀突骨折，可結扎尺返動脈。顯露冠狀突，直視下解剖復位冠狀突前內側骨塊，探查內側副韌帶前束完整性，骨折塊用克氏針臨時固定，選擇合適長度的掌指骨微型鋼板，行支撐固定，對于骨折塊過小者，可保留克氏針。行肘外側Kocher切口顯露，用錨釘修復橈側副韌帶。完成骨與韌帶結構的修復后，活動肘關節(jié)，檢查骨折固定的牢固程度，在透視下檢查肘關節(jié)的穩(wěn)定，通過屈曲30°～130°的有效功能活動范圍，應仔細檢查肱尺關節(jié)的一致性。

1.3 術后處理 術后根據(jù)韌帶修復的情況行不同情況的肘關節(jié)支具固定，常規(guī)消腫、止痛、抗炎等治療，口服消炎痛25 mg/次，3次/d，持續(xù)3周。術后1周開始適當?shù)倪M行肘關節(jié)功能鍛煉，首先行肘關節(jié)屈伸練習，在肘關節(jié)屈曲90°的情況下前臂旋轉，在6周內肘關節(jié)最大的伸直限制在30°。在8周后肘關節(jié)的功能鍛煉可不受限制，逐漸恢復正常的工作，按活動強度需要，術后3個月通?？苫謴椭伢w力勞動。前3個月每月拍片復查，應確保肱尺關節(jié)的同心圓復位。

2 結果

10例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～28個月，平均15.8個月。X線片提示骨折均臨床愈合，愈合時間8～14周，平均10.6周。無神經損傷及骨折再移位發(fā)生。最后的隨訪平均屈曲121°（90°～140°），平均伸直丟失18°（0°～50°），平均旋前70°（50°～90°），平均旋后69°（51°～90°），所有的患者肘關節(jié)在伸屈位和內翻位穩(wěn)定。見圖1。

采用MEPS[7]對肘關節(jié)功能進行評價。MEPS療效評定：疼痛（45分），屈伸運動幅度（20分），關節(jié)穩(wěn)定性（10分），日常生活功能（25分）；優(yōu)≥90分，良75～89分，一般60～74分，差＜60分。本組優(yōu)5例，良4例，可1例。1例術后3個月出現(xiàn)肘關節(jié)輕度異位骨化（Brooker 1級），未作特殊處理。

圖1 尺骨冠狀突骨折影像學情況

3 討論

3.1 尺骨冠狀突前內側骨折的診斷 O'Driscoll等[6]根據(jù)冠狀突的解剖位置、骨折塊大小和肘關節(jié)不穩(wěn)的存在提出一個新的分型，Ⅰ型骨折為冠狀突尖部骨折，Ⅱ型骨折為冠狀突前內側面骨折，III型骨折為冠狀突基底骨折。冠狀突前內側骨折根據(jù)解剖位置分為3個亞型：I亞型涉及前內側緣，II亞型，前內側緣和尖部，III亞型，前內側緣和高聳結節(jié)，為內側副韌帶（MCL）前束附著的地方。其首先提出損傷機制是肘關節(jié)內翻后內側旋轉損傷應力導致冠狀突前內側骨折，伴隨LCL損傷，多數(shù)患者伴肘關節(jié)半脫位或脫位[3]。冠狀突前內側骨折移位較小，可發(fā)生漏診，易被誤診為簡單的肘關節(jié)脫位，跟其它類型的冠狀突骨折區(qū)別是有價值的[2]。冠狀突前內側骨折是不穩(wěn)定的，若不重視這種損傷，隨后的重建則困難且可導致關節(jié)炎，故正確診斷很有必要[4]。前后位X線片，肱尺關節(jié)內側間隙應該是平行的，在冠狀突前內側骨折，由于內側肱尺關節(jié)間隙的丟失，前后位片顯示肱尺關節(jié)間隙從外側至內側逐漸狹窄[1]，內翻應力位片顯示肱橈關節(jié)增寬和肱尺關節(jié)狹窄[5]。CT對于了解冠狀突前內側骨折是有幫助的[3]，對所有懷疑冠狀突骨折的患者推薦CT掃描。尺骨冠狀突CT三維重建消除了常規(guī)X線平片的重疊和遮蓋，能直觀有效地顯示細小骨折，矢狀面CT或三維重建顯示肱尺關節(jié)輕微的后側半脫位[5]，有助于在尺骨冠狀突骨折中的診斷和治療。多數(shù)學者認為[8]CT三維重建比二維CT對于冠狀突的分型有更好的可靠性，可更好地認識壓縮的關節(jié)面骨塊，有利于指導治療。

3.2 尺骨冠狀突前內側骨折的治療 不管冠狀突前內側骨折塊的大小，如果未治療，由于LCL損傷和前內側骨折導致內翻不穩(wěn)，使外側肱尺關節(jié)張開，在重力下使肱尺關節(jié)內側不協(xié)調致點狀負荷和應力增加，導致內側肱尺關節(jié)創(chuàng)傷后關節(jié)炎[1]。為了預防殘存的不穩(wěn)，骨折固定是必須的[2]。手術治療的目的是重建肘關節(jié)穩(wěn)定性，以允許早期主動活動[9]。Doornberg等[2]報道18例冠狀突前內側骨折，平均隨訪26個月，6例固定不充分，所有的患者發(fā)展為內翻后內側不穩(wěn)、半脫位、肘關節(jié)炎和一個較差的功能結果；剩下的12例，冠狀突前內側骨折行牢固的解剖固定，有一個好的或優(yōu)秀的肘關節(jié)功能。Pollock等[10]生物力學研究認為，輕微移位的1亞型冠狀突前內側骨折伴完整的內側副韌帶時，單獨的LCL修復能夠提供最初的穩(wěn)定和正常的運動學，當骨折塊巨大時應該固定同時行LCL修復。而Ring等[11]認為僅修復LCL，可能不能解決滑車的半脫位，他們推薦內外側同時修復手術治療冠狀突前內側骨折。O'Driscoll等[6]也認為冠狀突前內側骨折需要開放復位內固定和修復LCL。冠狀突前內側骨折的顯露和有效治療是有挑戰(zhàn)性的，Hotchkiss等[12]用一個更前側的過頂入路顯露冠狀突，旋前圓肌、橈側腕屈肌和掌長肌牽向橈側，尺側腕屈肌牽向尺側。若行前內側入路，向橈側牽開旋前圓肌，向尺側牽開橈側腕屈肌等屈肌群，即可暴露下方冠狀突。冠狀突前內側面起到對抗肘關節(jié)內翻、內旋的作用，單純縫合或克氏針固定無法做到堅強固定，需要支持鋼板堅強的支撐固定[9，13]。關于LCL的修復，蔣協(xié)遠等[9]認為單純縫合修復LCL后常不能進行早期功能鍛煉，需進行制動或附加鉸鏈式外固定支架進行保護，且增加肘關節(jié)僵硬的機會；他們用鉸鏈式外固定支架保護LCL的瘢痕愈合。本組全部行微型鋼板支撐內固定和錨釘修復損傷的LCL，獲得了滿意的臨床療效。

因此，作者認為，正確診斷冠狀突前內側骨折，早期行微型鋼板支撐內固定和錨釘修復損傷LCL，是尺骨冠狀突骨折獲得滿意療效的關鍵。

[1] Ramirez MA,Stein JA,Murthi AM．Varus Posteromedial Instability．Hand Clin,2015,31(4):557-563．

[2] Doornberg JN,Ring D．Fracture of the anteromedial facet of the coronoid process．J Bone Joint Surg Am,2006,88(10):2216-2224．

[3] Ring D,Horst TA．Coronoid Fractures．J Orthop Trauma, 2015,29(10):437-440．

[4] Weber MF,Barbosa DM,Belentani C,et al．Coronoid process of the ulna: paleopathologic and anatomic study with imaging correlation．Emphasis on the anteromedial “facet”．Skeletal Radiol, 2009,38(1):61-67．

[5] Chan K,Faber KJ,King GJ,et al．Selected anteromedial coronoid fractures can be treated nonoperatively．J Shoulder Elbow Surg,2016,25(8):1251-1257．

[6] O'Driscoll SW,Jupiter JB,Cohen MS,et al．Difficult elbow fractures:pearls and pitfalls．Instr Course Lect,2003,52:113-134．

[7] Morrey BF．Current concepts in the treatment of fractures of the radial head,the olecranon,and the coronoid．Instr Course Lect,1995,44(2):175-185．

[8] Lindenhovius A,Karanicolas PJ,Bhandari M,et al．Interobserver reliability of coronoid fracture classification:two-dimensional versus three-dimensional computed tomography．J Hand Surg Am,2009, 34(9):1640-1666．

[9] 陳紅衛(wèi),李軍,王子陽,等．前內側入路治療尺骨冠狀突骨折．中華手外科雜志,2015,31(4):276-279．

[10] Pollock JW,Brownhill J,Ferreira L,et al．The effect of anteromedial facet fractures of the coronoid and lateral collateral ligament injury on elbow stability and kinematics．J Bone Joint Surg Am ,2009,91(6): 1448-1458．

[11] Ring D,Doornberg JN．Fracture of the anteromedial facet of the coronoid process．Surgical technique．J Bone Joint Surg Am,2007,89(2):267-283．

[12] Hotchkiss RN,Kasparyan NG．The medial quot;Over the topquot; approach to the elbow．Techniques in Orthopaedics,2000,15(2):105-112．

[13] Budoff JE,Meyers DN,Ambrose CG．The comparative stability of screw versus plate versus screw and plate coronoid fixation．J Hand Surg,2011,36(2):238-245．

ObjectiveTo investigate the diagnosis and treatment of the anteromedial coronoid facet fractures.Methods10 cases of the anteromedial coronoid facet fractures from June 2011 to December 2013 were involved in the study. The anteromedial coronoid facet fractures were fi xed by using mini-plate and the lateral collateral ligaments were repaired by using anchor.ResultsAll cases were followed-up for 12-28 months（average 15.8 months）. Mean flexion at last follow-up was 121°（range，90°～140°），mean extension loss was 18°（range，0°～50°），mean pronation was 70°（range，50°～90°）while mean supination was 69°（range，51°～90°）. According to MEPS elbow performance score，the results were excellent in 5 cases，good in 4 cases and fair in 1 case.ConclusionIt is very important to increase cognition to the pattern injury and repair the structure of injury by early operation.

Unlar coronoid process Fracture Surgical procedures，operative Fracture fi xation

浙江省科技廳項目（2013C33216），浙江省衛(wèi)生高層次創(chuàng)新人才培養(yǎng)項目，浙江省衛(wèi)生廳項目（2014KYB296），義烏市科技攻關項目（2013-G3-02）

317300 浙江省仙居縣人民醫(yī)院骨科（李?。?22000 溫州醫(yī)科大學附屬義烏中心醫(yī)院骨科（陳紅衛(wèi)）

*通信作者