復(fù)合注射療法對筋膜疼痛綜合征療效分析

李昭穎　蘇志

【中圖分類號】R686.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）11--01

1 引言

1.1 筋膜疼痛

筋膜疼痛綜合征（Myofascial pain syndrome，MPS）是一種常見卻很容易被忽略的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病。發(fā)病原因是由于肌源性因素或者外力因素導(dǎo)致機(jī)體的結(jié)締組織損傷粘連，產(chǎn)生無菌性炎癥，進(jìn)一步壓迫到機(jī)體毛細(xì)血管與神經(jīng)，產(chǎn)生一種機(jī)械性擠壓，造成機(jī)體部分缺血缺氧狀態(tài)，增加了神經(jīng)的激惹性，從而產(chǎn)生的疼痛狀態(tài)[1]。在神經(jīng)的高激惹性下，肌肉與筋膜更容易處于緊張、痙攣的狀態(tài)，進(jìn)一步產(chǎn)生惡行循環(huán)，造成疼痛加劇。MPS的一大特點(diǎn)就是存在疼痛觸發(fā)點(diǎn)（trigger points，TrPs），可表現(xiàn)為伴或不伴有衛(wèi)星觸發(fā)灶。按壓TrPs時，可以引發(fā)大片面積的牽涉痛，其范圍廣泛且邊界不清。

MPS的產(chǎn)生機(jī)制分為兩大類；第一類是疲勞性損傷，肌肉長期處于疲勞狀態(tài)得不到休息，造成細(xì)小的肌纖維長期的損傷，導(dǎo)致了機(jī)體長期處于慢性炎癥反應(yīng)中，微細(xì)損傷逐步堆積形成筋膜的慢性損傷；第二類是力學(xué)性損傷，患者因?yàn)椴涣甲藙莸仍?，造成生物力線的改變，進(jìn)一步導(dǎo)致肌肉的受力的不均和改變，產(chǎn)生了肌肉和周圍組織的代償，從而產(chǎn)生了疼痛。

1.2 焦慮

焦慮是人類的應(yīng)對不確定或者未知因素感到不安時的一種基本的情緒。焦慮是人在處于變化的環(huán)境中或者面對未知結(jié)果的挑戰(zhàn)困難時的一種保護(hù)性反應(yīng)，屬于一種應(yīng)激狀態(tài)。適當(dāng)?shù)慕箲]是機(jī)體一種積極的應(yīng)激反應(yīng)，可以調(diào)動機(jī)體的機(jī)能，通過加快大腦的運(yùn)行速度和機(jī)體的應(yīng)答速度，使之更好地應(yīng)對變化。另一方面，過度的焦慮則是一種病理表現(xiàn)，不僅會降低大腦的反應(yīng)速度，并且會影響植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。過度的焦慮可以發(fā)展為焦慮癥，極重度患者甚至可以發(fā)展為泛化性焦慮障礙。焦慮癥患者最明顯的表現(xiàn)是緊張和不安，并且這種情緒和現(xiàn)實(shí)的威脅并不構(gòu)成正比，患者可以體驗(yàn)高度的痛苦，且難緩解，嚴(yán)重影響患者的判斷能力和機(jī)體功能。

1.3 復(fù)合注射療法

復(fù)合注射療法是一種臨床局部注射療法，屬于濕針療法的一種，是一種改進(jìn)的康復(fù)治療手段[1]。將4mg地塞米松注射液，5ml的2%鹽酸利多卡因注射液，1mg的維生素B12注射液混合，用注射用生理鹽水稀釋至20ml，使用0.4mm的注射針于皮下0.3cm至0.5cm處，分4次注射，每次5ml[11]。注射部位在TrPs和其主要的衛(wèi)星灶。其主要通過抑制筋膜的慢性炎癥，緩解筋膜的緊張，從來改善疼痛。

2 研究方法

選取四川省成都市彌牟衛(wèi)生院康復(fù)科MPS病人34例，治療前，由康復(fù)治療師和心理治療師分別使用《VAS疼痛量表》[2]和《漢密爾頓焦慮量表》（HAMA）測試患者的疼痛指數(shù)和焦慮指數(shù)，記錄得分。同時記錄下患者的姓名、年齡、性別等基礎(chǔ)信息，以及患者從開始疼痛到就醫(yī)的時間長度。然后使用復(fù)合注射的康復(fù)治療方法進(jìn)行為期14天的治療，分別在7、14天的時候再次由同一物理治理師和心理治療師測量患者的焦慮和疼痛指數(shù)，測量量表同上，并且作出記載。

3 結(jié)果

3.1 治療前后疼痛、焦慮

單因素重復(fù)測量方差分析整體比較，對于VAS得分，MAUCHLY檢驗(yàn)p=0.01，Greenhouse-Geisser的校正系數(shù)為0.787，校正后時間效應(yīng)的F=63.48，p<0.01，提示治療前后的VAS評分有顯著性差異。

對于HAMA 得分，MAUCHLY檢驗(yàn)p<0.01，Greenhouse-Geisser的校正系數(shù)為0.701，校正后時間效應(yīng)的F=19.27，p<0.01，提示治療前后的VAS評分有顯著性差異。通過多重比較為配對t檢驗(yàn)，顯著性水準(zhǔn)α‘=0.05/3=0.017，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 VAS與HAMA的相關(guān)性

pearson相關(guān)分析，三次均P值<0.01，VAS和HAMA之間存在相關(guān)性。R值分別為0.83、0.77、0.85，VAS與HAMA得分之間存在較高的正相關(guān)。

4 討論

4.1 疼痛

疼痛是MPS最常見的表現(xiàn)，疼痛常分為長時間低度疼痛和短時間劇烈疼痛。無意識與有意識的制動狀態(tài)是加劇疼痛的一個原因。MPS發(fā)病周期長，通常大于3個月，筋膜與肌肉長期浸潤于炎癥環(huán)境，在炎癥因子作用下，結(jié)締組織產(chǎn)生粘連，降低患者活動性且增加疼痛[6]。筋膜疼痛會引發(fā)大腦皮質(zhì)系統(tǒng)的抑制，機(jī)體進(jìn)入保護(hù)性抑制狀態(tài)，呈現(xiàn)為機(jī)體活動性的下降，長時間的抑制狀態(tài)可造成機(jī)體部分廢用性，引發(fā)不同程度功能性障礙。MPS患者疼痛持續(xù)時間多在3個月以上，制動多會引起部分廢用性功能障礙。長時間制動造成患者肢體的肌力、血液循環(huán)等功能的下降，影響肌肉和筋膜的營養(yǎng)供應(yīng)，同時增加神經(jīng)的激惹性[8]。營養(yǎng)的不足和神經(jīng)高度的激惹性容易進(jìn)一步引發(fā)更嚴(yán)重的疼痛。

4.2 疼痛與焦慮

MPS患者的焦慮指數(shù)和疼痛指數(shù)幾乎是程正相關(guān)趨勢的，VAS得分越高，焦慮指數(shù)越高。疼痛是焦慮的一個誘發(fā)因素，伴隨疼痛，患者容易將注意力放在疼痛而非疾病本身。伴隨長期活動受限，患者對疼痛、活動度、功能情況的關(guān)注明顯增加，患者進(jìn)入較高強(qiáng)度的應(yīng)激狀態(tài)，此過程中患者產(chǎn)生自我否定情緒的幾率增大[9]。患者處于高疼痛狀態(tài)時，特別當(dāng)VAS評分超過6分時，呼吸頻率隨著疼痛的加劇而上升，進(jìn)入淺快呼吸模式，在此呼吸模式下CO2排出量異常增加，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸性堿中毒。淺快的呼吸模式，肌肉容易進(jìn)入痙攣狀態(tài)，容易引發(fā)驚恐發(fā)作。驚恐發(fā)作是焦慮的一種特殊表現(xiàn)，多在高強(qiáng)度或泛化性焦慮下發(fā)作。另一方面，疼痛會引起機(jī)體激素水平的改變，慢性疼痛患者體內(nèi)去甲腎上腺素和腎上腺素的分泌會上升，激活HPA軸，造成血糖升高，心率上升，增加患者的焦慮體驗(yàn)感[14]。

4.3 反常個例endprint

雖然接受復(fù)合注射療法后，大部分患者VAS得分明顯下降，同時HAMA得分也明顯下降；但是也有個別疼痛下降，而焦慮卻上升了的。多數(shù)發(fā)生于經(jīng)過治療后VAS評分為明顯下降，而且治療前VAS得分相對較高（VAS>3分）的患者。原因可能是這類患者本身的疼痛指數(shù)就比較高，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)本來就比較高，就更容易產(chǎn)生焦慮的體驗(yàn)感；同時VAS評分相對含有較大的主觀成分，患者在不同的情緒下對疼痛的體驗(yàn)值也明顯不同，長時間的焦慮體驗(yàn)更容易引起對疼痛的關(guān)注，形成惡性循環(huán)。若長時間的疼痛得不到改善，患者容易換上焦慮癥，同時也容易形成泛化性焦慮。

5 結(jié)論

MPS病程較長，容易漏診。MPS患者的疼痛程度與焦慮程度呈現(xiàn)高度正相關(guān)，焦慮值隨疼痛程度增加而增高。在復(fù)合注射治療下，大多數(shù)患者的疼痛會出現(xiàn)顯著性下降，同時焦慮程度也會呈現(xiàn)相應(yīng)降低。復(fù)合注射療法，通過藥物抑制機(jī)體慢性炎癥性反應(yīng)，減輕疼痛感，抑制肢體的制動效應(yīng)，增加患者的活動性。但偶存在反?，F(xiàn)象，即使疼痛降低，焦慮卻下降不明顯或者輕微升高，多為疼痛值過高或者病程過長的患者。

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