經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

曹賢軒　張婷

【中圖分類號】R473.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）11--01

垂體瘤是臨床上常見的顱內(nèi)腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%，近年來發(fā)病率有增多的趨勢[1]。除了泌乳素型、生長激素型等類型的腫瘤可采取藥物保守治療外，大多數(shù)患者需要手術(shù)治療。隨著目前醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，顯微鏡或者神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶入路方式已經(jīng)成為切除垂體瘤的主要手術(shù)方式。與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比，經(jīng)蝶入路方式具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但仍存在腦脊液漏、顱內(nèi)感染、鼻衄、尿崩等多種并發(fā)癥[2]，嚴(yán)重影響愈后，因此圍手術(shù)期的護(hù)理顯得尤為重要。

1 術(shù)前護(hù)理

多數(shù)患者對手術(shù)情況不了解，易產(chǎn)生憂慮、恐懼等情緒，心理壓力大，因此需要向患者詳細(xì)地介紹手術(shù)的目的、方法、安全性等，消除負(fù)面的情緒，增強信心，使其積極配合治療和護(hù)理。同時遵醫(yī)囑做好與垂體功能激素檢查，如甲狀腺素、血清泌乳素、生長激素、皮質(zhì)醇水平等。因經(jīng)鼻蝶手術(shù)屬可能污染切口，術(shù)前3d應(yīng)用呋麻液等滴鼻，減少感染機會，且能收縮鼻腔血管，減少術(shù)中出血。常規(guī)口服或者靜脈使用激素，以維持垂體功能。因術(shù)后可能填塞鼻腔，因此需要訓(xùn)練患者用口呼吸。術(shù)前1天剪修鼻毛、消毒鼻腔，術(shù)前8小時禁食、禁水，避免麻醉后胃內(nèi)容物反流引起誤吸。若患者存在鼻道感染或鼻竇炎，需要在炎癥控制后方可手術(shù)，以免引起顱內(nèi)感染。

2 術(shù)后護(hù)理

麻醉蘇醒后，患者返回普通病房，接好心電監(jiān)護(hù)，吸氧，密切觀察患者的生命體征、意識、瞳孔等變化。告知患者避免做導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高的動作，如打噴嚏、用力咳嗽、排便等，禁止從鼻腔吸痰、插胃管。注意觀察患者口鼻腔分泌物的顏色及量，若有病情變化立即告知主管醫(yī)生處理。指導(dǎo)患者用口呼吸、進(jìn)食等。

3 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

3.1 腦脊液漏

術(shù)后應(yīng)與手術(shù)醫(yī)生了解患者術(shù)中情況，若術(shù)中已經(jīng)出現(xiàn)鞍隔破損者，術(shù)后并發(fā)腦脊液鼻漏可能性大，此類患者需注意密切觀察鼻咽部是否有流液感、鼻腔流出液的性質(zhì)等。當(dāng)懷疑流出液為腦脊液時，應(yīng)立即留取標(biāo)本進(jìn)行血糖測定，確診為腦脊液后立即報告主管醫(yī)生采取相應(yīng)措施。部分腦脊液漏的患者需要按置腰大池引流，置管后，患者需要斜坡臥位30°嚴(yán)格臥床，使腦脊液不易順瘺口流出，以利于瘺口閉合；每日引流量控制在150-250ml左右，緩慢勻速引流，避免過快引流引起顱內(nèi)壓劇烈變化；引流管用膠帶固定于背部，避免打折，翻身活動時避免將引流管拔出，并觀察敷料是否整潔干燥[3]。一般在5-7天后鼻腔滲液會逐漸減少至停止，方可拔除腰池引流管。

3.2 尿崩癥

尿崩癥是垂體腺瘤切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，原因是術(shù)中刺激或損傷垂體后葉、垂體束或丘腦下部，導(dǎo)致抗利尿激素分泌釋放減少，腎小管水分重吸收減少，尿液不能濃縮，尿量異常增多。一般術(shù)后1d～4d發(fā)生，持續(xù)2d～6d。故術(shù)后必須詳細(xì)記錄24h出入量，若患者每天尿量>4000mL且尿比重<1.005或者每小時尿量>300mL，持續(xù)3h，排除應(yīng)用利尿劑和大量喝水等因素，可考慮尿崩癥，應(yīng)根據(jù)具體情況予去氨加壓素口服或使用垂體后葉素注射，注意復(fù)查生化，調(diào)整電解質(zhì)平衡，并提防心力衰竭的發(fā)生[4]。

3.3 視力視野障礙

視力惡化的原因包括術(shù)區(qū)填塞物過多，殘余腫瘤卒中，術(shù)中止血不佳，血管痙攣，視神經(jīng)直接損傷等，同時還可出現(xiàn)劇烈頭痛、意識障礙、眼肌麻痹等癥狀，發(fā)現(xiàn)時應(yīng)及時報告醫(yī)生處理，隨時復(fù)查頭部CT。護(hù)理時應(yīng)注意患者的視力情況，在不同的距離讓患者辨認(rèn)手指數(shù)，并做好記錄，同時加對患者日常生活的護(hù)理。

3.4 發(fā)熱

術(shù)后患者可能出現(xiàn)體溫改變，3天內(nèi)出現(xiàn)低～中度熱，多為吸收熱，但如果持續(xù)高熱，超過39℃，并伴有睡眠紊亂，意識障礙，電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)，需考慮下丘腦損傷反應(yīng)。如果術(shù)后3天以后出現(xiàn)的持續(xù)發(fā)熱，伴有頸項強直等腦膜刺激癥，需要考慮顱內(nèi)感覺，應(yīng)立即報告主管醫(yī)師，并采取相應(yīng)措施，同時囑患者多飲水，維持體液平衡[5]。

3.5 垂體功能低下：與術(shù)中刺激、損傷垂體及垂體柄有關(guān)，可出現(xiàn)困倦、惡心、頭暈、乏力等癥狀，實驗室檢查表現(xiàn)為血皮質(zhì)醇、甲狀腺素水平均低于正常水平。腎上腺功能低下易誘發(fā)腎上腺危象，尤其是在手術(shù)等應(yīng)激后，故護(hù)理過程中除關(guān)注患者的主訴不適外，還應(yīng)跟蹤化驗結(jié)果，及時了解患者的病情變化，及時報告主管醫(yī)生處理。

4 出院指導(dǎo)

出院時告訴患者應(yīng)多休息，注意防止感冒，避免用力咳嗽、打噴嚏等，勿掏挖鼻孔，堅持藥物及飲食治療。有異常情況需及時到醫(yī)院復(fù)診，術(shù)后1個月復(fù)查電解質(zhì)及激素水平，3個月到?？崎T診復(fù)查。

經(jīng)鼻-蝶竇入路垂體瘤切除手術(shù)屬于難度較高的手術(shù)，優(yōu)點明確，但也有相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，有時甚至是致命的，所以，圍手術(shù)期的護(hù)理與觀察尤為重要，護(hù)理人員需要了解手術(shù)過程，以及術(shù)后常見并發(fā)癥等相關(guān)知識，及時與主管醫(yī)生溝通，做好圍術(shù)期護(hù)理、術(shù)后并發(fā)癥觀察及護(hù)理，讓患者早日康復(fù)。

參加文獻(xiàn)：

王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：620.

李曉，李智斌，董家軍.兩種入路顯微手術(shù)治療垂體瘤92例療效對比分析[J]，北華大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），2013.06：670-673.

劉妍，楚燕飛，鄭魯.經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)后腦脊液鼻漏護(hù)理體會[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志.2016.29（02）：119-120.

李成霞.經(jīng)蝶入路垂體瘤術(shù)后常見并發(fā)癥護(hù)理[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（98）：171.

張惠英，李小茲，經(jīng)鼻蝶竇入路切除垂體瘤的圍術(shù)期護(hù)理[J]，基層醫(yī)學(xué)論，2017.21（6）：703-704.endprint