車險(xiǎn)人傷住院探視存在的主要問題與對(duì)策建議

李衛(wèi)勤+楊國(guó)華+李雅琳+俞群俊+何梅

摘要：本文以M財(cái)險(xiǎn)云南分公司為立足點(diǎn)，分析該公司車險(xiǎn)人傷住院探視的現(xiàn)狀，探討車險(xiǎn)人傷住院探視中存在的問題，并提出相關(guān)完善措施及對(duì)策，旨在完善車險(xiǎn)人傷住院探視，減少理賠糾紛，實(shí)現(xiàn)人傷案件的高效理賠服務(wù)。

Abstract： In this thesis， Yunnan Branch of M Property Insurance Company was chosen as an example to analyze the current situation of hospital visit caused by car insurance personal injury. On this basis， problems existing in hospital visit caused by car insurance personal injury are pointed out and relevant improvement countermeasures are proposed， with a view to completing hospital visit caused by car insurance personal injury， reducing claim settlement disputes and realizing efficient claim settlement services of personal injury cases.

關(guān)鍵詞：車險(xiǎn)人傷；住院探視；問題；措施

Key words： car insurance personal injury；hospital visit；problems；countermeasures

中圖分類號(hào)：F842.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-4311（2017）34-0051-02

0 引言

在車險(xiǎn)理賠中，人傷賠付額度占比很高，而人傷住院探視作為理賠首要環(huán)節(jié)，對(duì)降低人傷案件賠付率，提高人傷理賠效率具有深遠(yuǎn)意義。因此加強(qiáng)對(duì)客戶主動(dòng)服務(wù)，貫徹以事前介入為主、事后調(diào)查為輔，突出專業(yè)化服務(wù)水平，是實(shí)現(xiàn)有效控制人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)的重要途徑[1]。車險(xiǎn)人傷住院探視執(zhí)行的好壞對(duì)車險(xiǎn)理賠工作的順利進(jìn)行以及樹立保險(xiǎn)公司的形象有著不可忽視的作用。

1 M財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)云南分公司車險(xiǎn)人傷住院探視的現(xiàn)狀

運(yùn)用M財(cái)險(xiǎn)公司內(nèi)部資料，對(duì)2016年9-12月四個(gè)月人傷案件進(jìn)行分析和研究。此次人傷案件分析和研究中，一共435件人傷案件，實(shí)現(xiàn)人傷探視的一共71件。

2016年9、10、11、12月實(shí)現(xiàn)人傷探視的一共71件，探視率為16%，探視率低，探視指標(biāo)不理想，且預(yù)估金額多在10000-50000，50000-100000之間，未估5件，傷殘4件，訴訟案15件，賠付金額在5萬以上訴訟案件占52%。

2 存在的問題

2.1 崗位人手配置不夠

人傷住院探視是后期人傷核損工作介入的前提。提早介入，主動(dòng)跟蹤，維護(hù)好與醫(yī)院、醫(yī)生間良好的合作關(guān)系，有助于防范醫(yī)療費(fèi)用水漲船高，減少理賠中的不合理賠付。因此事前提前介入主動(dòng)服務(wù)，事后及時(shí)追蹤調(diào)查，加強(qiáng)車險(xiǎn)人傷住院探視十分重要。然而現(xiàn)實(shí)的情況卻不容樂觀。

資料來源：M財(cái)險(xiǎn)云南分公司內(nèi)部資料.

表2顯示M財(cái)險(xiǎn)公司似乎對(duì)車險(xiǎn)人傷住院探視工作未給予應(yīng)有的重視。2016年9-12月，人傷案件一共435件，實(shí)現(xiàn)探視71件。昆明四個(gè)主城區(qū)，一共四個(gè)中支機(jī)構(gòu)，并未設(shè)置專門的車險(xiǎn)人傷管轄人員，無專門人傷住院探視崗。資料表明：一共3個(gè)人傷崗，負(fù)責(zé)4個(gè)片區(qū)，4個(gè)中支機(jī)構(gòu)。1人出去探視，還得留2人在公司調(diào)解，人員明顯不足。人傷住院探視，基本由城區(qū)各分區(qū)機(jī)構(gòu)查勘人員代行。

2.2 缺乏與探視人員崗位匹配的復(fù)合型人才

資料來源：M財(cái)險(xiǎn)云南分公司內(nèi)部資料.

基于車險(xiǎn)人傷案件內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)管理要求高、外圍環(huán)境不和諧、賠付項(xiàng)目多、牽涉面廣的這些特點(diǎn)要求車險(xiǎn)人傷住院探視人員需兼具醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)、法律等專業(yè)知識(shí)的同時(shí)，還要求車險(xiǎn)理賠人員需特別對(duì)住院探視醫(yī)療審核方面，有一定的臨床醫(yī)療知識(shí)、且具備較強(qiáng)的分辨騙保能力。但是數(shù)據(jù)表明目前的理賠人員配置狀況與理論要求相去甚遠(yuǎn)。2016年M財(cái)險(xiǎn)公司的3名理賠人員雖然都是本科生，但基本都是應(yīng)屆畢業(yè)生，由于缺乏經(jīng)驗(yàn)，整體專業(yè)技能不足。而保險(xiǎn)公司經(jīng)常采用的是師傅帶徒弟、短期培訓(xùn)的方式快速提高新人專業(yè)知識(shí)和技能，而不是專業(yè)、有針對(duì)性的系統(tǒng)培訓(xùn)。導(dǎo)致新人上崗都是照葫蘆畫瓢、照搬照做，對(duì)傷者傷情、用藥情況、費(fèi)用評(píng)估把握不準(zhǔn)、審核乏力，尤其是在理賠環(huán)節(jié)用藥清單的審核上難以剔除搭車用藥、巧立名目的道德風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 人傷探視流于形式，絕對(duì)估損偏差率大

在當(dāng)前的人傷探視過程中，工作人員和醫(yī)護(hù)人員之間難以形成有效的溝通，每次探視都是詢問傷者基本信息，對(duì)于診療方案的了解和醫(yī)療費(fèi)用的估算都比較欠缺，人傷探視實(shí)質(zhì)意義不高。

資料來源：M財(cái)險(xiǎn)云南分公司內(nèi)部資料.

以上資料表明：車險(xiǎn)人傷探視率偏低，9月的偏差率為10%，10月偏差率：35%，11月偏差率為25%，12月偏差率為40%，10、11、12月偏差率均大于20%，難以實(shí)現(xiàn)IBNR（incurred but not reported的簡(jiǎn)稱[2]，即已發(fā)生未報(bào)案準(zhǔn)備金。從發(fā)生事故到保險(xiǎn)公司接到報(bào)案和理賠之間有時(shí)間差，所以在提取準(zhǔn)備金時(shí)要估計(jì)這部分的賠付額，保證償付能力）后期數(shù)據(jù)的回調(diào)以及理賠質(zhì)量考核指標(biāo)規(guī)范化。

2.4 工作人員服務(wù)能力有待提高

理賠環(huán)節(jié)中有許多出險(xiǎn)客戶戶籍多為農(nóng)村戶口且非本地人員，導(dǎo)致了接報(bào)案時(shí)住院探視人員需對(duì)報(bào)案人口音、住院地不明確，需客戶多次重復(fù)，甚至造成溝通不愉快、發(fā)生口角、傷者住院信息錯(cuò)誤及首度查勘失誤等情況，造成客戶體驗(yàn)不佳，直接導(dǎo)致客戶投訴增多。endprint

3 對(duì)策建議

3.1 加強(qiáng)人傷住院探視人員配置

人傷住院探視作為理賠首要環(huán)節(jié)，與后期理賠工作的順利開展息息相關(guān)，應(yīng)針對(duì)公司現(xiàn)狀對(duì)理賠各崗位核定標(biāo)準(zhǔn)工作量，并按照標(biāo)準(zhǔn)工作量核定各理賠崗位人員數(shù)量，及時(shí)補(bǔ)充不足人員，提高準(zhǔn)入門檻和崗位標(biāo)準(zhǔn)，保證理賠人員配備充足，不斷整合優(yōu)化車險(xiǎn)人傷住院探視人員的配置，提高理賠效率和剔除理賠水分。

3.2 重視人傷探視專業(yè)人才建設(shè)，增強(qiáng)復(fù)合型人才儲(chǔ)備

堅(jiān)持以人為本，可采取校企聯(lián)合辦學(xué)方式，有計(jì)劃定向或委托培養(yǎng)專業(yè)人才，降低人才引進(jìn)成本[3]。同時(shí)，積極開展訂單式培養(yǎng)，大力推行校企合作、工學(xué)結(jié)合、半工半讀的人才培養(yǎng)模式，構(gòu)建專業(yè)訂單人才培養(yǎng)項(xiàng)目長(zhǎng)效機(jī)制和保障機(jī)制，實(shí)現(xiàn)專家治崗，技能制勝。

3.3 優(yōu)化績(jī)效考核方案，調(diào)動(dòng)員工積極性

M財(cái)險(xiǎn)公司應(yīng)設(shè)立人傷探視獎(jiǎng)、打假防騙獎(jiǎng)、拒賠等獎(jiǎng)項(xiàng)，將工作表現(xiàn)與績(jī)效考核掛鉤，以調(diào)動(dòng)人傷住院探視人員的工作積極性。同時(shí)對(duì)車險(xiǎn)人傷住院探視人員建立執(zhí)業(yè)誠信檔案，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)。著手健全理賠考核指標(biāo)體系，提高理賠案件質(zhì)量，盡可能建立多角度、全方位的考核機(jī)制。

3.4 加強(qiáng)人傷住院探視人員服務(wù)能力，促進(jìn)外圍環(huán)境和諧

此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)M財(cái)險(xiǎn)公司人傷理賠工作人員素質(zhì)參差不齊，服務(wù)能力缺失，由于M財(cái)險(xiǎn)公司承保范圍廣，多為貨車，卡車，伴隨的都是惡性交通事故。多發(fā)的事故中農(nóng)村戶籍和外地人出險(xiǎn)較多，加之理賠外圍環(huán)境的不和諧，理賠越來越處于被動(dòng)局面。經(jīng)常發(fā)生因?yàn)榈胤椒窖?、口音、話術(shù)而反復(fù)提問，甚至發(fā)生口角之爭(zhēng)，造成客戶體驗(yàn)不佳。M財(cái)險(xiǎn)公司中人傷調(diào)查員工隨機(jī)應(yīng)變相關(guān)方面的拓展訓(xùn)練有所欠缺，應(yīng)在注重提高工作能力的同時(shí)提高其道德素養(yǎng)和溝通技巧，完善人傷理賠工作的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和工作內(nèi)容。另外，還應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)院、交警、法院三方的溝通協(xié)調(diào)合作，改善理賠外圍環(huán)境，構(gòu)建良好的社會(huì)輿論導(dǎo)向和公司形象。

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