數字化路徑式重癥手足口病護理記錄單的設計與應用

羅海蓮，陳 燕，李學敏，韋并陽

（玉林市紅十字會醫(yī)院，廣西 玉林537000）

數字化路徑式重癥手足口病護理記錄單的設計與應用

羅海蓮，陳 燕，李學敏，韋并陽

（玉林市紅十字會醫(yī)院，廣西 玉林537000）

目的設計數字化路徑式重癥手足口病護理記錄單，并探討其應用效果。方法在醫(yī)院信息系統(tǒng)基礎上，根據手足口病的特點，設計數字化路徑式重癥手足口病護理記錄單并應用于臨床，與舊電子護理記錄單應用情況作比較。結果應用數字化路徑式重癥手足口病護理記錄單，護士的書寫時間（1.28±0.38）min，短于舊電子護理記錄單書寫時間（7.12±0.85）min；護士書寫質量為（96.50±1.29）分，高于舊的護理記錄單（86.42±1.66）分；護士滿意度為93%（56/60），高于舊的書寫電子護理記錄80%（48/60），差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論數字化路徑式重癥手足口病護理記錄單的設計和應用，有效提高護士重癥手足口病的觀察能力；同時縮短書寫時間，提高工作效率，節(jié)約人力成本，提高護理質量，為手足口疾病提供了易于統(tǒng)計的真實數據。

重癥手足口??；數字化；路徑式；護理記錄；護理質量；觀察能力

隨著醫(yī)學技術和計算機技術的不斷發(fā)展，電子病歷已廣泛應用于臨床實踐[1]，護理電子病歷是電子病歷的重要組成部分，體現了護理質量水平[2]。臨床護理路徑（clinical nursing pathways,CNP）是臨床路徑（clinical pathways,CP）在護理領域中的應用，是一種新型整體醫(yī)療的護理模式，臨床護理路徑能取消不必要的護理文書書寫，簡化護理文書，把護士護理時間還給患者，提高護理質量，減少患者住院時間[3]。數字化路徑式重癥手足口病護理記錄單就是專門為重癥手足口病患者設計的電子化臨床護理路徑護理項目記錄單。護士每天花大量的時間書寫護理記錄，手足口病是近年大量出現的傳染病，沒有太多的護理經驗借鑒，為了能準確、全面、快速、有效地觀察和記錄患兒的病情，減少書寫時間，護理部基于醫(yī)院信息系統(tǒng)上，根據2010年版《手足口病診療指南》所列舉的重型手足口病的臨床表現作為觀察內容，設計了數字化重癥手足口病護理路徑記錄單，重癥手足口病護理記錄路徑單的設計，以2011年版《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》為指導，符合衛(wèi)生部的文件精神，即護理記錄簡化書寫、盡量表格化，以客觀、真實原則[4]。新設計并應用數字化路徑式重癥手足口病護理記錄單與原來的電子護理記錄3個項目比較有諸多優(yōu)點?，F將數字化重癥手足口病護理記錄單設計應用及效果報道如下。

1 數字化路徑式重癥手足口病護理記錄單的設計

1.1 數字化重癥手足口病護理設計目的 手足口病是2008年開始在中國大陸大量出現的傳染病，病情發(fā)展快，從重型轉向危重型時間短。為了及時準確地觀察病情的變化，護理部借助電子信息系統(tǒng)，根據重癥手足口病的主要臨床癥狀，設計了數字化重癥手足口病護理記錄路徑單，把重癥手足口病的主要臨床癥狀設定為要觀察的內容，即以路徑式規(guī)定下來，突出了重癥手足口病患者的病情觀察，以提高護士的病情觀察能力，及時發(fā)現病情變化，及時報告醫(yī)生處理；同時縮短書寫時間，提高書寫質量，提高工作效率。

1.2 數字化路徑式重癥手足口病護理記錄單包含內容及使用方法 主要的信息技術內容：為3層結構設計，oracle數據庫,PowerBuilder開發(fā)工具、HIS，CA認證的電子簽名。3層結構設計業(yè)務應用分界面層、業(yè)務邏輯層、數據訪問層，利于標準化，便于后期的維護。oracle數據庫具有完整的數據管理功能、數據保存的持久性、數據的共享性和可靠性的特點，具有可用性強、可擴展性強、數據安全性強、穩(wěn)定性強的優(yōu)點。PowerBuilder開發(fā)工具具有企業(yè)數據庫的連接能力和強大的查詢、報表和圖形功能，便于數字化大量數據的快速存儲和查詢，保證了數據庫數據的安全性和完整性。CA認證的電子簽名具有保密性、認證性，完整性、不可抵賴性的作用，保證了電子病歷電子簽名的合法性與法律效力，得到法律的認可。

數字化路徑式重癥手足口病護理記錄單基于3層結構設計的基礎上，以PowerBuilder開發(fā)工具開發(fā)的HIS系統(tǒng)的一個電子病歷模塊，通過oracle數據庫快速存儲和處理數據，通過CA認證的電子簽名保證其法律效力。數字化路徑式重癥手足口病護理記錄單具有完全數字化功能，利于數據庫對大量數據的快速存儲和查詢，加快軟件系統(tǒng)操作的反應時間；其具有word文檔式的便捷式編輯功能便于醫(yī)務人員的快速操作；其中的助手功能：方便醫(yī)務人員查閱患者的檢驗檢查報告；常用語功能：可以調用平時常用的短語，節(jié)省填寫時間；打印功能：方便醫(yī)務人員打印查看和紙質存檔。具體的模塊包括以下內容：

1.2.1 眉欄 數字化路徑式重癥手足口病護理記錄單包括科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、入院時間等基本信息，系統(tǒng)自動提取這些信息，自動生成。

1.2.2 觀察項目 數字化路徑式重癥手足口病護理記錄單包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心電監(jiān)護、嗜睡、易驚、嘔吐、譫妄、意識、瞳孔、肢體抖動、驚厥、口唇發(fā)紺、咳痰等，見圖1。各項目采用下拉菜單結構，按“項目-子項目”方式將內容模塊錄入系統(tǒng)中。除體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度外，嗜睡、易驚、譫妄、昏迷、瞳孔、肢體抖動、驚厥、口唇發(fā)紺、咳痰這些項目下均有子項目，如心電監(jiān)護下包括：無、竇律、室早、房早、竇速、竇緩、房顫、室顫、室上速、起搏心律、房室傳導阻滯、直線等子項目供選擇；嗜睡、易驚、譫妄、肢體抖動、驚厥、口唇發(fā)紺下包括有、無子項目供選擇；嘔吐下包括無、（1～10）次子項目供選擇；意識包括有清醒、嗜睡、模糊、昏睡、輕度昏迷、中度昏迷、重度昏迷子項目供選擇；瞳孔有正常、擴大、縮小子項目供選擇；咳痰包括包括無、白色泡沫痰、粉色泡沫痰、血性泡沫痰、鐵銹色痰、膿痰、血性痰、白色黏痰、黃色黏痰子項目供選擇。見圖2。

圖1 數字化路徑式重癥手足口病護理記錄單觀察項目操作界面

圖2 數字化路徑式重癥手足口病護理記錄單中下拉菜單結構操作界面

1.2.3 特殊情況記錄 點擊該版塊，則出現一個書寫界面，護士將護理措施、效果等記錄即可。

1.2.4 護士簽名 書寫完畢，點擊保存，即會自動產生與登錄號及與之匹配的密鑰人的姓名。

2 方法

2.1 一般資料 某綜合三級乙等醫(yī)院是當地衛(wèi)生管理部門指定收治手足口病的定點醫(yī)院之一，2008年5月—2015年10月，共收治手足口患兒57 147例，其中重癥患兒1 516例。2012年4月前重癥手足口病的護理記錄單是使用 《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》（第3版）中的《護理記錄單》，2012年4月后重癥手足口病的護理記錄采用新設計的數字化路徑式重癥手足口病護理記錄單。

2.2 舊的電子護理記錄單應用方法 舊的電子護理記錄單的項目包括眉欄（患者的信息），入量（名稱、量），出量（小便、大便、引流），生命體征、血氧飽和度、吸氧、臥床翻身、皮膚情況、管路情況。楣欄信息自動生成；其他根據實際情況填寫上內容；病情觀察、護理措施及效果需要用文字描述。書寫完畢，點擊保存，即會自動產生與登錄號及與之匹配的密鑰人的姓名，并形成完整的列表，是以橫A4紙的式樣排列供打印。舊的護理記錄單所列的欄目與重癥手足口病所需觀察的內容相關不大，病情的觀察內容需用文字描述的較多，且護理措施與效果也需文字描述，因此書寫的時間長，容易遺漏，護士需經常拖班完成。

2.3 數字化路徑式重癥手足口病護理記錄單應用方法 新設計的數字化路徑式重癥手足口病護理記錄單使用時楣欄信息內容均自動生成，觀察項目里的內容填寫在書寫板塊里完成，除生命體征需填入外，重癥手足口病的觀察項目只要在某項上點擊一下，則在該項目下出現下拉菜單顯示多項內容供選擇；特殊情況記錄也在書寫界面完成。書寫完畢，點擊保存，即會自動產生與登錄號及與之匹配的密鑰人的姓名，并形成完整的列表，是以橫A4紙的式樣排列，供打印。數字化路徑式重癥手足口病護理記錄單中重癥手足口病需觀察的內容齊全，點擊選擇項目即可完成，需文字描述的主要是護理措施及效果。用新的護理記錄單書寫的護理記錄用的時間短，書寫的內容完整，護士滿意度高。

2.4 數字化路徑式重癥手足口病護理記錄單使用注意事項 兒科每年按最新的《手足口病診療指南》培訓護士，2010年版《手足口病診療指南》指出重癥病例診治的關鍵點之一是及早發(fā)現危重癥的早期癥候，少數病例（尤其是小于3歲者）病情進展迅速，護士必須熟悉手足口病的臨床分型、各型的臨床表現，重癥病例早期識別等相關知識，如患兒出現精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力等，特別是3歲以下的患兒有可能在短期內發(fā)展為危重病例，這主要是病毒侵犯神經系統(tǒng)而出現神經系統(tǒng)受累的臨床癥狀。重癥手足口病護理記錄路徑單里觀察的項目大多數是重癥型病例的臨床表現，護士長在使用新的護理記錄單前對護士進行了培訓，包括每年對新轉入的護士也做了使用培訓，所以護士均能很好地應用重癥手足口病護理記錄單。

2.5 數字化路徑式重癥手足口病護理記錄單效果評價 以新設計的數字化路徑式重癥手足口病護理記錄單應用的護士書寫護理記錄為觀察組，以書寫原來的護理記錄單的護士書寫的護理記錄為對照組，2組選取60例重癥手足口病患兒，分別選取60名的護理人員為書寫記錄者，比較書寫每份護理記錄的時間、護士書寫質量和護士滿意度3項的效果。

2.5.1 護士書寫每份護理記錄的時間評價及護士書寫質量比較方法 觀察組與對照組各選60例重癥手足口患兒，在不同時期分別由60名的護理人員分別書寫重癥手足口病患兒護理病歷，由記時間的護理人員按正式書寫時間記錄，按秒表記錄時間，時間“s”折算為“min”來計錄。

觀察組與對照組護士所書寫的重癥手足口病護理書寫質量評價，由護士長按規(guī)定評價，包括病情變化觀察及時性、護理措施、效果評價的完整性和病情觀察項目的完整性，按質量評分，評分單位是“分”，滿分是100分。

2.5.2 對2組護士的工作滿意度評價 2組護士的滿意度由書寫護士進行評價，由醫(yī)院質控人員分別發(fā)放評價表，分很滿意、滿意、不滿意，很滿意加滿意合并計算滿意度。

2.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0處理數據，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 觀察組和對照組護士書寫重癥手足口病護理記錄書寫時間及書寫質量比較 觀察組護士書寫每份護理記錄的平均時間比對照組少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.0001）；觀察組書寫的質量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.0001），護士重癥手足口病觀察內容完整性、及時性、有效性均比對照組好，詳見表1。

表1 2組護士書寫時間和書寫質量比較（±S）

表1 2組護士書寫時間和書寫質量比較（±S）

組別 n 每份書寫時間（min） 書寫質量（分）觀察組 60 1.28±0.38 96.50±1.29對照組 60 7.12±0.85 86.42±1.66 t 56.18 35.32 P＜0.0001 ＜0.0001

3.2 觀察組和對照組護士書寫護理記錄滿意度比較 觀察組護士書寫護理記錄滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組護士書寫護理記錄滿意度比較

4 討論

4.1 新的數字化路徑式重癥手足口病護理記錄單方便護士觀察記錄病情 電子病歷是信息技術在醫(yī)療護理領域的應用,可以久久保存，可以遠程傳送[5]。從結果表1和表2顯示，新的數字化重癥手足口病護理記錄單與優(yōu)于舊的電子病歷，新護理記錄單能簡練地記錄責任護士對患者病情觀察、護理措施實施與護理效果評價，把內涵和路徑表達在護理記錄單上[6]，數字化重癥手足口病護理記錄路徑單的設計與應用，提高了護士觀察病情的能力，及時觀察發(fā)現病情的變化，及時報告醫(yī)生處理。手足口病病情變化快，重型手足口病患兒轉向危重型的較快，而且手足口病是2008年開始在我國大陸大量出現的傳染病，有明顯的季節(jié)性，高峰時住院患兒量大，重癥多，而且沒有太多的護理經驗借鑒，護士年資低，平均22.5歲，經常臨時抽調護士支援。年輕護士較多，缺乏臨床經驗，病情觀察和評估能力不足[7]。護理電子病歷書寫缺陷多表現為缺少?？谱o理特色，容易出現護理記錄遺漏內容[8]，該護理記錄單用路徑的形式規(guī)定了手足口病的觀察項目，記錄遺漏子系統(tǒng)會有提示，記錄遺漏項目減少，對護士進行簡單培訓就能很快掌握手足口病病情的觀察內容，對提高護士?？谱o理水平起到很好的指導作用，保證了護理安全。

4.2 使用數字化路徑式重癥手足口病護理記錄單減少了書寫時間和提高護士滿意度 該醫(yī)院在手足口病高峰期住院患兒每天達200多人，護士工作量大，采用數字化重癥手足口病護理記錄減少工作負荷并提高護士書寫護理記錄滿意度?；純憾鄷r，護理人員工作常加班，還要花大量時間在書寫護理記錄上，護士拖班嚴重。新的護理記錄單的設計按已既定的路徑模式設計，大部分內容已預先錄入模塊，護士只需點擊某項，就會出現下拉框，顯示供選擇內容，簡單便捷，護士書寫時間少，工作效率提高了，拖班少，提高了護士的滿意度。

4.3 使用數字化路徑式重癥手足口病護理記錄單提高了護理記錄的書寫質量 數字化路徑式重癥手足口病護理記錄單的設計按既定的路徑模式設計，融進手足口病的觀察要點，觀察的內容已預先錄入模塊，護士按單上的內容去完成，內容科學、客觀、準確、及時、有效、全面完整不遺漏，所用醫(yī)學術語恰當、規(guī)范。新的護理記錄單還設有統(tǒng)計異常的癥狀和體征功能，為醫(yī)生提供患兒的動態(tài)信息，指導醫(yī)生及時修改治療方案，為搶救患兒爭取了時間，及時阻止病情向危重型轉變；同時能為科學研究手足口疾病提供易于統(tǒng)計的真實數據。

綜上所述，設計并使用的新數字化路徑式重癥手足口病護理記錄單，完善了電子護理病歷，符合衛(wèi)生部關于啟動“優(yōu)質護理服務示范工程”活動要求。應用該電子護理記錄單，替代了手寫護理表格，簡化護理文書，把護理時間還給患者，按臨床路徑的模式，結合電子信息系統(tǒng)，制成路徑表，每項內容按主菜單下有子菜單，填寫時，只要在需填寫內容的地方點攻擊，則出現下拉框，有內容彈出來供選擇。疾病護理記錄以路徑表在電子病歷系統(tǒng)中的研制成表格，并應用到臨床中，通過與原來應用的護理記錄單在書寫時間、書寫質量、護士?？撇∏橛^察能力進行比較，結果發(fā)現該記錄單在節(jié)約護士人力、在提高護理文件書寫質量和提高護士重癥手足口病病情的觀察能力方面有諸多優(yōu)點，新設計并使用的數字化路徑式重癥手足口病護理記錄單較優(yōu)越，值得推廣應用。

[1]朱建英.護理電子病歷存在的問題及對策[J].中華現代護理雜志,2013,19（12）：1452-1453.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2013.12.034.

[2]祁美萍.我院護理電子病歷應用現狀調查分析[J].齊魯護理雜志,2012,18(6):51-52.DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2012.06.029.

[3]余金活,伍麗霞.臨床護理路徑在重癥患者有創(chuàng)機械通氣中的應用[J].齊魯護理雜志,2016,22(11):21-23.DOI:10.3969/j.issn.1006-7256.2016.11.010.

[4]彭剛藝,陳偉菊.護士核心能力讀本（護理文書篇）[M].廣州：廣東科技技術出版社,2011：4-22.

[5]歐陽慧英.護理電子病歷質量缺陷原因分析及管理對策[J].齊魯護理雜志,2012,18(24):114-115.DOI:10.3969/j.issn.1006-7256.2012.24.071.

[6]中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知[J].中國醫(yī)藥生物技術,2010,5(1)：14-14.DOI：CNKI:SUN:ZYSW.0.2010-01-005.

[7]嚴林香,王建新,劉虹美.基于JCL標準下骨科表格式護理記錄單的設計與應用[J].護理與康復,2012,11（3）：262-264.DOI:10.3969/j.issn.1671-9875.2012.03.030.

[8]許紅梅,陳曉琳,張合明,等.護理電子病歷在我院的應用[J].齊魯護理雜志,2009,15(19):79-80.DOI:10.3969/J.issn.1006-7256.2014.23.058.

[本文編輯：江 霞]

R471

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.05.075

2016-10-25

廣西玉林市科技攻關項目（13093002）

羅海蓮（1969-），女，廣西貴港人，本科學歷，副主任護師。