血必凈注射液聯(lián)合烏司他丁在重癥肺炎并膿毒癥患者中的應(yīng)用觀察

陳 彬 萬興富 王家煥

（海南省瓊海市中醫(yī)院，海南 瓊海 571400）

血必凈注射液聯(lián)合烏司他丁在重癥肺炎并膿毒癥患者中的應(yīng)用觀察

陳 彬 萬興富 王家煥

（海南省瓊海市中醫(yī)院，海南 瓊海 571400）

目的觀察血必凈注射液聯(lián)合烏司他丁注射液在重癥肺炎并膿毒癥患者中的臨床療效。方法選取60例重癥肺炎并膿毒癥患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表分組法分為研究組和對照組各30例，均給予西醫(yī)常規(guī)治療，對照組另予烏司他丁注射液，研究組在對照組基礎(chǔ)上給予血必凈注射液。兩組療程均為14 d。比較兩組患者的臨床療效、血氣分析（氧分壓、血氧飽和度、二氧化碳分壓）、血清炎癥指標(biāo)變化（超敏C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、降鈣素原）及不良反應(yīng)。結(jié)果研究組臨床總有效率93.33%，高于對照組的73.33%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組血氣分析和炎癥指標(biāo)值均較治療前改善，但研究組改善更為顯著，兩者具有明顯差異（P＜0.01）；治療過程中，兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。結(jié)論血必凈聯(lián)合烏司他丁治療重癥肺炎并膿毒癥患者的療效良好且安全性高，能改善患者的血氣分析，降低炎癥反應(yīng)。

血必凈注射液 烏司他丁 重癥肺炎 膿毒癥

膿毒癥是由于感染因素導(dǎo)致致病微生物侵入機體，進(jìn)而產(chǎn)生的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），是發(fā)展至膿毒癥休克、多臟器功能衰竭的主要原因。重癥肺炎作為膿毒癥重要的基礎(chǔ)病因，由于自身免疫力的低下，感染后細(xì)菌釋放過多的內(nèi)毒素產(chǎn)生了大量炎癥介質(zhì)，并通過級聯(lián)反應(yīng)誘發(fā)SIRS，造成膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展。重癥肺炎合并膿毒癥的常規(guī)治療手段以控制原發(fā)病、抗感染、營養(yǎng)支持等對癥處理，但療效欠佳。烏司他丁作為廣譜蛋白酶抑制劑，具有清除氧自由基，穩(wěn)定細(xì)胞膜及溶酶體膜，抑制炎癥介質(zhì)的釋放，提高免疫力的作用。近年來烏司他丁在治療急性肺損傷、膿毒癥中已取得了一定效果［1］。而血必凈注射液具有拮抗內(nèi)毒素、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、改善微循環(huán)、抑制炎癥反應(yīng)及保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞等多重功效，亦被推薦在膿毒癥治療中應(yīng)用［2］。本研究針對重癥肺炎并膿毒癥患者的治療，首次聯(lián)用血必凈注射液及烏司他丁注射液，以期為臨床治療此病提供更多安全、有效的方案?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲，且≤70歲；（2）西醫(yī)診斷參考中華醫(yī)學(xué)會制定的重癥肺炎［3］及國際膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。中醫(yī)辨證參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中符合瘀血內(nèi)阻證［5］；（3）患者依從性好，患者或家屬愿意簽署知情同意書。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）存在嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性腫瘤、惡性心律失?；蚣毙孕募」Ｋ勒撸唬?）近2周存在消化道出血、腦出血或出血傾向者；（4）對研究藥物烏司他丁或血必凈過敏者。

1.2 臨床資料 選取2015年4月至2016年10月在瓊海市中醫(yī)院呼吸科及重癥醫(yī)學(xué)科收治的60例重癥肺炎并膿毒癥患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組各30例。研究組男性21例，女性9 例；年齡 56～70 歲；平均年齡（68.70±4.36）歲；病程7～22 年，平均病程（15.80±4.57）年。 對照組男性 23 例，女性 7 例；年齡 58～70 歲，平均年齡（67.60±5.42）歲；病程 6～24年，平均病程（14.30±5.28）年。 兩組患者的性別、年齡、病程等基礎(chǔ)資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均參考2014版 《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》［6］和中國 2016年版《社區(qū)獲得性肺炎指南》［7］進(jìn)行規(guī)范化治療，給予吸氧、抗感染、止咳化痰、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，必要時予輔助通氣等處理，治療中根據(jù)痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)的藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。對照組患者給予烏司他丁注射液（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H19990134）20萬IU加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜滴1 h，每日2次，療程14 d。研究組在對照組的基礎(chǔ)上加用血必凈注射液 （天津紅日藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20040033）50 mL加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜滴30 min，每日3次，療程為14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 分別記錄治療前和治療后第14日兩組患者血氣分析值（氧分壓、血氧飽和度、二氧化碳分壓）、血清炎癥指標(biāo)［超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）］以及治療過程中的藥物不良反應(yīng)等指標(biāo)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［8］痊愈：患者體溫、呼吸、心率及白細(xì)胞計數(shù)都恢復(fù)正常。顯效：患者病情顯著好轉(zhuǎn)，上述痊愈指標(biāo)中有1項未正常。有效：患者病情較前有所好轉(zhuǎn)，但上述痊愈指標(biāo)恢復(fù)不顯著。無效：患者病情無變化或病情惡化?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以率/構(gòu)成比形式表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）形式表示，采用 t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。結(jié)果示研究組總有效率93.33%，對照組為73.33%，治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組血氣分析指標(biāo)比較 見表2。兩組治療前血氣分析指標(biāo)氧分壓、血氧飽和度、二氧化碳分壓值經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后，上述3項血氣指標(biāo)均較治療前有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），但研究組患者改善更顯著（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后血氣分析指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后血氣分析指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

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2.3 兩組炎癥指標(biāo)比較 見表3。兩組治療前hs-CRP、TNF-α和PCT比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05）。治療后，兩組患者TNF-α、hs-CRP和PCT原值均較前改善，且研究組上述指標(biāo)改善更為顯著（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

組 別 時 間 P C T（n g/m L）h s-C R P（m g/L） T N F-α（n g/L）研究組 治療前 7.4 0±1.5 0（n＝3 0） 治療后 1.8 0±0.3 0*△對照組 治療前 7.6 0±1.3 0 5 3.2 0±8.5 0 9 7.3 0±1 3.7 0 1 9.8 0±3.5 0*△ 5 5.2 0±8.7 0*△5 1.6 0±9.3 0 9 8.5 0±1 2.5 0（n＝3 0） 治療后 3.2 0±0.5 0*2 6.4 0±5.3 0* 6 8.4 0±9.5 0*

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較 本研究中，對照組患者出現(xiàn)1例皮膚輕微瘙癢，2例惡心欲嘔，發(fā)生率為10.00%；研究組出現(xiàn)2例皮膚輕微瘙癢，1例口干渴，1例轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，發(fā)生率13.33%。兩組患者不良反應(yīng)較輕微，予對癥處理后均得到好轉(zhuǎn)，無患者因此不良反應(yīng)退出研究。

3 討 論

重癥肺炎屬于呼吸系統(tǒng)疾病的危急重癥，可產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)發(fā)展至多臟器功能衰竭。同時，重癥肺炎也是發(fā)生膿毒癥的主要病因之一。膿毒癥的原發(fā)感染部位在肺部，約占28.7%。膿毒癥可發(fā)生在每個年齡段的肺炎患者中，但以老年人多見，其中65歲以上老年患者約占肺炎并膿毒癥病例的64.9%，其病死率亦和年齡呈正相關(guān)，年齡越大，病死率越高［9］。

血必凈注射液主要成分是從川芎、紅花、芍藥、當(dāng)歸及丹參中提取而來，其具備活血化瘀、扶正固本、清熱解毒的功效。王靚等［10］通過對血必凈注射液近十年來的藥理研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)，血必凈具備降低炎癥反應(yīng)、抗氧化應(yīng)激反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能、改善凝血功能、清除內(nèi)毒素的作用。同時，朱明錦等［11］通過Meta分析結(jié)果亦闡述了血必凈注射液在重癥肺炎患者治療中的臨床有效性。烏司他丁注射液作為廣譜的胰蛋白酶抑制劑，自1909年被Reich和Beuer從人體尿液中發(fā)現(xiàn)后逐漸應(yīng)用于臨床。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［12］，烏司他丁能夠調(diào)節(jié)腫瘤壞死因子-α及NF-κB的表達(dá)，使炎癥趨化因子釋放減少，從而避免了炎癥細(xì)胞對氣道的過度浸潤，提高了機體細(xì)胞免疫功能，達(dá)到提高重癥肺炎和（或）全身炎癥反應(yīng)綜合征患者的緩解率，并降低其病死率。本研究聯(lián)用血必凈和烏司他丁治療重癥肺炎并膿毒癥患者，二者功效相輔相成，效果更加顯著。血必凈組臨床總有效率93.33%，明顯高于單純?yōu)跛舅〗M的73.33%，且血必凈組血氣分析值均較單純?yōu)跛舅〗M得到顯著改善（P<0.05），從而改善肺通氣功能，促進(jìn)患者康復(fù)，提高臨床療效。本研究成果與姜麗萍、安宇等人的研究大致相符［13-14］。

重癥肺炎并膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展都伴隨著促炎反應(yīng)及抗炎反應(yīng)的交替出現(xiàn)。因此炎癥介質(zhì)的檢測能夠早期了解機體炎癥反應(yīng)狀態(tài)，以便及時弄清病情的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。本研究通過對TNF-α、CRP、PCT 3項炎癥指標(biāo)監(jiān)測，旨在為評估預(yù)后、指導(dǎo)治療提供依據(jù)。當(dāng)細(xì)菌感染導(dǎo)致膿毒癥時，機體內(nèi)的內(nèi)毒素大量分泌TNF-α，它可以與血管內(nèi)皮細(xì)胞上的TNFR結(jié)合，激活自由基和蛋白酶，從而破壞血管內(nèi)皮，其水平的多少與患者病死率呈正相關(guān)［15］。CRP雖然特異性不高，但其濃度水平與炎癥出現(xiàn)及炎癥損傷的程度存在相關(guān)性，可作為早期炎癥反應(yīng)的靈敏指標(biāo)。而PCT作為降鈣素的前體，在病毒感染、局部感染或慢性非特異性炎癥及自身免疫性疾病中濃度升高不明顯，但對于全身性細(xì)菌性感染濃度明顯提高，可用來評估感染嚴(yán)重程度。林詩杰的研究表明了肺炎合并膿毒癥時，PCT的特異性優(yōu)于CRP，能更好說明膿毒癥的嚴(yán)重程度［16］。由表3結(jié)果可知，血必凈注射液組的炎癥指標(biāo)TNF-α、CRP、PCT水平值均較對照組降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），提示血必凈注射液聯(lián)合烏司他丁能更有效地控制機體的炎癥反應(yīng)。分析其原因與血必凈注射液聯(lián)合烏司他丁能更有效地清除氧自由基，同時抑制TNF-α、白介素-6等炎癥因子的釋放，從而穩(wěn)定了溶酶體膜，改善血液微循環(huán)，促進(jìn)血管內(nèi)皮再生，緩解了膿毒癥對心肌的進(jìn)一步損傷，使炎癥得以控制，疾病趨向康復(fù)［17］。

同時，本研究在對兩組患者的不良反應(yīng)觀察中，均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示血必凈聯(lián)合烏司他丁在治療中的安全性佳。

綜上所述，血必凈注射液聯(lián)合烏司他丁治療重癥肺炎并膿毒癥患者，能夠有效調(diào)控炎癥介質(zhì)釋放，使SIRS得到緩解，提高了臨床療效，值得臨床借鑒應(yīng)用。

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1004-745X（2017）11-2008-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.11.038

2016-11-14）