PICCO監(jiān)測(cè)下參附注射液對(duì)膿毒癥休克早期血流動(dòng)力學(xué)的影響*

劉 陽 孔 立 范開亮△ 馮 鳳 張飛虎 朱孟娜 金靈燕 劉委宏 謝 娜

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000）

·臨床觀察·

PICCO監(jiān)測(cè)下參附注射液對(duì)膿毒癥休克早期血流動(dòng)力學(xué)的影響*

劉 陽1孔 立2范開亮2△馮 鳳2張飛虎2朱孟娜1金靈燕1劉委宏1謝 娜1

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000）

目的觀察參附注射液對(duì)膿毒癥休克患者早期容量復(fù)蘇的血流動(dòng)力學(xué)影響。方法將60例膿毒癥休克患者按隨機(jī)數(shù)表法分為參附治療組和標(biāo)準(zhǔn)治療組各30例，標(biāo)準(zhǔn)治療組按照指南給予標(biāo)準(zhǔn)治療，參附治療組給予標(biāo)準(zhǔn)治療加用參附注射液治療。在早期容量復(fù)蘇治療過程中，應(yīng)用PICCO監(jiān)測(cè)儀觀察患者6 h和24 h的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) （CI，SVV，SVRI，GEDI，ELWI，MAP）， 并監(jiān)測(cè)患者第 0、6、24 小時(shí)的血?dú)庵笜?biāo)（Lac，BE，DO2，VO2，ScvO2）。 結(jié)果 治療后參附治療組患者 6 h 的 CI、SVRI、MAP、BE、ScvO2均較標(biāo)準(zhǔn)治療組明顯升高（P<0.01），SVV、Lac、DO2、VO2較標(biāo)準(zhǔn)治療組明顯下降（P<0.01），治療后 24 h 的 CI、SVI、SVRI、MAP、BE、ScvO2均較標(biāo)準(zhǔn)治療組升高（P<0.05），SVV、Lac、DO2、VO2較標(biāo)準(zhǔn)治療組下降（P<0.05），但兩組患者治療后GEDI、ELWI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論參附注射液在膿毒癥休克早期容量復(fù)蘇治療中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯的改善作用。

膿毒癥休克 參附注射液 血流動(dòng)力學(xué) PICCO監(jiān)測(cè)

膿毒癥（Sepsis）是指宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)，引起的危及生命的器官功能損害［1］。膿毒癥休克是指膿毒癥伴由其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療后仍無法逆轉(zhuǎn)［2］。根據(jù)膿毒癥休克的典型臨床表現(xiàn)和特征，應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)中“厥脫證”范疇。參附注射液系從古方“參附湯”化裁而來，具有回陽救逆、益氣固脫的功效，主要用于厥脫之證。本研究應(yīng)用參附注射液治療膿毒癥休克，運(yùn)用PICCO監(jiān)測(cè)儀觀察其對(duì)患者早期容量復(fù)蘇過程中血流動(dòng)力學(xué)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2012年由SCCM、ESICM及國(guó)際膿毒癥論壇制定的《國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》［3］即SSC指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為18～80歲；符合膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)；知情同意的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：過敏體質(zhì)或有過敏史的患者；患者合并影響PICCO監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)疾病，心內(nèi)分流、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈狹窄者及肺葉切除和體外循環(huán)手術(shù)，股動(dòng)脈移植和穿刺部位嚴(yán)重?zé)齻换颊吆喜⒂绊懡M織灌注判定指標(biāo)的疾病，糖尿病酮癥酸中毒、嚴(yán)重肝病的患者；資料不全的患者。

1.2 臨床資料 選取2016年1月至2017年4月入住山東省中醫(yī)院ICU并符合2012年 《國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》［3］診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為參附治療組和標(biāo)準(zhǔn)治療組各30例。其中參附治療組男性18例，女性12例；平均年齡（66.73±5.78）歲。標(biāo)準(zhǔn)治療組男性20例，女性10例；平均年齡（66.57±5.49）歲。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 標(biāo)準(zhǔn)治療組按2012年 《國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》［3］進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)治療。所有入組對(duì)象，按照早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療（EGDT）進(jìn)行早起容量復(fù)蘇，于6 h內(nèi)達(dá)到下列目標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）8～12 mmHg；平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65 mmHg；尿量≥0.5 mL/（kg·h）；中心靜脈血氧飽和度≥70%，或混合靜脈血氧飽和度≥65%。參附治療組在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上予參附注射液 （藥物含量為每毫升注射液相當(dāng)于生藥紅參0.1 g，附子0.2 g，購(gòu)自雅安三九藥業(yè)有限公司）100 mL加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜滴，間隔12 h 1次，標(biāo)準(zhǔn)治療組給予等量0.9%氯化鈉注射液治療。

1.4 觀察指標(biāo) 觀測(cè)患者的一般生命體征，使用血?dú)夥治鰞x監(jiān)測(cè)患者入住ICU 0 h、6 h和24 h的血流動(dòng)力學(xué)及組織灌注參數(shù)：血乳酸（Lac）、剩余堿（BE）、氧輸送（DO2）、氧耗（VO2）、中心靜脈氧飽和度（ScvO2）。監(jiān)測(cè)患者 6 h、24 h 平均動(dòng)脈壓（MAP）、心指數(shù)（CI）、每搏變異度（SVV）、系統(tǒng)血管阻力指數(shù)（SVRI）、全舒張末容積指數(shù)（GEDI）、血管外肺水指數(shù)（ELWI）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 見表1，圖1。結(jié)果示與標(biāo)準(zhǔn)治療組比較，參附治療組患者治療后 6 h 的 CI、SVRI、MAP 均明顯升高（P＜0.01），SVV明顯降低（P＜0.01）；治療后 24 h 的 CI、SVRI、MAP 均升高（P＜0.05），SVV 降低（P＜0.05）；治療后 6 h、24 h的 GEDI、ELWI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療前后PICCO血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后PICCO血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

與標(biāo)準(zhǔn)治療組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

組 別 時(shí)間CI［L/（min·m2）］SVV（%） SVRI（dyn·s）GEDI（mL/m2）ELWI（mL/kg）MAP（mmHg）參附治療組 6 h（n＝30） 24 h標(biāo)準(zhǔn)治療組 6 h 3.05±0.41△△ 11.17±2.83△△ 1300.80±104.15△△3.53±0.46△ 8.90±1.73△ 1416.43±109.96△2.65±0.46 13.03±2.08 1231.77±103.25 677.90±25.55 713.40±27.18 678.53±26.11 9.00±1.64 73.33±5.31△△8.40±1.50 81.52±4.44△8.40±1.50 70.23±4.13（n＝30） 24 h 3.22±0.50 9.83±1.51 1355.33±99.00 710.10±27.93 8.60±1.54 79.14±4.57

圖1 兩組治療6 h CI比較

圖2 兩組治療6 h Lac比較

2.2 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 見表2，圖 2。 結(jié)果示兩組患者治療前的 Lac、BE、DO2、VO2、ScvO2指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，參附治療組患者治療后6 h、24 h的Lac、VO2、DO2均明顯下降 （P＜0.01），BE、ScVO2均明顯升高（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（±s）

VO2［mL/（min·m2）］ScvO2（%）230.18±14.40 57.77±7.08 177.96±17.66△△ 68.13±6.30△△157.14±26.16△△ 70.93±5.15△△標(biāo)準(zhǔn)治療組 0 h 7.12±1.67 -7.92±1.28 1228.10±107.78 230.97±15.99 57.53±5.99（n＝30） 6 h 6.01±1.35 -6.08±1.45 980.49±55.71 188.44±14.06 64.37±5.70 24 h 3.48±1.01 -3.89±0.67 775.94±69.32 168.96±7.80 67.70±5.69組 別 時(shí)間參附治療組 0 h（n＝30） 6 h 24 h Lac（mmol/L） BE（mmol/L） DO2［mL/（min·m2）］7.13±1.56 -7.92±1.31 1239.29±91.90 5.15±1.19△△ -5.10±1.64△△ 937.37±60.20△△2.86±1.02△△ -3.23±1.39△△ 741.91±68.02△△

3 討 論

膿毒癥是一種臨床常見疾病，發(fā)病原因和機(jī)制復(fù)雜，是導(dǎo)致危重患者死亡的重要原因［4-5］。膿毒癥休克早期表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征，機(jī)體反應(yīng)強(qiáng)烈，主要的病理生理特征為血流動(dòng)力學(xué)的改變，體現(xiàn)在以下兩方面：一是外周循環(huán)小動(dòng)脈張力降低，體循環(huán)阻力下降，導(dǎo)致低血壓；二是對(duì)心臟的影響，隨著外周循環(huán)阻力下降，導(dǎo)致心臟后負(fù)荷降低，但心臟每搏輸出量不變，心率明顯增快，因而心排血量增加［6］。隨著病情進(jìn)展，進(jìn)入微循環(huán)擴(kuò)張期，機(jī)體小靜脈張力降低，毛細(xì)血管前阻力降低而后阻力降低不明顯，毛細(xì)血管床廣泛開放，造成血液瘀滯，有效循環(huán)血量減少，導(dǎo)致血壓急劇下降，組織灌注不足，很快進(jìn)入“冷休克”狀態(tài)。目前感染性休克的治療主要是抗感染、擴(kuò)容、改善血流動(dòng)力學(xué)，但其死亡率仍然居高不下，仍有患者因療效不佳而死亡［7］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膿毒癥屬于“厥脫證”的范疇，發(fā)病原因或?yàn)槿梭w受外邪侵襲［8-9］，此外邪或?yàn)橐叨尽⒒驗(yàn)闇匦?、或?yàn)楹?，外邪入里，毒陷營(yíng)血，從而導(dǎo)致營(yíng)陰耗傷、正氣虧虛；或因自身疾病亡血失精，因外傷、毒物、藥物使用不當(dāng)引起耗氣傷陰；或者因素體本虛，復(fù)感外邪、情志刺激、飲食失宜等原因，更加損傷臟腑氣血，從而導(dǎo)致正氣耗竭。膿毒癥患者往往都會(huì)出現(xiàn)意識(shí)淡漠，四肢厥冷，面白無力，脈微欲絕或者不能觸及等氣脫和陽脫的癥狀，其主治方為參附湯。

參附湯能夠大補(bǔ)元?dú)?、回陽固脫。參附注射液則是參附湯化裁而來，主要含有附子、人參的有效成分。其中附子，有回陽救逆的作用。人參能夠大補(bǔ)元?dú)?，治療元?dú)馓撁摰劝Y。附子配伍人參可增強(qiáng)其固本之力，并能減少其毒性［10］。參附注射液中主要含有烏頭堿和人參皂苷兩種有效成分。有研究證明，人參皂苷能夠減輕心肌細(xì)胞的缺血再灌注損傷，且與烏頭堿聯(lián)用后還能增加心肌細(xì)胞糖原含量［11-13］。同時(shí)兩者均能興奮α、β受體，緩解血管痙攣，降低外周血管阻力，雙向調(diào)節(jié)心肌功能，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，從而發(fā)揮強(qiáng)心、升壓、穩(wěn)壓的作用。

臨床研究表明，西藥常規(guī)治療加用參附注射液，能提高心衰患者的左心射血分?jǐn)?shù)，降低左心舒長(zhǎng)末期容積和血清BNP、TNF-α、IL-6水平，且能動(dòng)員骨髓干細(xì)胞的功能［14-16］。藥理研究表明，參附注射液還具有抗休克作用，可以保護(hù)臟器功能［17］。實(shí)驗(yàn)研究證明，在恢復(fù)自主循環(huán)后，使用參附注射液可降低豬的血清肌鈣蛋白Ⅰ、乳酸水平及左心室丙二醛含量，增加HO-1、Na+-K+-ATP酶和Ca-ATP酶的活性。心肌超微結(jié)構(gòu)檢查也進(jìn)一步證實(shí)了其對(duì)心肌具有保護(hù)作用，并通過對(duì)能量代謝和抗氧化能力的有益影響以減輕復(fù)蘇后的心肌功能障礙［18］。

結(jié)果顯示，治療后兩組的血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)夥治鰠?shù)均較前好轉(zhuǎn)，但參附組明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療后6 h組間比較有顯著差異（P<0.01）。治療過程中兩組患者ELWI及GEDI變化不顯著。研究結(jié)果表明參附注射液能夠增加膿毒癥患者心輸出量，改善血流動(dòng)力學(xué)，增加組織灌注，保護(hù)臟器功能，因此參附注射液對(duì)膿毒癥休克早期血流動(dòng)力學(xué)的改善及降低患者死亡率具有重要的臨床意義。

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Effect of Shenfu Injection on Hemodynamics in Early Stage of Septic Shock by PICCO Monitor

LIU Yang，KONG Li，F(xiàn)AN Kailiang. Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong，Jinan 250000，China.

Objective：To observe the effects of Shenfu Injection on septic shock in the early resuscitation on hemodynamics.Methods：60 patients were enrolled who were diagnosed as septic shock following the criteria of SSC guide，and they were randomly divided into two groups with 30 cases in each group.The control group were given standard treatment，while Shenfu group were given standard treatment plus Shenfu Injection.In the early volume resuscitation course of treatment，patients were observed with hemodynamic indexes（CI，SVI，SVV，SVRI，GEDI，ELWI，MAP） at 6 h and 24 h by PICCO monitor，and were observed with blood gas（Lac，BE，DO2，VO2，ScvO2） at 0 h ，6 h，24 h.Results：After the treatments，the CI，SVI，SVRI，MAP，BE and ScvO2of Shenfu group at 6 h were significantly higher than those of the standard treatment group（P<0.01），and SVV，Lac，DO2and VO2were significantly lower than those of the standard treatment group （P<0.01）.Besides，CI，SVI，SVRI，MAP，BE and ScvO2at 24 h were significantly higher than those of the standard treatment group （P<0.05），and SVV，Lac，DO2and VO2were significantly lower than those of the standard treatment group（P<0.05）.But there was no statistical difference in GEDI and ELWI between the two groups after the treatments.Conclusion：Shenfu Injection can improve the hemodynamic of patients with septic shock significantly in the early resuscitation.

Septic shock；Shenfu Injection；Hemodynamic；PICCO monitor

R631+.4

A

1004-745X（2017）11-1993-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.11.033

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81503543）；山東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（2015ZRB14327）；山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2013-080，2011-095）；山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃面上項(xiàng)目（2013WS0250）；山東省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2012YD19011）

△通信作者（電子郵箱：fankailiang@126.com）

2017-05-29）