Mini open TLIF和open TLIF治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的臨床研究

侯東杰，侯亞輝，侯獻臣，泮丹紅，陳 強

(1.浙江省人民醫(yī)院 手外和修復(fù)重建外科，浙江 杭州 310014；2.商水縣人民醫(yī)院 骨科，河南 商水 466100；3.商水縣固墻鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 骨傷科，河南 周口 466125)

Mini open TLIF和open TLIF治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的臨床研究

侯東杰1，侯亞輝2，侯獻臣3，泮丹紅1，陳 強1

(1.浙江省人民醫(yī)院 手外和修復(fù)重建外科，浙江 杭州 310014；2.商水縣人民醫(yī)院 骨科，河南 商水 466100；3.商水縣固墻鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 骨傷科，河南 周口 466125)

目的研究微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)( mini open-TLIF) 與開放經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)( open-TLIF)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法2013年5月—10月行TLIF 治療的50例單節(jié)段椎間盤突出癥患者中mini open-TLIF 組25例，open-TLIF 組25例；評價兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時間、術(shù)中透視時間，術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年的VAS評分評估腰腿疼痛情況、ODI評分評估腰椎功能、BSF分級評估椎間融合情況。結(jié)果mini open-TLIF組術(shù)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時間均優(yōu)于open-TLIF 組，術(shù)后3天、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月的VAS、ODI評分均優(yōu)于open-TLIF 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)；末次隨診兩組VAS、ODI評分及BSF分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。結(jié)論微創(chuàng)TLIF 治療單節(jié)段腰椎間盤突出具有與開放手術(shù)相似的近期療效，但微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、椎旁肌損傷輕，早期效果更為滿意。

微創(chuàng)；經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)；腰椎間盤突出癥

開放經(jīng)椎間孔腰椎間融合(open transforaminal lumbar interbody fusion,open TLIF)是目前治療腰椎退行性疾病的主要手術(shù)方法。隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，小切口經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)(mini open transforaminal lumbar interbody fusion，mini open TLIF)，因其采用Wiltse入路，經(jīng)多裂肌與最長肌間隙進入，具有對椎旁軟組織損傷小，術(shù)后腰部疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢而被廣泛接受[1]。本文通過評價微創(chuàng)TLIF 與開放手術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出的手術(shù)后相關(guān)指標，探討兩種手術(shù)的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月—10月在浙江省人民醫(yī)院行手術(shù)治療的單節(jié)段腰椎間盤突癥的患者共50例，納入標準：(1)具有典型神經(jīng)根受壓或受損癥狀的單間隙腰突出癥患者；(2)臨床體征與影像學(xué)檢查表現(xiàn)一致的單間隙腰突出癥；(3)單間隙髓核中央型突出或游離造成馬尾神經(jīng)受壓產(chǎn)生癥狀的患者；(4)經(jīng)正規(guī)保守治療3個月以上，癥狀不緩解甚至加重；(5)保守治療雖有效但癥狀反復(fù)發(fā)作且疼痛較重的單間隙腰突出癥；(6)腰椎過屈、過伸側(cè)位X 線片顯示矢狀面位移≥4 mm，或角度變化≥10°等提示椎間不穩(wěn)者。排除標準：(1)既往存在腰椎手術(shù)史；(2)嚴重心肺疾病、肝腎功能不全、糖尿病等疾患而不能耐受手術(shù)者；(3)腰椎結(jié)核、腫瘤、畸形；(4)合并腰椎滑脫大于Ⅱ度者；(5)責(zé)任節(jié)段大于兩個節(jié)段者。其中mini open TLIF組25例，男13例，女12例；年齡45～64歲，平均51.7歲；L4-5節(jié)段10例，L5S1節(jié)段15例。open TLIF組男14例，女11例；年齡39～67歲，平均49.5歲；L4-5節(jié)段14例，L5S1節(jié)段11例。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 mini open TLIF組 患者插管全麻后取俯臥位，腹部懸空。首先在皮膚上放置定位針并在C型臂透視下確定手術(shù)責(zé)任節(jié)段及切口位置。然后切開皮膚及筋膜，辨認多形裂肌、最長肌，沿其間隙鈍性分離暴露責(zé)任節(jié)段上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板。直視下打入椎弓根螺釘定位針，再次C型臂透視下確認責(zé)任節(jié)段正確及定位針準確進入椎弓根后置備釘?shù)溃窍灧忾]釘?shù)酪詡浜罄m(xù)使用。對側(cè)以同樣方法制備釘?shù)啦⒅萌肼葆敿扳伆?，于癥狀較重一側(cè)置入擴張工作通道(樞法模公司)，在工作通道輔助下進行神經(jīng)減壓和椎間的融合。切除上、下關(guān)節(jié)突及部分椎板，切除骨質(zhì)咬成小骨粒以備植骨使用，充分暴露手術(shù)節(jié)段椎間組織，徹底對神經(jīng)根及硬膜囊減壓。刮除手術(shù)間隙椎間盤和軟骨終板，試模后選擇合適型號的cage連同上述制備的骨粒置入椎間，最后置入減壓側(cè)椎弓根螺釘、鈦棒，雙側(cè)加壓固定。透視確定釘棒系統(tǒng)位置良好，沖洗關(guān)閉切口并留置引流管一枚。

1.2.2 open TLIF組 患者插管全麻后取俯臥位，腹部懸空。在皮膚上放置定位針并在C型臂透視下確定手術(shù)責(zé)任節(jié)段及切口位置。依次切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜后，沿棘突分離椎旁肌肉，顯露病變節(jié)段椎板、椎間關(guān)節(jié)。辨認進針點后分別于病變的上下雙側(cè)椎弓根置入椎弓根螺釘。切除相應(yīng)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及部分椎板，咬除黃韌帶，顯露突出的椎間盤、神經(jīng)根及硬膜囊，充分減壓神經(jīng)根及硬膜囊，處理上下終板后。試模后選擇合適型號的cage連同上述制備的骨粒置入椎間的單枚cage 斜形植入椎間隙。連接雙側(cè)鈦棒與椎弓根螺釘，雙側(cè)加壓椎間隙，沖洗關(guān)閉切口并留置引流管一枚。

1.3 觀察指標 記錄2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時間、術(shù)中透視時間；采用visual analogue scores(VAS) 評分評估患者術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年的腰腿疼痛情況，用Osestry disability index(ODI) 評分[2]評估腰椎功能、BSF分級[3]評估椎間融合情況。

1.4 統(tǒng)計分析法 運用SPSS.19統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)；計量資料采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗；Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)血腫及感染情況，未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、椎間隙感染、腦脊液漏等。兩組50例患者均獲隨訪，隨訪中未出現(xiàn)椎弓根螺釘松動、斷裂，未出現(xiàn)Cage移位、脫出、下沉，術(shù)后患者癥狀均得到不同程度的緩解，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。mini open TLIF組術(shù)中手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時間均優(yōu)于open TLIF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)，術(shù)中透視時間兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)；見表1。

表1 兩組一般手術(shù)情況

2.2 腰腿VAS評分和ODI功能障礙評分 術(shù)后，2組患者的腿痛VAS評分較術(shù)前均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)；open TLIF組患者術(shù)后3天的腰痛VAS評分與術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。mini open TLIF組患者術(shù)后3天、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月腿痛、腰痛VAS評分及ODI功能障礙評分均優(yōu)于open TLIF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)；但術(shù)后1年2組間的腿痛、腰痛VAS評分及ODI功能障礙評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。詳見表2。

表2 手術(shù)前后患者腰腿痛VAS評分及ODI功能障礙評分(分)

注：*與open TLIF組同期比較，Plt;0.05。

2.3 骨性融合 腰椎CT 三維重建顯示mini open TLIF組有21 例達到BSF-3 級，3例達到BSF-2級，1例BSF-1 級，CT判定mini open TLIF組骨性融合率84%(21/25)；open TLIF組18例達到BSF-3 級，5例達到BSF-2級，2例BSF-1 級，骨性融合率72%(18/25)；2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.72，Plt;0.05)。

2.4 典型病例 患者張某某，女，L4/5節(jié)段腰椎間盤突出行mini open TLIF手術(shù)，術(shù)前腰椎MRI表現(xiàn)椎間盤向右后突出，導(dǎo)致神經(jīng)根管狹窄相關(guān)神經(jīng)受壓(圖1a、b)；術(shù)中神經(jīng)根管狹窄解除，術(shù)后1年隨訪椎弓根螺釘位置良好，骨性融合(圖1c、d)。

圖1 患者張某某術(shù)前腰椎MRI顯示L4/5節(jié)段融間盤向右后突出(a)、神經(jīng)根管狹窄(b)，術(shù)后1年腰椎MRI顯示椎弓根螺釘位置良好(c)、骨小梁通過上下終板(d)。

3 討論

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見病，且有逐漸增多趨勢。治療腰椎間盤突出癥的經(jīng)典方法是椎間融合輔以內(nèi)固定使椎體間獲得即刻穩(wěn)定，內(nèi)固定物的使用提高了椎間融合率[4]。近年來腰椎間盤手術(shù)的微創(chuàng)治療逐步被醫(yī)患雙方所接受。上述兩種手術(shù)方式究竟哪一種療效更好、損傷更小、對患者更有益值得我們思考。

Open TLIF方式術(shù)野暴露雖然相對充分。但是術(shù)中將椎旁肌從棘突、椎板上剝離造成術(shù)后椎旁肌的壞死、纖維化，導(dǎo)致術(shù)后椎旁肌失用從而導(dǎo)致腰痛、鄰近節(jié)段退變、腰椎失穩(wěn)[4]。MIS-TLIF手術(shù)使用經(jīng)皮螺釘、可擴張通道進行神經(jīng)根管的減壓、椎間的融合，因其對椎旁肌肉剝離減少從而減輕術(shù)后腰痛等相關(guān)并發(fā)癥。但是MIS-TLIF手術(shù)學(xué)習(xí)曲線徒，神經(jīng)根及硬脊膜損傷機會高[5]。尤其在基層醫(yī)療單位不僅缺乏經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)，更缺乏相關(guān)微創(chuàng)手術(shù)培訓(xùn)的機會，進而影響了MIS-TLIF手術(shù)推廣使用。mini open TLIF手術(shù)同樣經(jīng)Wiltse入路即通過多裂肌與最長肌間隙到達手術(shù)區(qū)域，通過擴張通道配合專用冷光源，可清晰地暴露病變椎間隙的上下關(guān)節(jié)突、椎板及上、下位椎體椎弓根螺釘進釘點，因此可進行充分的神經(jīng)根減壓、椎間融合及內(nèi)固定并且不使用經(jīng)皮螺釘，更容易被熟悉開放手術(shù)的醫(yī)師所接受。

本文mini open TLIF組較Open TLIF組手術(shù)時間縮短與術(shù)中經(jīng)多裂肌與最長肌間隙分離出血少，減少了術(shù)中止血的時間且節(jié)省了因暴露不佳而反復(fù)牽拉造成的時間延長有關(guān)，這與Phan K等[6]報道相似。兩組手術(shù)療效在末期隨訪時無明顯差別但短期療效mini open TLIF組療效明顯并且融合率更高。有學(xué)者報道[7-8]mini open TLIF最多可行三個椎間隙的減壓融合固定但筆者最多行兩個椎間隙的減壓融合固定，三個椎間隙的手術(shù)由于暴露不充分造成過分牽拉對軟組織的創(chuàng)傷與Open TLIF手術(shù)相比無明顯優(yōu)勢。mini open TLIF主要手術(shù)適應(yīng)癥包括：1)癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)相符且經(jīng)保守?zé)o明顯好轉(zhuǎn)的單間隙腰椎間盤突出癥；2)椎體滑脫I、II度的單間隙腰椎間盤突出癥；3)單間隙腰椎間盤突出癥合并輕至中度椎管狹窄癥；4)突出或游離髓核無明顯鈣化；5)中央型突出或游離導(dǎo)致馬尾神經(jīng)受壓。

綜上所述，mini open TLIF治療腰椎間盤突出癥較傳統(tǒng)的后正中切口Open TLIF手術(shù)操作更加簡便，對入路軟組織創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血少，神經(jīng)根損傷的風(fēng)險小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，術(shù)后消除由腰椎退變所引起的腰背疼痛癥狀，又避免了MIS-TLIF手術(shù)的不足，是治療腰椎間盤突出癥的理想選擇，便于在缺乏微創(chuàng)設(shè)備的基層推廣。

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EfficacyofminimallyinvasiveTLIFandopenTLIFintreatingsinglesegmentallumbarintervertebraldischerniation:acomparativestudy

HOU Dong-jie1, HOU Ya-hui2, HOU Xian-chen3, PAN Dan-hong1, CHEN Qiang1

(1.DepartmentofHandandReconstructiveSurgery,ZhejiangProvincePeople'sHospital,Hangzhou310014; 2.DepartmentofOrthopedics,ShangshuiPeople'sHospital,Shangshui466100; 3.DepartmentofOrthopedicsandTraumatology,GuqiangTownCenterHospital,Zhoukou466125，China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of minimally invasive TLIF and open TLIF in treating single segmental lumbar intervertebral disc herniation.Method50 patients admitted to the hospital from May 2013 to October 2013 for treatment of single segmental intervertebral disc herniation with TLIF were firstly divided into two groups, namely, mini open - TLIF group (n=25) and open - TLIF group (n=25). The operation time, intraoperative blood loss, postoperative active time, intraoperative fluoroscopy time of both groups were then recorded and evaluated. The VAS scores of both groups as observed 3 days before, 3 days after, 3 months after, 6 months after and 12 months after surgery were then used to evaluate the waist and leg pain in both groups. The ODI scores were used to evaluate the lumbar function and the BSF scores were used to evaluate the intervertebral fusion.FindingsThe mini open - TLIF group were found to work better in operation time, intraoperative blood loss and postoperative activity time than the open TLIF group. Its VAS scores and ODI scores as observed 3 days before, 3 days after, 3 months after, 6 months after surgery were also better than those of the open-TLIF group. The differences were statistically significant (Pgt; 0.05). The last follow-up found no significant difference between the two groups in VAS and ODI scores and BSF (Pgt; 0.05).ConclusionMinimally invasive TLIF is as efficient as open-TLIF in the treatment of single segmental disc herniation. However, it engenders less injury and pain, rapid recovery, minimal invasion, and more desirable early effect.

minimum invasion; intervertebral foramen intervertebral fusion; lumbar disc herniation

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.05.018

2016-12-13

侯東杰(1986 - )，男，河南周口人，碩士，住院醫(yī)師。

R687.3

A

1674-6449(2017)05-0535-04