臍血干細胞移植術(shù)后并發(fā)HHV-6B病毒性腦脊髓炎病人的護理

陳 露，涂美娟，卞曉磊，畢珊珊，常 婷，朱小玉

中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院），安徽 230001

人皰疹病毒6型(human herpesvirus,HHV-6)是1986年從艾滋病和淋巴增生異常病人體內(nèi)分離出的一種新型皰疹病毒[1]，屬人皰疹病毒科，β病毒亞科，分為HHV-6A和HHV-6B兩個亞型。HHV-6B是造血干 細 胞 移 植（hemapoietic stem cell transplantation，HSCT）術(shù)后并發(fā)腦炎最常見的病原體[2-3]，首次感染多為2歲以內(nèi)幼兒，表現(xiàn)為幼兒急疹。首次感染后HHV-6B可以潛伏CD4+T淋巴細胞、單核細胞、上皮細胞、成纖維細胞、神經(jīng)元細胞等多種細胞內(nèi)[4]。當機體免疫力低下時，便可出現(xiàn)HHV-6B的再激活,導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓、皮膚和肝臟的嚴重損傷[5]。HSCT后HHV-6B再激活的發(fā)生率為30%～70%，臍血移植(umbilical cord blood transplantation，UCBT）后 發(fā) 生 率 高 達96%[6]。大部分病人移植后HHV-6B再激活表現(xiàn)為HHV-6B血癥，少數(shù)病人會出現(xiàn)嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）疾病，通常表現(xiàn)為腦炎，UCBT病人HHV-6腦炎發(fā)生率為4.9%～21.4%，非UCBT病人發(fā)生率為0～11.6%,病人臨床表現(xiàn)為記憶力減退（尤其是近記憶力）、癲癇、精神行為異常等[7]。CNS疾病的另一種表現(xiàn)是脊髓炎，表現(xiàn)為出汗多、全身不自主抖動、四肢及軀干感覺遲鈍、針刺樣疼痛和瘙癢、膀胱直腸功能紊亂（如排尿困難、大便困難和腸梗阻）[7-8]。聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR）是檢測HHV-6B病毒的金標準[9-11]。HHV-6B再激活常與植入延遲有關(guān)，特別是血小板植入延遲，甚至可能導(dǎo)致植入失敗[12-13]。目前，關(guān)于HSCT后HHV-6B病毒性腦脊髓炎感染的護理經(jīng)驗報道較少。2019年9月—2020年8月在我院血液科治療的7例病人出現(xiàn)移植后HHV-6B腦脊髓炎感染，給予精心治療和護理，取得滿意的治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

7例病人中，男6例，女1例；年齡8～48歲，中位年齡41歲；其中急性髓細胞白血病5例，急性淋巴細胞白血病1例，重型再生障礙性貧血1例。7例病人均采用強化清髓預(yù)處理方案，實施非血緣臍血HSCT，臍血均來自全國公共臍血庫。在供受者間人類白細胞抗原(human leukocyfe antigen，HLA）≥4/6個位點(HLA-A、HLA-B血清學配型，DRBl位點中、高分辨配型)相合。預(yù)防移植物抗宿主?。╣raft versus host disease，GVHD）均采用嗎替麥考酚酯（MMF）+環(huán)孢素A（CsA）；給予低分子肝素鈉聯(lián)合前列地爾預(yù)防肝靜脈閉塞?。╲eno-occlusive disease of the liver，VOD）；采用噴昔洛韋、伏立康唑（或氟康唑)防治感染；移植后使用粒細胞集落刺激因子促進粒細胞恢復(fù)。血清抗中性粒細胞胞漿抗體≥0.5 ×109/L的中位時間為移植后20d，均植入成功。移植后16～90d，中位時間25d，腦脊液或外周血病原微生物二代測序均回報HHV-6B病毒陽性，本組2例病人出現(xiàn)出汗、全身不自主抖動、皮膚瘙癢及肢體針刺樣疼痛等脊髓炎表現(xiàn)；1例病人出現(xiàn)癥狀性癲癇、意識混亂、記憶力減退等腦炎表現(xiàn)；其余4例病人出現(xiàn)不同程度的腦炎伴脊髓炎癥狀。遵醫(yī)囑應(yīng)用膦甲酸鈉、更昔洛韋聯(lián)合丙種球蛋白抗病毒治療。治療后，7例病人復(fù)查HHV-6B病毒陰性，臨床癥狀基本消失，順利出院。1例病人UCBT后160d因腹瀉、電解質(zhì)紊亂再次入院。

2 護理

2.1 臍血干細胞回輸?shù)淖o理 臍血干細胞回輸前遵醫(yī)囑進行心電監(jiān)護，給予地塞米松、異丙嗪抗過敏，復(fù)溫后的臍血通過中心靜脈導(dǎo)管主管輸注；三通連接管接20mL生理鹽水注射器，輸注過程中間斷沖管保證回輸順暢；輸完的血袋用生理鹽水充分沖洗，將剩余臍血回輸給病人，20min內(nèi)輸完[14]。臍血中二甲基亞砜（dimethyl sulfoxide，DMSO）防凍液輸入體內(nèi)后可被血液稀釋，然后大部分經(jīng)肺臟排出體外。回輸過程中，部分病人可出現(xiàn)咽干、咽部異物感、嗆咳等表現(xiàn)，并且呼吸帶有大蒜味，可囑病人張口深呼吸，保持情緒穩(wěn)定，并給予吸氧，從而快速排出體內(nèi)DMSO。臍血回輸過程中嚴密觀察病人意識、生命體征及不適主訴，如血壓升高、頭痛、心動過速、心率減慢、呼吸困難、胸痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。如出現(xiàn)不良反應(yīng)，立即向醫(yī)生匯報，遵醫(yī)囑給予對癥處理，及時記錄。本組7例病人輸注過程順利，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.2 病毒性腦炎的護理

2.2.1 癥狀性癲癇5例病人發(fā)生癥狀性癲癇，4例病人癲癇發(fā)作前期出現(xiàn)意識模糊、胡言亂語、定向力障礙等表現(xiàn)，密切監(jiān)測病人意識、瞳孔、生命體征變化，有異常表現(xiàn)及時向醫(yī)生匯報，遵醫(yī)囑用藥，備壓舌板及搶救藥品。癲癇發(fā)作時，立即予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，解開衣服和領(lǐng)口，用紗布裹住壓舌板放在病人上下臼齒之間，及時清理嘔吐物，吸氧，遵醫(yī)囑靜脈推注安定或肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉抗癲癇治療，安定靜脈注射時速度宜慢，成人每分鐘2～5mg。應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物期間，密切注意病人呼吸情況及藥物不良反應(yīng)，觀察病人意識、瞳孔及生命體征變化，床旁備吸痰器。保證病人安全，拉起床欄以防發(fā)生墜床，專人陪護，避免暴力按壓，減少二次傷害。保持病房安靜，室內(nèi)光線柔和，避免刺激。準確記錄發(fā)作時間、發(fā)作頻率及用藥效果。癲癇發(fā)作后，遵醫(yī)囑口服左乙拉西坦（或丙戊酸鈉）抗癲癇治療，醫(yī)生根據(jù)病情，決定減量和停藥。本組5例病人經(jīng)對癥治療后均未再次發(fā)生癲癇。

2.2.2 精神障礙 本組4例病人出現(xiàn)不同程度的意識障礙、情緒障礙、記憶障礙、人格行為改變等癥狀。病人出現(xiàn)煩躁不安、情緒激動時，醫(yī)護人員及家屬應(yīng)加強看管，撤除危險物品，保證病人及他人安全，加強溝通，保持足夠的耐心，細心關(guān)懷，盡可能滿足其需求，必要時根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜類藥物。2例病人有明顯的焦慮情緒，睡眠質(zhì)量差。護理人員可通過轉(zhuǎn)移注意力控制病人不良情緒，從病人的興趣愛好及喜歡談?wù)摰脑掝}展開交流，給予更多贊賞和肯定，讓病人身心放松；針對睡眠質(zhì)量差的現(xiàn)象，指導(dǎo)病人聆聽柔和舒緩的音樂，以減少外界干擾，僅關(guān)注自身呼吸節(jié)律，從而緩慢進入睡眠。

2.3 病毒性脊髓炎的護理

2.3.1 出汗護理 脊髓損害所致自主神經(jīng)功能障礙，可引起病人全身大量出汗，本組3例病人有大量出汗臨床表現(xiàn)，及時擦干汗液，避免受涼，保持皮膚清潔，更換寬松、柔軟、棉質(zhì)衣褲，更換被服，保持床單位清潔、干燥。大量出汗易致脫水及血容量下降，指導(dǎo)病人多飲水，根據(jù)醫(yī)囑靜脈補液，每天2次監(jiān)測血壓，同時關(guān)注電解質(zhì)變化。

2.3.2 疼痛護理5例病人出現(xiàn)四肢及軀干針刺樣疼痛或瘙癢，遵醫(yī)囑及時應(yīng)用抗病毒藥物，注意保護皮膚，避免熱水燙洗，勿用手抓撓。聽音樂，讓病人放松心情，通過轉(zhuǎn)移注意力等方式緩解癥狀。遵醫(yī)囑口服普瑞巴林膠囊，每日2次。

2.3.3 膀胱、腸道護理4例病人出現(xiàn)排尿障礙，首先安慰病人，緩解其緊張情緒。指導(dǎo)病人變換體位，腹部熱敷，按摩膀胱區(qū)，促進排尿。如排尿困難，遵醫(yī)囑留置尿管，導(dǎo)尿過程嚴格無菌操作，妥善固定尿管。夾閉尿管，2～3h開放1次，指導(dǎo)病人做提肛、縮肛運動，訓練膀胱功能。同時注意保持會陰部清潔，每日用0.5%碘伏消毒液擦洗會陰部3次。4例病人病情好轉(zhuǎn)后，拔除尿管均能自行排尿，未出現(xiàn)尿路感染。2例病人出現(xiàn)排便困難和不完全性腸梗阻，遵醫(yī)囑給予胃腸減壓，復(fù)方泛影葡胺每次20～40mL，每日2次經(jīng)胃管注入，其高滲透壓可以吸附血管內(nèi)的液體及細胞外液進入腸腔，緩解腸壁水腫和腸道梗阻程度[15]，開塞露灌腸，每日1次或2次，順時針按摩腹部，每日2次或3次，病人因不能下床，指導(dǎo)其床上翻身活動。經(jīng)治療和護理，2例病人能自行排便，腸梗阻好轉(zhuǎn)。

2.4 預(yù)防感染 病人預(yù)處理階段免疫功能受到抑制，加之回輸后使用免疫抑制劑抗排異反應(yīng)，各種條件致病菌感染的概率明顯增加。病人入住無菌層流病房行保護性隔離，無菌層流病房環(huán)境安靜、舒適，溫度控制在18～20℃，濕度60%左右，給予充足的水分，保證呼吸道黏膜濕潤[16]。每日行口腔、皮膚、肛周的清潔消毒，晨起、飯前、飯后及睡前用碳酸氫鈉、兩性霉素B等漱口液交替漱口，每次3min，每日5次以上，大便后及時清潔肛周，用1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴15～20min，每班交接病人口腔及肛周情況。給予無菌飲食，餐具嚴格消毒后方可使用。接觸病人的醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，每日至少4次監(jiān)測體溫變化。本組7例病人病程中均出現(xiàn)發(fā)熱，遵醫(yī)囑及時留取血標本，查明病因，先給予物理降溫、抗感染治療，必要時遵醫(yī)囑給予藥物降溫。其中4例病人出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)治療，病人感染得到控制，體溫恢復(fù)正常。

2.5 用藥護理

2.5.1 抗病毒藥物 更昔洛韋可引起持續(xù)骨髓抑制，致中性粒細胞減少、貧血和/或血小板減少，病人用藥期間應(yīng)注意觀察血常規(guī)變化。膦甲酸鈉主要通過腎臟代謝，長期用藥對腎臟具有一定損傷，嚴重的甚至導(dǎo)致腎衰竭[17]，故應(yīng)關(guān)注病人腎功能情況。用藥前及用藥期間給予充足的水化治療，可降低其腎毒性[18]。膦甲酸鈉不可快速靜脈注射或采用彈丸式靜脈推注給藥，滴注速度不得大于1mg/（kg·min）?？焖凫o脈注射可導(dǎo)致血藥濃度過高、急性低鈣血癥或其他中毒癥狀。用藥時注意藥物配伍禁忌。據(jù)報道，無論藥物濃度高低，膦甲酸鈉注射液與葡萄糖酸鈣混合后均會出現(xiàn)不溶性白色渾濁，兩種藥物不可同時或連續(xù)給藥，可在注射前后應(yīng)用生理鹽水沖管[19]。本組3例病人靜脈輸注膦甲酸鈉過程中出現(xiàn)四肢麻木，其中1例合并雙上肢不自主抖動，遵醫(yī)囑靜脈輸注葡萄糖酸鈣或氯化鈣后癥狀好轉(zhuǎn)。3例病人后續(xù)治療中，予膦甲酸鈉緩慢輸注，輸注前應(yīng)用葡萄糖酸鈣或氯化鈣，病人均未出現(xiàn)上述癥狀。丙種球蛋白是血液制品，需嚴格無菌操作，使用精密輸液器單獨輸注，禁止和其他藥物混合，輸注前后均用生理鹽水沖管。輸注時注意觀察病人有無不良反應(yīng)，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等癥狀，一旦發(fā)生立即停止輸注并處理，本組用丙種球蛋白治療的病人未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.5.2 抗癲癇藥物 遵醫(yī)囑服用抗癲癇藥物，囑病人規(guī)律用藥，切忌突然停藥、減藥、漏服藥，尤其應(yīng)防止在藥物控制癥狀發(fā)作后不久自行停藥，停藥前應(yīng)遵醫(yī)囑緩慢減量。

2.5.3 免疫抑制劑 移植后靜脈注射或口服驍悉和環(huán)孢素A預(yù)防急性GVHD。每周至少2次采血檢測環(huán)孢素A血藥濃度。醫(yī)生依據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物劑量。環(huán)孢素A血藥濃度過高易出現(xiàn)毒副反應(yīng)，如腎功能損害、高血壓、震顫、多毛、胃腸功能紊亂等。遵醫(yī)囑按時按量給藥，規(guī)范配制，保證有效血藥濃度，用藥期間監(jiān)測血壓變化，血壓高時遵醫(yī)囑服用降壓藥，觀察病人的尿量，囑其適量飲水，以減輕對腎臟的損害。

2.6 心理護理HSCT病人病程長，加之發(fā)生病毒感染，病人會有焦慮、恐懼、緊張、擔心預(yù)后，甚至悲觀厭世等心理問題。護理人員應(yīng)向病人講解HHV-6病毒感染的相關(guān)知識，可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，使病人及家屬對其可能出現(xiàn)的癥狀有所了解，做好心理準備。告知病人病毒感染出現(xiàn)的癥狀是暫時的，感染控制后癥狀會好轉(zhuǎn)并逐漸消失。與病人及家屬分享成功案例，加強與病人之間的溝通，耐心解答病人提出的問題，與病人建立良好的護患關(guān)系，減少不良情緒的產(chǎn)生，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 小結(jié)

HSCT后發(fā)生病毒感染是影響移植成功率和預(yù)后的主要因素之一，感染源以皰疹病毒為主。有證據(jù)支持HSCT移植后發(fā)生HHV-6腦炎病人使用膦甲酸和更昔洛韋治療[20]。在藥物治療的同時，護理人員應(yīng)密切觀察病情變化，采取針對性的護理干預(yù)措施，安全給藥，減少用藥不良反應(yīng)；積極預(yù)防感染；給予病人心理支持，使病人對治療充滿信心，提高移植成功率，改善預(yù)后。