兩種麻醉方法在經鼻內鏡垂體瘤切除術的比較

張久祥 侯武剛 田莉 路志紅 田萬里 劉婷婷 白曉光

(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710032)

·論著·

兩種麻醉方法在經鼻內鏡垂體瘤切除術的比較

張久祥 侯武剛 田莉 路志紅 田萬里 劉婷婷 白曉光*

(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710032)

目的觀察比較兩種麻醉方法在經鼻內鏡下垂體瘤切除術的麻醉效果和并發(fā)癥。方法選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級擇期行經鼻內鏡下垂體瘤切除術的患者52例，在Narcatrend監(jiān)測下，隨機接受七氟醚-瑞芬太尼麻醉(S組)和丙泊酚靶控輸注(TCI)-瑞芬太尼麻醉(P組)，觀察平均動脈壓(MAP)和心率(HR)的變化，記錄睜眼時間和術后并發(fā)癥。結果組間比較兩組患者的MAP和HR無顯著性差異(Pgt;0.05)；組內比較MAP和HR差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；睜眼時間和術后并發(fā)癥均無統(tǒng)計學差異(Pgt;0.05)。結論兩種麻醉方法都可以安全應用于此類神經外科手術，術中血流動力學穩(wěn)定且患者蘇醒迅速。

Narcotrend監(jiān)測; 七氟醚; 丙泊酚; 麻醉; 垂體瘤; 經鼻手術

經鼻內鏡技術已廣泛應用于垂體瘤切除術，此類手術時間短、創(chuàng)傷刺激強度大常需含有腎上腺素的棉片來壓迫止血，因此這類手術麻醉的主要問題在于控制動脈血壓和術野出血，這就要求麻醉藥物能在短時間內達到足夠的麻醉深度，易于調控，維持血流動力學平穩(wěn)，且術后蘇醒迅速，并保證清醒質量，防止因鼻腔堵塞發(fā)生呼吸抑制，如果患者術后發(fā)生呼吸抑制，應避免加壓面罩通氣，因為有導致張力性氣顱，靜脈空氣栓塞和引入細菌至蛛網膜下腔的風險[1]。麻醉深度監(jiān)測儀Narcotrend通過對原始腦電進行采集分析，反映患者從清醒到深度麻醉的整個過程，分為6個級別(A～F)和14個亞項，每個亞項均對應一定的數值，分值100～0，已它能幫助臨床醫(yī)生調控麻醉深度，減少術中藥物消耗，降低術后惡心嘔吐發(fā)生率，促進從麻醉狀態(tài)中恢復，相比術中常規(guī)監(jiān)測而言減少了術中知曉[2]。本研究旨在將Narcotrend監(jiān)測系統(tǒng)用于經鼻蝶內鏡下垂體瘤切除術，比較觀察兩種麻醉方法對患者血流動力學、蘇醒時間和麻醉后并發(fā)癥等方面的影響，為臨床合理選擇麻醉方法提供參考。

對象與方法

一、一般資料

選擇2015年4月至2016年4月在我院神經外科手術室擇期行經鼻蝶內鏡下垂體瘤切除術患者52例，納入標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～65歲之間，手術時間3 h以內，由同一名外科主刀醫(yī)師完成。排除標準：妊娠，偏胖體重指數(body mass index, BMI)gt;25 kg/m2，嚴重肝腎功能異常者，嚴重心肺疾患，內分泌嚴重失調，肢端肥大，術中輸血者，術前應用激素及濫用藥物者。

二、實驗分組

男26例，女26例，隨機分成兩組，七氟醚-瑞芬尼組25例(S組)，丙泊酚靶控輸注-瑞芬尼組27例(P組)。

三、麻醉方法

患者入室后連接心電監(jiān)護儀和Narcotrend監(jiān)測儀，開放靜脈通路，常規(guī)給予東莨菪堿0.3 mg，地塞米松10 mg，局麻下行橈動脈穿刺測壓。麻醉誘導均采用：咪達唑侖2 mg，舒芬太尼0.4 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，患者入睡后靜注羅庫溴銨0.6 mg/kg。麻醉維持：S組全程吸入七氟醚，P組麻醉誘導后丙泊酚靶控輸注(target controlled infusin, TCI)，兩組均持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)。根據Narcotrend監(jiān)測狀態(tài)，維持Narcotrend(NT)分級D0～D2，Narcotrend指數(narcotrend index, NI)在40～60，調整七氟醚吸入濃度、丙泊酚靶控濃度和瑞芬太尼泵注速度，維持呼氣末二氧化碳分壓在30～35 mmHg，術中間斷追加肌松藥。手術開始前均采用1%丁卡因10 mL混合1/100 000腎上腺素進行鼻粘膜表面麻醉，術中維持動脈血壓和心率波動于麻醉前基礎值的20%以內，超出此范圍采用阿托品，麻黃堿或尼卡地平對癥處理。待手術完畢，直接停藥，P組不做藥物濃度遞減，S組保持吸入氧流量不變，兩組患者蘇醒拔管后均送回病房。

四、觀察指標

患者入室后連續(xù)監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)動脈血壓、心率、脈搏氧飽和度，分別記錄誘導前時(T0)，氣管插管前(T1)，氣管插管后10 min(T2)，手術開始后10 min(T3)，手術結束時(T4)5個時間點平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)和心率(heart rate, HR)的變化，記錄術中是否使用阿托品、麻黃堿和尼卡地平，記錄停藥至患者呼喚睜眼的時間，觀察蘇醒期有無躁動。術后隨訪有無術中知曉、術后惡心嘔吐(post-operative nausea and vomiting, PONV)及其他并發(fā)癥。

五、統(tǒng)計學分析

結 果

一、一般情況比較

兩組患者年齡、體重差異均無顯著意義(Pgt;0.05, 表1)。

GroupnAverageage(years)Weight(kg) S2543.3±11.365.4±10.3 P2745.3±9.767.5±9.5

IndicatorsGroupT0T1T2T3T4 MAP(mm-Hg)S96.6±9.683.5±11.6a86.1±11.7a76.6±9.5a82.8±8.7a P94.9±12.178.1±11.1a82.3±14.3a77.1±8.9a85.8±9.1a HR(bpm)S72.7±10.770.7±15.667.0±13.161.2±9.064.3±10.1b P72.7±11.269.1±13.865.5±11.359.8±9.7b62.8±12.7b

aPlt;0.05,vsT0MAP;bPlt;0.05,vsT0HR.

二、術中血流動力學變化結果

單一組內MAP變化顯示T1、T2、T3、T4均較T0相比偏低，方差分析S組的F=12.656，Plt;0.05，P組的F=11.17，Plt;0.05；單一組內HR變化顯示T1、T2、T3、T4均較T0下降，方差分析S組的F=4.057，Plt;0.05，P組的F=6.515，Plt;0.05；組間同一時間點的MAP、HR比較采用獨立樣本t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05，表2)。

三、睜眼時間

S組：(14.3±5.5) min，P組：(12.4±5.2) min，兩組比較t=1.24，Pgt;0.05。

四、圍術期其他情況比較

阿托品使用情況：S組3例使用(3/25)，P組5例使用(5/27)，兩組比較χ2=0.424，Pgt;0.05；麻黃堿使用情況：S組8例使用(8/25)，P組1例使用(1/27)，兩組比較χ2=7.262，Plt;0.05；尼卡地平使用情況：S組7例使用(7/25)，P組7例使用(7/27)，兩組比較χ2=0.028，Pgt;0.05。術后隨訪有無發(fā)生惡心嘔吐(PONV)，S組有6例發(fā)生(6/25)，P組有3例發(fā)生(3/27)，兩組比較χ2=0.705，Pgt;0.05；術后隨訪有無躁動，S組1例(1/25)，P組0例(0/27)，兩組比較χ2=1.101，Pgt;0.05；兩組均無術中知曉和其他麻醉并發(fā)癥。

討 論

本實驗中兩組患者全麻誘導用藥相同，唯一不同的是在麻醉維持階段S組采用七氟醚吸入聯合持續(xù)泵注瑞芬太尼的靜吸復合麻醉，P組則采用目標控制輸注丙泊酚聯合泵注瑞芬太尼的全憑靜脈麻醉，與其他種類手術的臨床實驗設計類似[3]。在實驗中我們根據手術操作步驟和Narcotrend監(jiān)測數值，及時的調控麻醉深度和使用血管活性藥，及時處理諸如鼻腔填塞局麻藥棉片(含腎上腺素)和手術創(chuàng)傷刺激所致的血流動力學波動，兩種麻醉方法下平均動脈壓較麻醉誘導前明顯下降(但仍在正常范圍之內)且差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，心率也有所下降，但是S組使用麻黃堿的次數明顯多于P組(Plt;0.05)，同時兩組在同一時間點的MAP和HR比較沒有明顯差異(Pgt;0.05)。這些都表明在Narcotrend監(jiān)測下，兩種麻醉方法都能使MAP和HR下降，從而為手術提供更好的視野，但合適的丙泊酚靶控濃度調節(jié)法比七氟醚吸入麻醉更能維持血流動力學平穩(wěn)。P組我們采用氣管插管后初始效應室濃度為2.0 μg/mL，不但能保持Narcotrend監(jiān)測數值于適當麻醉深度，且血流動力學穩(wěn)定，這也與文獻報道中推薦的在效應室濃度超過2.0 μg/mL時應當謹慎使用的觀點相一致[4]。本研究發(fā)現在維持適宜的Narcotrend狀態(tài)下，P組丙泊酚的效應室濃度范圍在1.8～3.0 μg/mL，Hsu等[5]在胃腸道內窺鏡手術的應用研究報道認為，低效應室濃度(1.5～2.5 μg/mL)能達到足夠的鎮(zhèn)靜麻醉，降低了低血壓的風險；S組吸入七氟烷濃度在1.0～1.5 MAC(最低肺泡有效濃度，minimum alveolar effective concentration, MAC)，有文獻報道[6]在小兒(4～12歲)進行喉鏡檢查和氣管插管時，七氟醚的EC50(半數有效濃度，effective concentration 50%)和EC95(95%有效濃度，effective concentration 95%)呼出濃度分別是2.20%±0.31%和2.62%。Bastola[7]的初步研究結果表明丙泊酚、七氟醚和地氟醚的麻醉效果幾乎相似，都能用于擇期慕上腦腫瘤切除術。

兩組患者的睜眼時間相比較發(fā)現，丙泊酚麻醉組較七氟醚麻醉組平均睜眼時間縮短了1.9 min，這與實驗觀察前的預期不符，眾所周知當停止吸入七氟醚，通過增加吸入氧流量可加快七氟醚從肺泡中快速“洗脫”，但本實驗在不改變吸入氧流量的情況下，觀察到了不一樣的結果[8]。這說明當不通過人為加快吸入麻醉藥的排出時，在蘇醒時間上并沒有丙泊酚TCI的麻醉方法快。

七氟醚組6例(6/25)術后惡心嘔吐，丙泊酚組組3例(3/27)，兩組之間沒有統(tǒng)計學差異(Pgt;0.05)。有研究發(fā)現丙泊酚靶控輸注較七氟醚吸入麻醉而言明顯降低了術后惡心嘔吐發(fā)生率[9-10]。有文獻回顧了877例由同一名外科醫(yī)師完成的經鼻蝶手術，術后發(fā)生嘔吐的的發(fā)生率是7.5%[11]。而丙泊酚具有一定的止吐作用，研究報道[12]在擇期行下腹部手術縫合皮膚之前給予30 mg的丙泊酚，其止吐效果等同于給予10 mg的胃復安，兩組術后發(fā)生惡心嘔吐的概率相等(15.38%)，本實驗PONV的發(fā)生率P組是13.33%，S組是24.00%。麻醉中知曉表現為外顯記憶和內隱記憶兩種形式，臨床上認為，術中保持清醒并能記住醫(yī)護人員對話或不愉快的體驗是外顯記憶，且術中知曉可引起醫(yī)療糾紛，因此在本實驗設計中我們采用Narcotrend監(jiān)測麻醉鎮(zhèn)靜深度更能說明孰優(yōu)孰劣，術后隨訪結果證實兩種麻醉方法下均未發(fā)生術中知曉。

總之，瑞芬太尼聯合七氟醚吸入麻醉或丙泊酚TCI的麻醉方法均可安全地應用于經鼻蝶內鏡下垂體瘤切除術，他們都具有可控性好，術中血壓控制良好，視野清晰，術后不良反應少，蘇醒快等優(yōu)點，但是吸入麻醉組術中低血壓的發(fā)生率高于靜脈麻醉組。

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Anesthesiafortheendoscopicnasalpituitarytumorresection:acomparisonoftwoanesthetictechniques

ZHANGJiuxiang,HOUWugang,TIANLi,LUZhihong,TIANWanli,LIUTingting,BAIXiaoguang

DepartmentofAnesthesiology,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710032, China

ObjectiveThe effects and complications of two anesthetic methods for endoscopic nasal pituitary tumor resection were discussed.MethodsA total of 52 American Society of Anesthesiologists (ASA) Ⅰ～Ⅱ cases who performed endoscopic nasal pituitary tumor resection were enrolled into the study. Under the monitoring of Narcotrend, Sevoflurane-remifentanil anesthesia (Group S) and Propofol target controlled infusion (TCI)-remifentanil anesthesia method (Group P) were used in the cases randomly. The changes of mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) were observed, and the time of opening eyes and post-operative complications were recorded.ResultsThere was no significant difference in mean arterial pressure, heart rate, the opening eyes and the post-operative complications between two groups (Pgt;0.05). There was significant difference in mean arterial pressure and heart rate between two groups (Plt;0.05) .ConclusionTwo anesthetic techniques can be used safely in the neurosurgery operation, and the intra-operative hemodynamic is stable and the recovery is rapid.

Narcotrend monitor; Sevoflurane; Propofol; Anesthesia; Pituitary tumor; Nasal operation

1671-2897(2017)16-047-04

R 614

A

張久祥，主治醫(yī)師，E-mail: 562552008@qq.com

*通訊作者： 白曉光，教授、主任醫(yī)師，E-mail: baixg1963@yahoo.com.cn

2016-08-21；

2016-11-10)