反思藥品零差率
——專訪廣東省衛(wèi)生計生委原副主任、巡視員廖新波

文/本刊記者 劉文生

反思藥品零差率
——專訪廣東省衛(wèi)生計生委原副主任、巡視員廖新波

文/本刊記者 劉文生

了解行業(yè)的人都知道，多年以來，“波子哥”廖新波一直關注著藥房托管，對藥房托管的各種模式和弊病有著相當深入的了解和見解。因此，關注藥房托管不聽聽“波子哥”的意見總會讓人覺得少了點什么。

此次，《中國醫(yī)院院長》雜志記者到訪廣州，與“波子哥”面對面聊這個略顯陳舊的話題?！安ㄗ痈纭边€是那么犀利，直言“藥房托管”是披著羊皮的狼。2006年南京市紀委主導全市藥房托管時，他就指出，那種形式的藥房托管無法治本。

藥房托管一直演進，“波子哥”的觀察也從未停止，但他的觀點始終沒有改變。這次他對深圳GPO模式做了點評，更是對藥房托管背后所反映出的“零差價”政策缺陷做了深刻剖析，發(fā)人深省。

藥房托管無法讓“醫(yī)藥分開”

《中國醫(yī)院院長》：近年來，藥房托管在全國很多地方迅速蔓延，您怎么看這種現(xiàn)象？

廖新波：藥房托管沒有被禁止，大家就跟風而來。其實藥房托管本身是違反有關規(guī)定的，尤其是《醫(yī)療機構管理條例》，醫(yī)院的科室是不能托管、承包的。

現(xiàn)在法律法規(guī)依然有效，為什么沒人去禁止呢？關鍵是上面沒有禁止這個行為，所以大家就去效仿。取消藥品加成后，醫(yī)院就看到藥品銷售一點利益都沒有，是一種負的支出，何不把藥房“徹底”托管出去呢——也就是換了一種形式來維護原來的藥品加成?，F(xiàn)在的藥房托管一言以蔽之，仍然沒有解決以藥養(yǎng)醫(yī)問題，而是變換了一種模式。

模式有很多種，安徽某個地區(qū)取消藥品加成后，明文規(guī)定廠家必須拿出5到15個點的平臺服務費返還給招標平臺，由平臺再給回醫(yī)院。看起來合法，其實還是不合法，招標平臺有什么理由要求廠家給平臺服務費呢。

另一種是廣州市婦女兒童醫(yī)療中心的模式，藥房從醫(yī)院搬到院外，從物理上分開了，但事實上，藥品的結賬都在醫(yī)院的網絡里。表面上，醫(yī)院的賬本、病歷中不出現(xiàn)藥品銷售，事實上是通過醫(yī)保結賬，托管方也給了醫(yī)院很高的托管費。高額的托管費怎么去解釋？按照《會計法》，企業(yè)為什么給這么多錢？醫(yī)院憑什么收那么多錢，收了拿來干什么？

我經常跟托管的醫(yī)院和公司講，你們的錢敢用嗎？他們說先放著。他們意識到這是違法的。

藥房托管是一種有償?shù)慕洜I和管理，醫(yī)院與受托藥品商業(yè)企業(yè)通過簽定托管合同建立關系，明確雙方的權利和義務。但是在藥房托管的內涵、區(qū)別醫(yī)院與受托方的責任和利益上卻存在托管的概念不明朗、藥品和藥學服務責任難辨、委托方和受托方利益劃分不明確等問題。

鑒于托管藥房是以追求利潤的最大化為目的，同時受到醫(yī)院公益性質的限制，托管藥房在受到市場自由競爭規(guī)律的約束外還要以保障廣大人民群眾的健康為社會責任。因此，藥房托管不能采用信托行為、企業(yè)托管和委托合同中的任何一種法律來進行完全的詮釋。

《中國醫(yī)院院長》：很多企業(yè)和醫(yī)院在推進藥房托管時都舉著“醫(yī)藥分開”的大旗，這種說法其實毫無說服力。

廖新波：藥房托管只是藥房的管理者改變了而已，并沒有真正地“醫(yī)藥分開”，而且托管方就只有一家醫(yī)藥公司，一對一、一對多的模式造成托管方一家獨大，絕對的壟斷。

藥房托管由于托管方一家獨大，托管方成為醫(yī)藥生產企業(yè)最大的攻關目標。原來藥品進醫(yī)院，醫(yī)藥代表需要過院長、科室主任、藥劑科主任的關，現(xiàn)在只要“集中火力”攻下“托管方”就解決問題。與此同時，由于藥品銷售中的決定權在醫(yī)生手中，所以醫(yī)生與醫(yī)院依舊是醫(yī)藥生產企業(yè)繼續(xù)攻克的目標，這根本就不會減少藥品的過度使用與濫用。因此，實際上藥房托管并沒有擠壓流通渠道中的不合理的利益結構和價格水分，而是使得利益鏈條更長了，水分更多了，腐敗更嚴重了。

托管方憑借其獨家采購與銷售的絕對優(yōu)勢，在供應鏈中掌握了絕對的話語權，各醫(yī)藥生產企業(yè)為將藥品銷售出去，只能聽之任之，十分被動。甚至于多個托管方醫(yī)藥公司形成價格聯(lián)盟，通過談判與醫(yī)藥生產企業(yè)對抗、砍價。其實這就是二次議價，而且這樣的聯(lián)盟是更加兇狠的組團式二次議價。各個托管方的目的是不斷壓價，騰出更多的利潤空間。在醫(yī)院無力掌控醫(yī)藥公司的經濟效益、只能為其創(chuàng)造效益情況下，醫(yī)藥公司實際獲利可能會更大，也可能存在黑色的部分。

取消藥品加成有缺陷

《中國醫(yī)院院長》：藥房托管從誕生之日起就飽受爭議，既然有很多弊端，政府為什么一直沒有一個明確的態(tài)度去禁止或規(guī)范？

廖新波：在沒有法律約束的情況下，政府疲于奔命，領導說行就行。商務部曾經發(fā)了一個文件，指定16個地方試點藥房托管，試點之后沒有結論。中國就是這樣，所有的試點最后都不了了之。

我參加過兩次國家級的藥房托管討論，一次是國家衛(wèi)生計生委組織的，一次是國家發(fā)改委組織的。有一次大家形成共識，認為藥房托管沒有解決以藥養(yǎng)醫(yī)和藥品銷售中的腐敗現(xiàn)象，準備要禁止的，但最后不了了之。國家衛(wèi)生計生委應該是反對的，但上面沒有明確的態(tài)度，下面也不會禁止。

藥房托管討論了這么久，沒有定論。廣東省發(fā)改委也在討論有沒有壟斷，你看最后有沒有結論？關鍵是部門利益在博弈。我有一句名言，醫(yī)改要成功，首先要跳出部門利益的約束。

《中國醫(yī)院院長》：零加成后藥學人員面臨著轉型的現(xiàn)實問題，藥房托管后藥學人員和藥學服務處于更加尷尬的境地。行業(yè)如何面對這個問題？

廖新波：取消藥品15%的加成后，一般來講政府出10%，醫(yī)療服務價格調整補償80%，醫(yī)院自己解決10%。而事實上，據我了解，很多地方政府的10%并沒有落實，很多地方領導認為醫(yī)院有錢，不用管。藥房收入占了很多醫(yī)院收入的大頭，如果這15%拿出去，從服務收費里面可以彌補嗎？目前還不行。其實政府也不想去彌補。廣東取消藥品加成政府要出的10%都不愿意，廣東是一個經濟發(fā)達的大省，但是政府都不愿負起這個行政責任。

所以說，藥房托管并不是醫(yī)和藥的事情，一定是多部門的協(xié)同。其實醫(yī)院的藥房并不是簡單的一個買賣，它還有很多藥學工作要開展?！夺t(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》指出，醫(yī)療機構藥事管理是指醫(yī)療機構內以醫(yī)院藥學為基礎，以臨床藥學為核心，促進臨床科學、合理用藥的藥學技術服務和相關的藥品管理工作。很多醫(yī)院實施藥房托管以后，按托管要求，藥品及相應的藥劑人員都由托管方托管了，托管方有能力來履行嗎？答案是否定的。不僅僅是特殊藥品的管理，臨床藥學工作的開展、藥物不良反應的收集報告、合理用藥的評析與咨詢……這些日常的藥事工作，托管方都是沒有相應能力的。

我們應該反思取消藥品加成這一政策有哪些缺陷，有哪些方面是考慮不周的。比如說，如果按市場規(guī)律辦事，所有成本必須都要核算，否則就是供給制，就是計劃經濟。藥品不管進價是多少，在醫(yī)院的運行需要倉儲、水電費、網絡費、信息費，最重要的是藥師的知識價值。

藥師是醫(yī)學中很重要的一分子，在合理用藥、配伍禁忌、耐藥控制、抗菌素的合理使用等方面發(fā)揮著非常重要的作用。而藥事服務費用并沒有在醫(yī)療服務價格中體現(xiàn)。過去一開始沒有醫(yī)事服務費的時候，提出了藥事服務費。我認為這個提法比較合理，合理之處在于它不包括醫(yī)師的服務費，只是藥師在藥品管理中的費用總和，與買藥多少、回饋多少無關。后來因為群眾有意見，以為又增加了收費的名目，一段時間后藥事服務費就沒提了，后來一些地方提出了醫(yī)事服務費。

藥品在醫(yī)院的運行費用和藥師的知識價值并沒有在取消藥品加成時予以考慮，這是非常嚴重的錯誤。

取消藥品加成的缺陷和藥房托管給藥學界造成重創(chuàng)。藥學人員在臨床醫(yī)學里面起的作用非常大。如果把藥師的服務和知識價值定價為零的話，必然會使藥師改行跳槽?，F(xiàn)在很多醫(yī)療安全問題都出在藥品，醫(yī)生不懂藥，藥師做銷售了，誰來管？如果把藥事管理都交給托管方，出了問題依然是醫(yī)院的責任。這是肯定的。

藥品在醫(yī)院的運行費用和藥師的知識價值并沒有在取消藥品加成時予以考慮。

深圳GPO比計劃經濟還糟

《中國醫(yī)院院長》：深圳GPO模式在推行一年后，遭到國家發(fā)改委調查，被指違反《反壟斷法》。行業(yè)人士認為深圳GPO是一種大藥房托管模式。您如何評價？

廖新波：我不是研究反壟斷法的，但深圳確實是壟斷的。表面上是集“大家”于“一家”，而事實上沒有托管方一家的同意，藥品是不能進入醫(yī)院的。進入平臺必須交過路錢，有些是18個點，很高，上游企業(yè)就不干了。另一方面也影響了廉價藥的流通，沒人生產。

如果像過去醫(yī)院對著N家公司，成本是低的，因為沒有中間環(huán)節(jié)，扣點和現(xiàn)在的GPO差不多。過去沒有省級招標平臺時，從一般的招標平臺招標回來，醫(yī)院要求廠家有7%-8%的扣率，這個后來上升到理論上的二次議價。醫(yī)院跟廠家談下來的錢是醫(yī)院的發(fā)展基金，誰也不敢去貪。公開價格后的下浮怎么不好啊，這是市場行為，這種扣率解決了醫(yī)院很多的發(fā)展問題。

現(xiàn)在招標越招越貴，有些地方禁止二次議價，有些地方認可、允許和支持二次議價。多年來，這個話題一直都在爭，既然是權威的招標就不應該有二次議價，加上現(xiàn)在又來GPO，就是帶量采購和二次招標嘛，這是對第一招標的否定。

我認為GPO必須是真正市場上的招標，而不是行政委托，就算委托也必須要公正。美國GPO是市場的，不是政府指定的，GPO之間是相互競爭的。醫(yī)院同時和好幾家GPO合作，美國法律規(guī)定，一個GPO不能控制醫(yī)院超過60%的藥品。美國也允許GPO返點給醫(yī)院，但不能超過5%，這是法律的規(guī)定。

現(xiàn)在不管是招標、GPO、二次議價還是藥房托管都沒有法律在約束。既然我們要走市場化的路子，美國的一些做法可以參考。美國醫(yī)院為什么不太愿意賣藥呢，因為成本很高，高在養(yǎng)藥師，而且藥品利潤不大。美國不是靠藥養(yǎng)醫(yī)，而是靠醫(yī)保。深圳GPO是另類的藥房托管，有行政主導，比計劃經濟還糟糕。

實際上，藥房托管沒有從流通領域擠壓利潤空間，但市場化的GPO可以。GPO要做到量價掛鉤，進行真正的市場商業(yè)談判，大家競價，以最優(yōu)質優(yōu)價進入采購目錄，而不是制定一個天花板價，大家往天花板價靠。

GPO是一種很好的采購方式，但還要跟互聯(lián)網相結合，才能減少成本費用?，F(xiàn)在還有很多藥店，GPO可以是線上和線下的結合點，它可以跟若干個藥店簽約，我估計藥店也愿意簽約，因為它可以帶來很多客源。

《中國醫(yī)院院長》：很多專家認為，藥房托管只是過渡階段的產物，未來門診藥房會完全從醫(yī)院剝離，您怎么看？

廖新波：過渡形式是對目前醫(yī)院無奈的一種代名詞，其實過渡形式是行業(yè)自己這么認為的，法律和文件沒有說這是過渡形式?，F(xiàn)在藥房托管不被禁止，大家盡量不用類似“違法”這樣刺激性的詞語，只能說是一種過渡形式。這是自以為是、自我安慰。其實大家都提心吊膽的，一審計就有問題。現(xiàn)在醫(yī)院都在和審計部門溝通，有關部門也會介入其中替醫(yī)院說話，說醫(yī)院也很難經營，就網開一面。大家都知道是違法的，但都不去想怎么解決，只能聽之任之。

我經常跟院長講，你們面臨的風險很大，其實風險已經來了，若干地區(qū)已經針對藥房托管查了幾個案子。如果因為這些來刮起反腐之風，醫(yī)院真的不用開了。

從情感來講，民眾是不認可藥房剝離的。為什么在醫(yī)院開的藥要去其他地方拿？要使政策更接地氣，就慢慢過渡，醫(yī)院可以有藥房，也應該歡迎社會在醫(yī)院周圍布局藥房。我傾向醫(yī)院還是有藥房，但起碼要像社會藥房一樣，允許它有一定的利潤，否則醫(yī)院是不愿開藥房的，如果愿意，肯定是有貓膩的。

廣東省衛(wèi)生計生委原副主任、巡視員
廖新波