抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及流程

文/劉微波

抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及流程

文/劉微波

實際上，抑郁癥的診斷是非?？茖W(xué)、專業(yè)的，既包括了臨床表現(xiàn)，也需要更多的其他信息如量表評定、相關(guān)實驗室檢查。

很多時候，人們對是否患了抑郁癥，往往采用在網(wǎng)上填表格（量表），或者對照各種標(biāo)準(zhǔn)對號入座。實際上，抑郁癥的診斷是非常科學(xué)、專業(yè)的，既包括了臨床表現(xiàn)，也需要更多的其他信息如量表評定、相關(guān)實驗室檢查。鑒于目前抑郁癥的病因?qū)W尚未完全明了，一般認(rèn)為心理因素、社會因素和生物學(xué)因素的共同作用引發(fā)整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡所致，臨床建立抑郁癥診斷應(yīng)根據(jù)病史、臨床癥狀、病程及體格檢查和實驗室檢查，排除器質(zhì)性精神障礙或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁等來確立診斷；如甲狀腺功能減退、性激素低下、維生素B12或者葉酸的缺乏等，均可能出現(xiàn)抑郁癥狀，需要根據(jù)實驗室檢查結(jié)果來幫助醫(yī)生診斷。密切的臨床觀察，把握疾病橫斷面的主要癥狀及縱向病程的特點(diǎn)，進(jìn)行科學(xué)的分析是臨床診斷的可靠基礎(chǔ)。為了提高診斷的一致性，國內(nèi)外都制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)供參照。

抑郁癥是以顯著而持久的心境低落為主要表現(xiàn)，伴有思維遲緩、意志活動減少，部分患者可伴有軀體不適癥狀；病程呈現(xiàn)發(fā)作性，在發(fā)作間歇期精神狀態(tài)可恢復(fù)到病前水平；常常有陽性家族史；軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實驗室檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)，腦影像學(xué)檢查和心理量表評定結(jié)果可供診斷參考。在操作性診斷系統(tǒng)中，如精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版（DSM-5）（美國精神病學(xué)協(xié)會，2013）、國際疾病分類第10版（ICD-10）（世界衛(wèi)生組織，1992）以及中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3，2001），均列舉了抑郁癥的特征性癥狀，一般分為：情感癥狀（抑郁心境、興趣缺乏、焦慮）、精神運(yùn)動性障礙（遲滯、激越、精力和活力喪失）、認(rèn)知和記憶障礙（內(nèi)疚感、無價值感、妄想、注意力缺陷、記憶缺陷）以及自主神經(jīng)功能紊亂的軀體癥狀（睡眠障礙、日夜節(jié)律改變、食欲減退、體重下降、性功能障礙、疼痛綜合征等），這些特征性癥狀能夠讓我們更好地認(rèn)識抑郁癥候群的表現(xiàn) ，即抑郁癥不僅僅表現(xiàn)在精神系統(tǒng)的紊亂，更是全身各個系統(tǒng)的紊亂。目前國內(nèi)臨床工作中應(yīng)用比較廣泛的是ICD-10的診斷體系，以下我們深入了解一下ICD-10如何建立抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

ICD-10首先對抑郁癥的主要臨床特征，以及任何重要的但特異性較差的有關(guān)臨床特征進(jìn)行描述，然后為抑郁癥提供診斷要點(diǎn)，并說明明確診斷所需臨床癥狀的數(shù)量和比重。如果疾病完全符合診斷要點(diǎn)的各項要求，診斷即可確立。各種形式的抑郁癥發(fā)作中，患者通常具有三種典型癥狀：心境低落、興趣和愉快感喪失，以及精力下降或易疲勞包括稍做事情即有明顯的倦怠感。其他常見癥狀分別是：（1）集中注意和注意的能力降低，（2）自我評價和自信降低，（3）自罪觀念和無價值感（即使在輕度發(fā)作中也有，（4）認(rèn)為前途暗淡悲觀，（5）自傷或自殺的觀念或行為，（6）睡眠障礙尤其早醒，（7）食欲下降。低落的心境幾乎每天一樣，且一般不隨周圍環(huán)境而改變，但在一天之中心境可顯示出特征性的晝夜差異，即抑郁心境在早晨明顯，到傍晚時分可能自然減輕，臨床上稱為晨重暮輕波動的生物學(xué)現(xiàn)象。同時在癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上需要滿足診斷所需的病程標(biāo)準(zhǔn)，即目前抑郁發(fā)作需持續(xù)至少2周。

ICD-10中將抑郁發(fā)作根據(jù)癥狀學(xué)組合表現(xiàn)分為輕度、中度或重度發(fā)作，標(biāo)示出不同的嚴(yán)重程度旨在不同類型精神科臨床診療實踐中所遇到的各種臨床狀態(tài)，如輕度或輕中度抑郁發(fā)作多見于初級保健機(jī)構(gòu)和普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而中重度或重度抑郁發(fā)作通常需要在精神科病房進(jìn)行住院治療。輕度、中度或重度抑郁之間的區(qū)分有賴于復(fù)雜的臨床判斷，包括癥狀的數(shù)量、類型以及嚴(yán)重度；日常工作和社交活動的表現(xiàn)通常是幫助了解嚴(yán)重程度的有用指標(biāo)。

（1）輕度抑郁發(fā)作應(yīng)至少存在典型抑郁癥狀中的兩條，再加上至少兩條常見抑郁癥狀。輕度患者通常為癥狀困擾，繼續(xù)進(jìn)行日常的工作和社交活動有一定困難，但患者尚能保持一定的社會功能。

（2）中度抑郁發(fā)作應(yīng)至少存在典型抑郁癥狀中的兩條，再加上至少三條（最好四條）常見抑郁癥狀。中度患者繼續(xù)進(jìn)行工作，社交或家務(wù)活動存在明顯困難。

表1 ICD-10中“抑郁發(fā)作”的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（3）重度抑郁發(fā)作常表現(xiàn)出明顯的痛苦或激越，自尊喪失和無用感、自罪感可以很突出，部分患者可出現(xiàn)明顯的自殺意念或行為，此時患者存在顯而易見的生命危險。部分重度抑郁發(fā)作患者可以伴精神病性癥狀，即患者存在妄想幻覺或抑郁性木僵的表現(xiàn)，其中妄想一般涉及自罪、貧窮或災(zāi)難迫在眉睫的觀念，患者自認(rèn)為對災(zāi)難降臨負(fù)有責(zé)任；幻聽常為詆毀或指責(zé)性的“聲音”；嚴(yán)重的精神運(yùn)動遲滯可發(fā)展為抑郁性木僵。在診斷上，重度患者的所有三條典型癥狀都應(yīng)存在，并加上至少四條常見癥狀，除了在極有限的范圍內(nèi)，患者幾乎不可能繼續(xù)進(jìn)行社交、工作或家務(wù)活動，也就是說重度抑郁癥患者的社會功能嚴(yán)重受損甚至缺乏自我照料能力；若癥狀學(xué)滿足重度發(fā)作但病程不足2周時作出抑郁癥的診斷也是合理的。上述診斷流程及標(biāo)準(zhǔn)可見表1。

2010年美國精神病學(xué)學(xué)會（APA）發(fā)布了第三版抑郁癥治療指南，提出對于抑郁癥的完整診斷評估應(yīng)包含：（1）當(dāng)前疾病的病史和癥狀；（2）精神疾病史：包括躁狂癥狀、既往和目前的治療（藥物持續(xù)時間和劑量）以及對治療的反應(yīng)；（3）全科醫(yī)療史；（4）藥品使用史，包括處方藥、非處方藥和其他保健品；（5）物質(zhì)使用史和物質(zhì)使用障礙治療史；（6）個人史（例如個人心理發(fā)展、對生活變化的反應(yīng)、重要生活事件等）；（7）社會狀況、職業(yè)和家族史；（8）精神檢查（由精神科醫(yī)生進(jìn)行）；（9）軀體檢查（由精神科醫(yī)生或其他衛(wèi)生保健專業(yè)人員進(jìn)行）；（10）診斷試驗，用于排除其他可能導(dǎo)致抑郁癥狀的全科醫(yī)學(xué)因素。在建立抑郁癥診斷的同時需要完成患者安全性的評估：（1）必須對患者的自殺風(fēng)險進(jìn)行評估；（2）若患者表現(xiàn)出自殺或傷人的觀念、意圖或沖動，則需要密切監(jiān)控；（3）如果自殺風(fēng)險顯著，應(yīng)住院治療。在臨床診療中，我們可以采用評定量表的方法對抑郁癥進(jìn)行精神癥狀的量化評估。

有很多人在網(wǎng)上或者其他渠道填寫一些表格，當(dāng)分?jǐn)?shù)超過一定值的時候，就認(rèn)為自己患了抑郁癥；而另外一些病人卻認(rèn)為這些表格的填寫是沒有任何意義的，是醫(yī)生為了掙錢，完全沒有必要做。因此當(dāng)醫(yī)生要求患者做這些檢查時，變得非常不配合。那么怎樣理解這些表格的作用呢？實際上，在心理測量學(xué)上，評定量表是用來量化觀察中所得印象的一種測量工具，它根據(jù)一定的原則，將用標(biāo)準(zhǔn)化檢查所獲得的資料用數(shù)字表示，以使主觀成分減少到最小，這樣可以使同一個量表適用于不同社會文化背景下的不同檢查者，并可適用于不同的群體。量表是精神科醫(yī)生從事診斷、治療效果評定必不可少的工具，有很好的科學(xué)性，是全世界精神科醫(yī)生都遵循的方法。量表按評定者性質(zhì)可分為自評量表和他評量表，自評量表的填表人為受評者自己，要求受評者有一定的閱讀和理解能力，受評者對照量表的各項目陳述選擇符合自己情況的答案并做出程度判斷，主要用于篩查，對診斷幫助不大；他評量表的填表人為評定者，一般由接受嚴(yán)格專業(yè)訓(xùn)練的專業(yè)人員擔(dān)任，如心理評估工作者、醫(yī)生或護(hù)士等，評定者既可根據(jù)自己的觀察，也可詢問知情者意見，或者綜合這兩方面情況對受評者加以評定，對臨床診斷有重要的作用；同時通過每一次量表結(jié)果的比較，幫助醫(yī)生判斷治療效果，評判病人是否真正得到改善以及改善的程度。目前的趨勢是臨床醫(yī)生要綜合自評和他評量表的結(jié)果，對抑郁癥的嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸情況做出評估。以下分別介紹常用的抑郁癥自評量表和他評量表的評估工具。

抑郁癥的自評量表常用的有：綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表，抑郁自評量表，焦慮自評量表，病人健康問卷等。

抑郁癥的自評量表常用的有：綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital anxiety and depression scale,HADS），抑郁自評量表（Zung self-rating depression scale, SDS），焦慮自評量表（Zung self-rating anxiety scale, SAS），病人健康問卷（PHQ-2，PHQ-9）等。綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表由14個條目組成，0～3級評分，主要應(yīng)用于綜合醫(yī)院患者中焦慮和抑郁情緒的篩查。焦慮自評量表和抑郁自評量表分別有20個條目，1～4級評分，主要用于評定焦慮癥狀和抑郁癥狀的嚴(yán)重程度。目前國內(nèi)外比較一致地推薦病人健康問卷中的PHQ-9作為抑郁癥的篩查、嚴(yán)重程度的評估以及修正治療方案的評估工具，PHQ-9量表具有內(nèi)容簡單和可操作性強(qiáng)的特點(diǎn)，同時量表包含對患者社會功能的評估，能夠為醫(yī)生選擇治療方案提供信息參考。大量的臨床研究表明PHQ-9是一個信度和效度均好的自評量表。PHQ-9具體條目見表2。

應(yīng)用PHQ-9進(jìn)行自我評定打分方法：PHQ-9的每個條目0～3分，根據(jù)自己的實際情況進(jìn)行逐項評分，最后將9個條目的分值相加得到總分，總分值范圍0～27分。PHQ-9的分值判斷及治療建議：（1）0～4分：沒有抑郁，無需治療；（2）5～9分：輕度抑郁，觀察等待，隨訪時復(fù)查PHQ-9；（3）10-14分：中度抑郁，制訂治療計劃，考慮咨詢，隨訪和/藥物治療；（4）15-19分：中重度抑郁，積極藥物治療和/心理治療；（5）20-27分：重度抑郁，立即首先選擇藥物治療，若嚴(yán)重?fù)p傷或?qū)χ委煙o效，建議轉(zhuǎn)移至精神?？七M(jìn)行心理治療和/綜合治療。確診的抑郁癥患者開始接受抗抑郁治療的4～6周后，可再次自評PHQ-9量表來進(jìn)行療效評估，其評分規(guī)則及治療建議：（1）若較基線減分≥5，說明治療足夠或完全，可以繼續(xù)目前治療，定期隨訪；（2）較基線減分2～4分，說明治療部分起效，建立重新確認(rèn)診斷、考慮共病因素、或原治療藥物加量/聯(lián)合治療；（3）較基線減分≤1分，說明無效或效果差，建議重新確認(rèn)診斷以及考慮共病因素。

表2 病人健康問卷（PHQ-9）

漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale, HAMD）是臨床上評定抑郁狀態(tài)時使用最普遍的他評量表，其間經(jīng)過多次修訂，目前有17項、21項和24項三種版本。HAMD的大部分項目采用0～4分的5級評分法：0無，1輕度，2中度，3重度，4很重；少數(shù)項目評分為0～2分的3級法：0無，1輕-中度，2重度。完成一次評定大約需要15～20分鐘。HAMD17項的具體評分標(biāo)準(zhǔn)見表3。

表3 漢密爾頓抑郁量表17項評分標(biāo)準(zhǔn)

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HAMD的總分是一項很重要的資料，能較好地反映抑郁癥病情的嚴(yán)重程度，即病情越輕，總分越低，病情越重，總分越高；同時總分的變化能評價病情的演變。17項版本HAMD總分超過24分可能為嚴(yán)重抑郁；超過17分可能是輕度或中度的抑郁；若小于7分則沒有抑郁癥狀。24項版本HAMD還可以歸納為7類因子結(jié)構(gòu)：（1）焦慮／軀體化，（2）體重，（3）認(rèn)識障礙，（4）日夜變化，（5）遲緩，（6）睡眠障礙，（7）絕望感。這樣可更簡單明了地反映患者抑郁病情的實際特點(diǎn)，并且可以反映抑郁癥靶癥狀群的治療效果。

劉微波

醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院精神科副主任，浙江大學(xué)心理健康教育與咨詢中心特聘專家。擅長精神疾?。ń箲]障礙、抑郁癥、睡眠障礙等）的診治，會診聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)工作，以及心理咨詢和心理治療。

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