心臟瓣膜手術(shù)同期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療冠心病合并瓣膜病的臨床觀察

陳一歡

【摘要】 目的 分析在冠心病合并瓣膜病患者中運(yùn)用心臟瓣膜手術(shù)同期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的治療效果。方法 33例冠心病合并瓣膜病患者， 均接受心臟瓣膜手術(shù)同期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療， 比較手術(shù)前后各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及生存狀態(tài)。結(jié)果 術(shù)后2周， 患者的左心室舒張末期前后徑[LVEDD（A-P）]、左心室收縮末期前后徑[LVESD（A-P）]均低于術(shù)前， 左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）高于術(shù)前， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后5例患者出現(xiàn)低心排， 其中1例經(jīng)主動(dòng)脈球囊反搏治療后好轉(zhuǎn)；4例出現(xiàn)急性腎功能不全行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）；3例出現(xiàn)肝功能受損；3例出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染；1例出現(xiàn)消化道出血。住院期間1例患者治療無(wú)效死亡， 5例患者病重自行出院， 其余患者均恢復(fù)正常出院。出院后1個(gè)月隨訪中， 5例病重自行出院的患者均死亡， 其余27例患者均表現(xiàn)正常， 恢復(fù)良好。結(jié)論 臨床上對(duì)冠心病合并瓣膜病患者實(shí)施心臟瓣膜手術(shù)同期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可行且有效， 圍手術(shù)期充分準(zhǔn)備、積極處理， 能夠顯著降低死亡率， 具有良好的臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 心臟瓣膜手術(shù)；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；冠心病合并瓣膜??；效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.32.019

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快， 心臟瓣膜疾病與冠心病發(fā)病率逐年上升。而瓣膜病合并冠心病患者的病情較單一疾病患者更為嚴(yán)重， 且在施行手術(shù)時(shí)手術(shù)程序更為復(fù)雜[1]。近年來(lái)， 臨床上常采用心臟瓣膜手術(shù)同期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)對(duì)此類患者進(jìn)行治療， 效果較為滿意[2]。現(xiàn)將在本院施行心臟瓣膜手術(shù)同期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的33例患者的治療方案進(jìn)行回顧性分析總結(jié)， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 將2013年1月～2017年5月在本院接受治療的33例冠心病合并瓣膜病患者的臨床資料作回顧性分析。其中男25例， 女8例；年齡45～74歲， 平均年齡（62.64±7.64）歲；入院時(shí)心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)18例， Ⅲ級(jí)11例， Ⅳ級(jí)4例。術(shù)前合并有高血壓患者21例， 糖尿病患者9例， 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者2例， 房性心律失常[心房撲動(dòng)（房撲）、心房顫動(dòng)（房顫）]患者7例， 慢性腎衰竭患者1例。

1. 2 方法 患者均接受心臟瓣膜手術(shù)同期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)， 具體如下。

1. 2. 1 術(shù)前 入院后所有患者常規(guī)進(jìn)行心肌酶譜、肌鈣蛋白測(cè)定、心臟超聲、心電圖、胸部正側(cè)位片及冠狀動(dòng)脈造影等檢查；對(duì)有心功能不全癥狀的患者積極強(qiáng)心利尿處理， 改善心臟功能狀況。對(duì)有合并癥患者行相應(yīng)的處理。

1. 2. 2 術(shù)中 所有患者均接受靜吸復(fù)合麻醉， 并在淺低溫下進(jìn)行手術(shù)。選擇胸骨正中切口， 再根據(jù)患者冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果結(jié)合患者的年齡及性別等因素選擇大隱靜脈和（或）帶蒂左乳內(nèi)動(dòng)脈以備用， 而后根據(jù)患者的心功能狀況和擬移植的冠狀動(dòng)脈旁路情況進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)步驟。先行非體外下冠狀動(dòng)脈旁路移植者在心臟不停跳下使用心臟固定系統(tǒng)對(duì)靶血管區(qū)域進(jìn)行固定， 利用預(yù)先游離好的左乳內(nèi)動(dòng)脈或大隱靜脈對(duì)搭橋的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端進(jìn)行吻合；需要體外下冠狀動(dòng)脈旁路移植者則直接常規(guī)建立起體外循環(huán)， 再進(jìn)行冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合處理。而后打開(kāi)心臟并觀察瓣膜病變情況， 確定需施行瓣膜置換還是瓣膜成形。心肌保護(hù)采取4℃的冷氧合血或冷晶體液， 主動(dòng)脈瓣反流比較輕微的患者選取主動(dòng)脈根部進(jìn)行灌注， 而主動(dòng)脈瓣反流較嚴(yán)重的患者則在阻斷升主動(dòng)脈后切開(kāi)主動(dòng)脈對(duì)左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口進(jìn)行灌注。瓣膜置換患者使用帶墊滌綸線間斷縫合固定人工瓣膜， 瓣環(huán)成形患者先根據(jù)瓣膜返流情況進(jìn)行瓣葉成形或瓣下結(jié)構(gòu)成形， 再使用滌綸線間斷縫合固定成形瓣環(huán)。開(kāi)放主動(dòng)脈后對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路近端進(jìn)行處理， 利用側(cè)壁鉗對(duì)主動(dòng)脈進(jìn)行鉗夾并打孔， 橋血管近端與之行連續(xù)縫合， 開(kāi)放側(cè)壁鉗， 橋血管針刺排氣。逐步撤離體外循環(huán)， 術(shù)畢。

1. 2. 3 術(shù)后 采用一定量的強(qiáng)心擴(kuò)血管藥物對(duì)患者進(jìn)行靜脈泵注， 對(duì)動(dòng)脈橋旁路者早期靜脈應(yīng)用鈣離子拮抗劑以防動(dòng)脈橋血管痙攣。術(shù)后復(fù)查心功能尚可且全身循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定后將氣管插管拔除， 根據(jù)引流液具體情況適時(shí)拔除引流管， 術(shù)后早期根據(jù)引流液量及橋血管情況及時(shí)應(yīng)用抗凝及抗血小板藥物。術(shù)后所有患者隨訪1個(gè)月。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較手術(shù)前后各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及生存狀態(tài)。相關(guān)指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后2周時(shí)的LVEDD（A-P）、LVESD（A-P）及LVEF。術(shù)后生存狀態(tài)：正常、病重及死亡（術(shù)后死亡、隨訪期間死亡）。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 患者手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)變化情況 術(shù)后2周， 患者的LVEDD（A-P）、LVESD（A-P）均低于術(shù)前， LVEF高于術(shù)前， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及生存狀態(tài) 術(shù)后5例患者出現(xiàn)低心排， 其中1例經(jīng)主動(dòng)脈球囊反搏治療后好轉(zhuǎn)；4例出現(xiàn)急性腎功能不全行CRRT治療；3例出現(xiàn)肝功能受損；3例出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染；1例出現(xiàn)消化道出血。住院期間

1例患者治療無(wú)效死亡， 5例患者為病重自行出院， 其余患者均恢復(fù)正常出院。出院后1個(gè)月隨訪中， 5例病重自行出院的患者均死亡， 其余27例患者均表現(xiàn)正常， 恢復(fù)良好。

3 討論

瓣膜病與冠心病均為臨床較為常見(jiàn)的心血管疾病， 其中瓣膜病指二尖瓣及主動(dòng)脈瓣等瓣膜由于發(fā)生退行性改變、粘液變形、風(fēng)濕熱及缺血性壞死等情況而影響正常的血流動(dòng)力學(xué)， 最終導(dǎo)致瓣膜病變[3]；冠心病是由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化造成的血管狹窄甚至阻塞， 進(jìn)而引發(fā)心肌缺血與缺氧性壞死的心臟疾病[4-6]。隨著術(shù)前檢查手段和技術(shù)的提高， 相當(dāng)一部分患者被發(fā)現(xiàn)同時(shí)罹患這兩類疾病， 從而明顯增加了手術(shù)治療的危險(xiǎn)性， 嚴(yán)重威脅患者的生命健康。近年來(lái)， 隨著手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)水平的發(fā)展， 采用心臟瓣膜手術(shù)同期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的方法， 使這類患者行手術(shù)治療的安全性和療效得到了提高[7]。endprint

采用心臟瓣膜手術(shù)同期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)不僅可有效降低手術(shù)次數(shù)， 還可減少手術(shù)創(chuàng)傷帶給患者心理與生理上的巨大痛苦， 同時(shí)縮短了治療時(shí)間， 從而有效促進(jìn)了圍手術(shù)期患者的心肌功能恢復(fù)[8-10]。本研究結(jié)果顯示， 術(shù)后2周， 患者的LVEDD（A-P）、LVESD（A-P）均低于術(shù)前， LVEF高于術(shù)前， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明采用心臟瓣膜手術(shù)同期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療冠心病合并瓣膜病可有效改善患者術(shù)后心功能相關(guān)指標(biāo)， 降低死亡率。

本組患者住院期間術(shù)后1例患者死亡， 5例患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥， 病重出院， 隨訪也均預(yù)后較差。這提示盡管采取了同期施行手術(shù)治療， 但在圍手術(shù)期存在的一些手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不可忽視， 需要盡可能地在術(shù)前對(duì)合并癥及整體狀況進(jìn)行充分的治療與評(píng)估。比如術(shù)前需控制好患者血壓、血糖等， 把握好患者的冠狀動(dòng)脈病變狀態(tài)以保證手術(shù)的順利進(jìn)行；術(shù)中高度關(guān)注血運(yùn)重建， 保證血管橋通暢， 心肌供血充足， 同時(shí)對(duì)心肌采取充分的保護(hù)措施， 盡量減少體外循環(huán)時(shí)間， 對(duì)手術(shù)成功具有積極性作用；術(shù)后密切關(guān)注患者心、肝、腎、腦及肺部是否有發(fā)生并發(fā)癥的可能性并及時(shí)處理， 針對(duì)出現(xiàn)腎功能不全少尿患者要及時(shí)采取血液透析， 避免此類患者出現(xiàn)容量負(fù)荷過(guò)重加重心功能不全；積極防治心律失常；運(yùn)用有效抗生素積極抗感染治療等[11]。同時(shí)因?yàn)楹喜⒂泄谛牟。?這類患者術(shù)后應(yīng)盡量降低心肌耗氧；可根據(jù)患者病情給予強(qiáng)心劑、利尿劑、擴(kuò)血管劑等血管活性藥物治療， 積極維持循環(huán)穩(wěn)定。

綜上所述， 臨床上對(duì)冠心病合并瓣膜病患者實(shí)施心臟瓣膜手術(shù)同期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可行且有效， 在手術(shù)前做好良好的對(duì)癥處理， 在手術(shù)過(guò)程中開(kāi)展心肌的保護(hù)工作， 盡量減少體外循環(huán)時(shí)間， 術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)處理， 能夠顯著的降低死亡率， 具有良好的臨床價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] 張虹兒， 賀宏艷， 金園， 等. 同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和心臟瓣膜手術(shù)的體外循環(huán)管理. 中國(guó)基層醫(yī)藥， 2014， 21（3）：411-412.

[2] 劉艷， 彭淑華， 付曉麗. 冠狀動(dòng)脈旁路移植同期行心臟瓣膜置換術(shù)治療冠心病合并心臟瓣膜病的臨床觀察. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 32（16）：2686-2688.

[3] 郭盛. 非缺血性心臟瓣膜疾病合并冠心病同期手術(shù)治療的臨床分析. 中國(guó)綜合臨床， 2016， 32（8）：726-728.

[4] 殷恩智， 田偉臣， 李剛， 等. 同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植和心臟瓣膜置換術(shù)治療冠心病合并心臟瓣膜病的臨床研究. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展， 2014， 14（10）：1890-1892.

[5] 葛廣全， 何書(shū)武， 陳道虎， 等. 心臟瓣膜手術(shù)同期冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)治療冠心病合并瓣膜病的臨床觀察. 實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2012， 19（1）：96-98.

[6] 水清. 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同期行心臟瓣膜手術(shù)治療冠心病合并心臟瓣膜病變的臨床效果分析. 中外醫(yī)療， 2016， 35（30）：14-16.

[7] 李伯海， 趙永梅， 梁榮鑫， 等. 冠狀動(dòng)脈旁路移植聯(lián)合同期心臟瓣膜置換治療冠心病合并心臟瓣膜病臨床研究. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)， 2016， 6（24）：172-174.

[8] 趙林林. 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同期行心臟瓣膜手術(shù)治療冠心病合并心臟瓣膜病變的臨床分析. 航空航天醫(yī)學(xué)雜志， 2015（3）：

316-317.

[9] 梁清. 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同期心臟瓣膜術(shù)治療心臟瓣膜病的臨床觀察. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志， 2014（4）：508.

[10] 凡兵， 王志維. 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同期行心臟瓣膜置換手術(shù)59例臨床分析. 臨床外科雜志， 2014， 22（7）：498-500.

[11] 陳鑫， 徐明， 蔣英碩. 同期心臟瓣膜手術(shù)與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)81例. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志， 2006， 13（3）：158-161.

[收稿日期：2017-07-27]endprint