兒童睡眠呼吸障礙應(yīng)用個(gè)體化治療的價(jià)值分析

于秋紅　蘇軼　黃秀娟　齊君君　李建東

【摘要】 目的 比較個(gè)體化治療和單純行手術(shù)治療兒童睡眠呼吸障礙[阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）]的療效。方法 232例OSAHS患兒， 依據(jù)治療方法不同分為觀察組（126例）與對照組（106例）。觀察組采用個(gè)體化治療， 即采用非手術(shù)治療和手術(shù)治療的結(jié)合方式， 對照組單純行手術(shù)治療。觀察兩組療效， 記錄患兒的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、平均動脈血氧飽和度（MSaO2）、最低動脈血氧飽和度（LSaO2）、血氧飽和度90%時(shí)間占監(jiān)測總時(shí)間的百分比（TS90%）。結(jié)果 觀察組治愈35例， 顯效52例， 有效34例， 無效5例；對照組治愈12例， 顯效36例， 有效53例， 無效5例；觀察組總體療效優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后3個(gè)月BMI、AHI、TS90%均低于治療前， MSaO2、LSaO2均高于治療前， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對照組治療后3個(gè)月AHI、TS90%均低于治療前， LSaO2均高于治療前， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后3個(gè)月觀察組BMI、AHI、TS90%較對照組降低更明顯， MSaO2、LSaO2較對照組升高更明顯， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 個(gè)體化治療可以明顯提高OSAHS患兒的治療效果。

【關(guān)鍵詞】 兒童睡眠呼吸障礙；個(gè)體化治療；療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.32.005

Value analysis of individual therapy for the treatment of sleep disordered breathing in children YU Qiu-hong， SU Yi， HUANG Xiu-juan， et al. Department of Otorhinolaryngology， Shandong Province Dongying City Peoples Hospital， Dongying 257091， China

【Abstract】 Objective To compare the efficacy of individual therapy and simple surgical treatment for sleep disordered breathing [obstructive sleep apnea hypopnea syndrome （OSAHS）] in children. Methods A total of 232 OSAHS children were divided by different treatment methods into observation group （126 cases） and control group （106 cases）. The observation group received individual therapy， that is， combination of non-surgical treatment and surgical treatment. The control group received simple surgical treatment. Efficacy in two groups was observed， and record were made on body mass index （BMI）， apnea hypopnea index （AHI）， mean arterial oxygen saturation （MSaO2）， lowest arterial oxygen saturation （LSaO2）， percent of the total recorded time spent below 90% oxygensaturation level （TS90%） between two groups. Results The observation group had 35 cured cases， 52 excellent cases， 34 effective cases and 5 ineffective cases， while the control group had 12 cured cases， 36 excellent cases， 53 effective cases and 5 ineffective cases. The observation group had better total efficacy than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After 3 months of treatment， the observation group had lower BMI， AHI and TS90% than before treatment， and higher MSaO2 and LSaO2 than before treatment， and their difference was statistically significant （P<0.05）. After 3 months of treatment， the control group had lower AHI and TS90% than before treatment， and higher LSaO2 than before treatment， and their difference was statistically significant （P<0.05）. After 3 months of treatment， the observation group had obviously lower BMI， AHI and TS90% than the control group， and obviously higher MSaO2 and LSaO2 than the control group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Individual therapy can obviously improve the treatment effect of OSAHS children.endprint

【Key words】 Sleep disordered breathing in children； Individual therapy； Efficacy

兒童OSAHS多發(fā)生于2～15歲， 是近年來逐漸受到重視的一種疾病， 其嚴(yán)重影響兒童智力及體格發(fā)育等身心健康。引起兒童OSAHS最主要的原因是腺樣體和扁桃體肥大， 堵塞呼吸道[1]， 手術(shù)切除腺樣體、扁桃體是治療兒童OSAHS的主要方法。但人們往往忽略了上呼吸道炎癥、生活習(xí)慣、肥胖、睡姿等原因?qū)λ吆粑挠绊憽８鶕?jù)患兒情況采用個(gè)體化、多方位治療， 治療效果更加明顯。本文比較個(gè)體化治療和單純行手術(shù)治療兒童OSAHS的療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年8月～2014年8月在本院進(jìn)行治療的OSAHS患兒232例， 所有患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會確定的兒童OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]， AHI>5次/h或阻塞性呼吸暫停指數(shù)（OAI）>1次/h為異常， LSaO2<0.92定義為低氧血癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：出生時(shí)曾診斷為新生兒缺血缺氧性腦病、重度新生兒窒息；出生后曾診斷有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、病毒性肝炎、結(jié)核病、血液系統(tǒng)疾病等。本研究均征得患兒監(jiān)護(hù)人同意， 并簽署知情同意書， 并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有患兒術(shù)前均行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀（PSG）監(jiān)測了解患兒各項(xiàng)參數(shù)。232例患兒依據(jù)治療方法不同分為觀察組（126例）與對照組（106例）。觀察組中扁桃體肥大87例， 腺樣體肥大66例， 其中伴有超重肥胖患兒45例， CT證實(shí)伴有鼻竇黏膜增厚或竇腔積液36例、鼻中隔偏曲10例、中下鼻甲肥大40例， 伴有分泌性中耳炎12例， 伴有睡姿不佳患兒20例。對照組中扁桃體肥大76例， 腺樣體肥大53例， 其中伴有超重肥胖的患兒40例， CT證實(shí)伴有鼻竇黏膜增厚或竇腔積液35例、鼻中隔偏曲7例、中下鼻甲肥大35例， 伴有分泌性中耳炎8例， 伴有睡姿不佳患兒18例。扁桃體肥大及腺樣體肥大根據(jù)以下診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷， 查體患兒的扁桃體被診斷為Ⅱ度以上， 則可判定為扁桃體肥大。同時(shí)行鼻咽部軸位及矢狀位CT或鼻內(nèi)鏡檢查進(jìn)行腺樣體分度， Ⅰ度：腺樣體肥厚位于鼻咽頂壁交界處基部、阻塞后鼻孔上1/3處；Ⅱ度：腺樣體肥厚、阻塞后鼻孔1/2處；Ⅲ度：腺樣體肥厚堵塞后鼻孔2/3以上。根據(jù)腺樣體肥厚情況， Ⅱ度以上伴有臨床癥狀者即可診斷為腺樣體肥大。臨床表現(xiàn)主要為鼻塞、反復(fù)咽痛、耳部堵悶感或聽力減弱、睡眠時(shí)張口呼吸、打鼾， 甚至憋醒， 出現(xiàn)多動、發(fā)育遲緩、營養(yǎng)不良、認(rèn)知功能障礙及行為障礙等。兩組患兒性別、年齡、病程、BMI等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 PSG檢測及分析方法 所有患兒數(shù)據(jù)采集均采用日本光電公司的PSG儀， 監(jiān)測時(shí)間均>7 h， 以標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)記錄睡眠體位、腦電圖、鼾聲強(qiáng)度、心電圖、血氧飽和度、AHI、MSaO2、LSaO2、TS90%等指標(biāo)。數(shù)據(jù)分析均利用Polysmith睡眠分析軟件處理。

1. 3 治療方法 觀察組采用個(gè)體化治療， 即采用非手術(shù)治療和手術(shù)治療的結(jié)合方式。對照組單純行手術(shù)治療。

1. 3. 1 非手術(shù)治療 ①持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）， 手術(shù)前后觀察組均給予CPAP治療；②慢性鼻及鼻竇炎患兒， 口服羅紅霉素、歐龍馬， 吸入用布地奈德混懸液（普米克令舒）1 ml

霧化吸入治療， 變應(yīng)性鼻炎患兒給予丙酸氟替卡松鼻噴霧劑（輔舒良）等糖皮質(zhì)激素鼻腔噴藥治療， 抗炎、鼻腔內(nèi)給藥等系統(tǒng)的治療鼻咽部疾??；③睡姿不佳的患兒， 糾正睡眠姿勢、生活習(xí)慣；④控制采用合理節(jié)食、運(yùn)動等方式控制肥胖兒童體重等。⑤口腔矯治器用于不能手術(shù)或不能耐受CPAP治療的患兒， 可使用下頜前移矯治器治療輕、中度OSAHS患兒。

1. 3. 2 手術(shù)治療 術(shù)式為全身麻醉低溫等離子扁桃體切除術(shù)、腺樣體切除術(shù)、扁桃體伴腺樣體切除術(shù)。觀察組：66例行扁桃體和腺樣體切除術(shù)， 8例行單純腺樣體切除術(shù)， 52例行單純扁桃體切除術(shù)。對照組：59例行扁桃體和腺樣體切除術(shù)， 8例行單純腺樣體切除術(shù)， 39例行單純扁桃體切除術(shù)。手術(shù)方法：全身麻醉后氣管插管， 選擇合適的開口器牽開口腔暴露術(shù)區(qū)， 暴露扁桃體上極， 用低溫等離子刀沿扁桃體包膜自上而下完整切除扁桃體， 仔細(xì)止血。切除扁桃體后， 經(jīng)口鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下進(jìn)行腺樣體切除術(shù)。分別自雙側(cè)前鼻孔插入硅膠導(dǎo)管各一根， 將軟腭向前牽拉固定， 鼻內(nèi)窺鏡自口咽腔置入， 在電視圖像直視下用低溫等離子刀切除肥大的腺樣體組織， 直至暴露咽鼓管圓枕、鼻中隔后緣、后鼻孔及下鼻甲后端等主要結(jié)構(gòu)。所有患兒術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染治療， 患兒均無出血、感染等并發(fā)癥， 術(shù)后5～7 d出院， 定期隨訪。

1. 4 觀察指標(biāo) 定期隨訪兩組患兒， 治療后3個(gè)月再次行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀監(jiān)測。分別記錄患兒的BMI、AHI、MSaO2、LSaO2、TS90%。

1. 5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[3] 兩組均在治療后3個(gè)月進(jìn)行療效評價(jià)。治愈：AHI<5次/h；顯效：AHI<20次/h且降低幅度≥50%；有效：AHI降低幅度≥25%；其他為無效。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 隨訪結(jié)果 治療后隨訪3個(gè)月， 觀察組126例患兒中121例患兒無睡眠時(shí)憋醒情況；87例患兒無睡眠時(shí)張口呼吸、打鼾；34例患兒睡眠打鼾次數(shù)較手術(shù)前明顯減少， 且打鼾響度顯著減輕；5例患兒仍有張口呼吸。隨訪時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)， 治療后患兒的其他并發(fā)癥狀也得以改善， 其中28例患兒的鼻腔鼻竇炎癥得以治愈， 20例癥狀明顯減輕；術(shù)后經(jīng)抗炎對癥治療， 12例中耳炎患兒中， 有9例癥狀得到不同程度的改善。45例肥胖患兒， 36例體重有不同程度減輕。對照組106例患兒中101例睡眠時(shí)憋醒情況完全改善；48例患兒不再有睡眠時(shí)張口呼吸、打鼾；53例患兒睡眠打鼾次數(shù)較手術(shù)前減少、且打鼾響度降低；5例患兒仍有張口呼吸。隨訪時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)， 治療后患兒的其他并發(fā)癥狀也得以改善， 其中20例患兒的鼻腔鼻竇炎癥減輕；術(shù)后經(jīng)抗炎對癥治療， 8例中耳炎患兒有5例癥狀得到不同程度的改善。endprint

2. 2 總體療效 觀察組治愈35例， 顯效52例， 有效34例， 無效5例；對照組治愈12例， 顯效36例， 有效53例， 無效5例；觀察組總體療效優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 治療前后各觀察指標(biāo)水平 觀察組治療后3個(gè)月BMI、AHI、TS90%均低于治療前， MSaO2、LSaO2均高于治療前， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對照組治療后3個(gè)月AHI、TS90%均低于治療前， LSaO2均高于治療前， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2. 4 各參數(shù)差情況 治療后3個(gè)月觀察組BMI、AHI、TS90%較對照組降低更明顯， MSaO2、LSaO2較對照組升高更明顯， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

經(jīng)研究表明， 睡眠呼吸暫停是影響總體死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。兒童OSAHS是指睡眠過程中頻繁發(fā)生部分或全部上氣道阻塞， 擾亂兒童正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)而引起一系列病理、生理變化[4]。近年來在兒童中的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢， 嚴(yán)重影響少年兒童的身心健康， 該問題已引起兒科及耳鼻咽喉科大夫的高度重視。

兒童OSAHS的病因不是單一的， 其受多種因素的影響， 在諸多影響因素中主要的病因是由于上氣道解剖上的狹窄和呼吸控制功能失調(diào)而造成的。氣道狹窄最常見的是腭咽平面和舌咽平面阻塞。扁桃體和腺樣體肥大是兒童OSAHS的最常見原因。手術(shù)切除肥大的扁桃體及腺樣體可有效緩解兒童上呼吸道的阻塞情況， 所以腺樣體切除術(shù)和扁桃體切除術(shù)是兒童OSAHS有效的治療方式。其實(shí)OSAHS病因復(fù)雜， 鼻腔炎癥、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、肥胖、咽腔狹窄、軟腭懸雍垂松弛肥厚、舌根后墜、舌體肥厚， 生活習(xí)慣、肥胖、睡姿等原因也不同程度的對兒童正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響。解決多平面狹窄問題， 明顯提高手術(shù)的成功率[5]。國內(nèi)神平等[6]研究發(fā)現(xiàn)制定個(gè)體化手術(shù)方案治療中、重度OSAHS療效明顯提高。因此， 手術(shù)治療結(jié)合個(gè)體化的非手術(shù)治療才能進(jìn)一步提高療效。

本研究隨訪結(jié)果示： 治療后3個(gè)月觀察組BMI、AHI、TS90%較對照組降低更明顯， MSaO2、LSaO2較對照組升高更明顯， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 證實(shí)采用個(gè)體化治療， 即非手術(shù)治療和手術(shù)治療的結(jié)合方式治療兒童OSAHS比單純手術(shù)治療效果更佳， 其在臨床治療上具有一定指導(dǎo)意義。

CPAP是治療OSAHS另一種有效方法， 我國于20世紀(jì)90年代開始相關(guān)治療并取得了良好的效果。它可以迅速改善患兒的缺氧狀態(tài)， 降低呼吸紊亂指數(shù)， 改善睡眠質(zhì)量， 特別是對外科手術(shù)有禁忌， 扁桃體、腺樣體不大的， 或手術(shù)后仍存在OSAHS患兒有很好的療效， 也可作為圍手術(shù)期治療。鼻炎、下鼻甲肥大、鼻中隔偏曲及咽腔的炎癥， 也可阻塞呼吸道， 引起上氣道阻塞， 導(dǎo)致睡眠中出現(xiàn)低氧血癥， 系統(tǒng)規(guī)范的治療鼻咽部疾病， 可以暫時(shí)緩解部分鼻塞打鼾的癥狀。在兒童OSAHS中， 睡眠時(shí)鼾聲較大、張口呼吸是很多患兒的主要臨床癥狀， 雖然經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)， 但由于患兒生活習(xí)慣養(yǎng)成， 在阻塞解除后仍有張口呼吸的習(xí)慣， 導(dǎo)致耗氧量增加， 因此培養(yǎng)良好的睡眠姿勢、生活習(xí)慣尤為重要[7]。在1990年， 打鼾兒童中僅15%是肥胖兒童， 而在最近2年， 有報(bào)道肥胖在鼾癥兒童中的比例近45%。肥胖可引起兒童咽腔氣道狹窄， 增加了上氣道椎前軟組織厚度， 進(jìn)一步增加氣道閉合壓力[8]；另外， 肥胖還可以導(dǎo)致患兒胸部及腹部等處的脂肪沉積， 降低胸廓運(yùn)動的順應(yīng)性， 影響肺功能， 減少肺活量， 阻礙上氣道正常開放， 因而誘發(fā)睡眠時(shí)的上氣道堵塞[9]， 因此， 控制肥胖兒童體重在治療中也非常重要。近年有研究提出， OSAHS存在慢性炎癥， 因而采用白三烯受體拮抗劑等抗炎藥物治療輕中度OSAHS以及術(shù)后殘存或復(fù)發(fā)的患兒， 取得較好的效果， 從而為治療提供了新的思路。

總之， 兒童OSAHS是一種多因素的疾病， 嚴(yán)重影響少年兒童的生長發(fā)育， 應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)生及社會的關(guān)注。治療時(shí)應(yīng)考慮患兒綜合狀況， 采用個(gè)體化的方法， 通過內(nèi)科保守治療與外科手術(shù)有機(jī)的結(jié)合， 以達(dá)到更好的效果。

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[收稿日期：2017-09-06]endprint