救治大病患者，醫(yī)保應(yīng)負哪些責任？

相惠蓮

當前的醫(yī)療保障體系能夠在減輕公眾的大病負擔上發(fā)揮多大作用，如何繼續(xù)完善，實現(xiàn)自我更新？

在醫(yī)改這一世界性難題中，如何提供大病保障無法繞過。在中國近年的扶貧攻堅中，如何避免因病致貧、因病返貧現(xiàn)象，減輕大病患者負擔，顯得格外重要。

事實上，一個由政府提供的多層次醫(yī)療保障體系已逐步成形——基本醫(yī)保作為醫(yī)療保障體系的主體層次發(fā)揮核心制度保障作用，大病保險主要拓展保障范圍以及提高保障程度，醫(yī)療救助則為貧困人群托底。

當前的醫(yī)療保障體系能夠在減輕公眾的大病負擔上發(fā)揮多大作用，如何繼續(xù)完善，實現(xiàn)自我更新？這個由多部委共同參與建設(shè)的體系，如何更好地銜接和相互配合？財政收入增長放緩的形勢，是否會對醫(yī)療保險的籌資形成挑戰(zhàn)？針對這些問題，《財經(jīng)》記者采訪了人社部醫(yī)療保險司副司長王芳琳。

大病保障的政府鏈條

《財經(jīng)》：當前政府提供的大病保障體系設(shè)計思路是什么？

王芳琳：防止因病致貧、因病返貧是醫(yī)療保障體系的建設(shè)要義。我國多層次醫(yī)療保障體系可概括為“三橫三縱”。第一是基本醫(yī)療保險，是醫(yī)療保障體系的主體層次，特點是全覆蓋、?；?、普惠。包括職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項制度，分別覆蓋就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口和農(nóng)村人口，通過實行社會醫(yī)療保險制度實現(xiàn)互助共濟，在大病保障上發(fā)揮了主體制度作用。

在基本醫(yī)保之下有一個托底的層次，即民政部門管理的醫(yī)療救助，一方面幫助困難人群參加基本醫(yī)療保險，享受基本醫(yī)保待遇，同時對患者個人負擔的部分再給予幫助。在基本醫(yī)保之上還有各種補充保險和商業(yè)健康保險等，以滿足群眾較高的基本醫(yī)療需求。

近年來我國醫(yī)改取得的最大成就，就是基本醫(yī)保實現(xiàn)了全民覆蓋目標，織起了全球最大的醫(yī)療保險安全網(wǎng)，對人們的醫(yī)療需求提供了普惠性的基本保障，但部分大病患者高額費用的負擔問題和貧困人口的問題相對突出。為此，從2012年起，國家推行城鄉(xiāng)居民大病保險并完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，按照?；?、全覆蓋、兜底線、多層次、可持續(xù)的原則，進一步加強了重特大疾病醫(yī)療保障機制建設(shè)，形成了以基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助為核心的基本醫(yī)療保障鏈條。特別是大病保險的建立，實際上是在為大病患者“減負”的同時，增強了醫(yī)療救助的托底保障能力。

《財經(jīng)》：通過醫(yī)保等渠道報銷治療大病的費用，能在多大程度上減輕患者的負擔？

王芳琳：政府這幾年在加快擴大覆蓋面實現(xiàn)全民覆蓋的同時，還在努力提高基本醫(yī)療保障待遇，同時不斷縮小各項基本醫(yī)療保險制度待遇水平差距，尤其是注重提高農(nóng)村人口的保障待遇。目前，雖然城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保仍存在待遇差別，但是城市和農(nóng)村之間的差距縮小了，即城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇水平基本相近。農(nóng)村最初報銷只能報20%多，現(xiàn)在實際報銷比例達到55%左右，加上大病保險后，實際報銷比例達到60%以上?！笆濉睍r期，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)的報銷比例達到75%左右。

對于農(nóng)村建檔立卡貧困人口等困難群體，醫(yī)療救助還能報銷10%左右，地方政府也會給予一定的補貼，若處于基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助的政策范圍內(nèi)，總的報銷比例能達到90%左右。

當前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險正在推進制度整合，將進一步提高制度公平性和促進社會公平正義。隨著城鄉(xiāng)整合，全民基本醫(yī)保13億參保人口已有11億由人社部管理。在實現(xiàn)農(nóng)村人可以“與城里人一樣”看病報銷的同時，各級人社部門高度重視解決農(nóng)村建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障問題。最近，在協(xié)同配合有關(guān)部門推進健康扶貧工程的同時，我部也下發(fā)了社保扶貧有關(guān)文件。其中，重點明確要從以下三方面著手醫(yī)保扶貧：一是基本醫(yī)保要實現(xiàn)應(yīng)保盡保，對貧困人口參加基本醫(yī)保的個人繳費給予政府補貼；二是大病保險要實現(xiàn)精準支付，對貧困人口大病保險采取降低起付線、提高報銷比例等傾斜性政策；三是醫(yī)療救助要進一步完善，形成與基本醫(yī)保、大病保險的有效銜接，發(fā)揮綜合保障作用。

《財經(jīng)》：有觀點認為，救治大病除了需要依靠政府舉辦的基本醫(yī)保，也需要市場化的手段參與其中，比如商業(yè)保險公司提供的各類健康險。在你看來，商業(yè)健康險當前的發(fā)展空間有多大？

王芳琳：基本醫(yī)療保險清晰邊界，給商業(yè)健康保險發(fā)展留有空間。商業(yè)健康保險擁有很大的市場需求，圍繞沒有被基本醫(yī)保覆蓋的項目、費用等，保險公司可以開發(fā)各類產(chǎn)品，個人和組織可以自愿購買。按照商保行業(yè)的話來說，“沒有不能保的項目，只有交不起的保費”，可以依靠市場發(fā)揮作用。但是，相對財險和壽險，商業(yè)健康保險由于利潤空間小，道德風險較高，發(fā)展的速度和規(guī)模還比較有限。為此，國家也鼓勵各地通過購買服務(wù)委托商業(yè)保險機構(gòu)探索參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，促進合作共贏。

大病保險的建立完善

《財經(jīng)》：大病保險在實施過程中遇到哪些問題？

王芳琳：大病保險的全面實施，進一步減輕了大病患者和貧困人口的醫(yī)療費用負擔，加強了醫(yī)保托底保障功能。據(jù)調(diào)查評估，大病患者醫(yī)療費用報銷比例在基本醫(yī)保之上平均提高至少10個百分點。但大病保險也面臨一些挑戰(zhàn)：一是在當前經(jīng)濟下行壓力增大、財政收入增速放緩形勢下，部分地區(qū)居民醫(yī)保和大病保險基金面臨支付壓力。二是商保機構(gòu)專業(yè)管理作用還需要進一步發(fā)揮。三是醫(yī)療費用過快增長抵消了部分保障效應(yīng)，醫(yī)療服務(wù)供給體系仍處于擴張式發(fā)展，費用過快增長勢頭沒有得到有效遏制，而大病保險的實施又進一步釋放了人們的醫(yī)療需求。

《財經(jīng)》：大病保險從2012年開始試點，2015年全面實施，2017年鞏固完善，主要有何發(fā)展和變化？

王芳琳：第一是完善多渠道籌資。2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)57號文件，在明確大病保險資金由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)的同時，也明確提出要完善居民醫(yī)保多渠道籌資機制，保證制度可持續(xù)發(fā)展。國家在明確每年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標準時，也統(tǒng)籌考慮了大病保險的資金需求。2015年中央提高了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的籌資補助標準，新增了60元，就是統(tǒng)籌考慮了全面實施大病保險的需要。2016年中央又明確從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助人均新增部分拿出10元用于大病保險，主要用于向貧困人口實施傾斜性政策。2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新增籌資中的一定比例用于大病保險，進一步鞏固完善制度。

第二是完善待遇支付政策。試點時，制度主要是對基本醫(yī)保支付之上的高額醫(yī)療費用進一步支付，是普惠式的，但這樣可能會刺激大病患者提高醫(yī)療消費，而貧困人群本身就無力支付醫(yī)療費用，甚至會選擇放棄治療。所以我們除了高額醫(yī)療費用外，還鼓勵各地探索向困難人員傾斜，實施精準支付政策。所謂精準，一方面是降低起付線，一方面是提高報銷比例。另外，也有部分地區(qū)提高甚至取消封頂線，保障范圍與基本醫(yī)保目錄銜接并有所拓展，浙江、山東等省市將一些重特大疾病特殊用藥和高值醫(yī)用材料納入了支付范圍。

第三是推進商保委托承辦。大病保險建立之初就明確由商保承辦，一般通過政府招標采購的方式進行，要求各省制定合同范本，遵循陽光、公開的原則。在設(shè)計政策時，給予了保險公司很多支持性政策，如各地普遍免征營業(yè)稅、保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費、保險保障金，對政策性虧損給予彌補等。同時，通過“合署辦公”，社保經(jīng)辦機構(gòu)為商保機構(gòu)提供了辦公場地、人員培訓、系統(tǒng)對接等便利。當前，全國90%以上統(tǒng)籌地區(qū)的大病保險由商保機構(gòu)承辦，剩余地區(qū)未采取商保承辦的方式，部分是缺少保險網(wǎng)點，部分是由于流標等原因。

《財經(jīng)》：有沒有辦法緩解大病保險的支付壓力，是否會提高個人籌資額？

王芳琳：大病保險資金依托基本醫(yī)?；I資。目前，居民醫(yī)?；I資由于缺乏動態(tài)調(diào)整機制還不穩(wěn)定。而且，由于近年政府加大投入，快速提高財政補助標準，居民醫(yī)?；I資結(jié)構(gòu)也有待改善。為此，黨的十八屆五中全會提出健全醫(yī)療保險穩(wěn)定可持續(xù)籌資機制的要求。下一步，我們將在研究健全完善居民醫(yī)?；I資機制的同時，對大病保險籌資機制進行研究。

《財經(jīng)》：在許多地區(qū)，大病保險與基本醫(yī)療保險的目錄范圍基本一致，這使得一些高價的醫(yī)療項目、創(chuàng)新藥等得不到報銷，部分患者的壓力并未紓解，這種現(xiàn)象如何改善？

王芳琳：大病保險是基本醫(yī)保的拓展和延伸，其保障范圍與基本醫(yī)保目錄相銜接，有助于在保障功能上更好發(fā)揮制度放大效應(yīng)?；踞t(yī)保目錄實行定期調(diào)整，不斷適應(yīng)臨床科技進步和群眾需求變化。如2016年國家在診療項目方面，調(diào)整增加了20項醫(yī)療康復項目；2017年國家調(diào)整藥品目錄，增加了339個藥品品種，同時還通過國家談判，引進了36個比較昂貴的藥品品種。這些，對大病患者都是利好。

另外，醫(yī)保通過定點管理在簽訂協(xié)議中明確相應(yīng)考核激勵措施，鼓勵定點醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)使用適宜的藥品和服務(wù)，在管理上要求機構(gòu)使用患者知情同意書，讓患者知道什么需要自己掏錢、什么不用自己掏錢。但是，要控制供方行為很難，它們本身有壟斷，要追求利潤。目前，醫(yī)保主要在推行智能監(jiān)控和支付方式改革，通過探索建立談判協(xié)商與風險共擔機制，進一步加強“第三方”外部制約，以更好地發(fā)揮在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用。

《財經(jīng)》：大病保險要“保本微利”提取管理費，制度建立之初爭議較大，在推行中是如何解決的？

王芳琳：大病保險起步時明確原則上由商保機構(gòu)承辦，通過政府招標確定承辦機構(gòu)，以保險合同的形式明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，由商保機構(gòu)承擔經(jīng)營風險，并自負盈虧，建立政策性虧損動態(tài)調(diào)整機制。同時遵循收支平衡、保本微利的原則，從醫(yī)?；鹬刑崛∫欢ū壤鳛樯瘫C構(gòu)的管理運行成本，各地普遍將其控制在籌資總額的3%-5%。2013年財政部會同有關(guān)部門出臺的城鄉(xiāng)居民大病保險財務(wù)列支辦法中，對大病保險資金列支以及商保機構(gòu)承辦大病保險盈利和虧損時有關(guān)資金的使用辦法進行了明確規(guī)定。目前，正在修訂的社會保險基金財務(wù)制度和會計制度也對此問題有所考慮，對從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中列支大病保險資金作了相應(yīng)規(guī)定。

異地醫(yī)保結(jié)算即將連通

《財經(jīng)》：由于罹患重疾或本地缺乏醫(yī)療資源，一些患者會選擇前往其他城市就醫(yī)，過去經(jīng)常會遇到報銷難等情況。人社部近年提出要推進跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，實現(xiàn)這點需要哪些步驟？

王芳琳：對于異地就醫(yī)直接結(jié)算的問題，我們以異地安置退休人員、異地長期居住（就業(yè)）人員以及確因疾病治療需要轉(zhuǎn)診患者的異地住院醫(yī)療費用為重點，采取三步來解決。

第一步，提高醫(yī)保的統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。我國基本醫(yī)療保險起步階段統(tǒng)籌層次較低，特別是原新農(nóng)合，基本還是縣級統(tǒng)籌，我們曾研究過，異地就醫(yī)時需要自己跑腿墊資的，近八成還是在本市內(nèi)，以農(nóng)民為例，就醫(yī)一般限制在縣一級，到城市看病就算異地就醫(yī)了。因此，我們在2010年提出要首先實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。目前，無論是職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保，全國90%以上的地區(qū)都已實現(xiàn)，約有半數(shù)實現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支，還有一些是調(diào)劑金模式，實現(xiàn)同城無異地，基本解決了近80%人群的市域范圍內(nèi)的異地就醫(yī)結(jié)算問題。

第二步，推行醫(yī)保省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，就是在一個省的范圍內(nèi)，建設(shè)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺，解決跨城市的異地就醫(yī)問題，這樣又能解決近10%的省內(nèi)異地就醫(yī)費用直接結(jié)算需求。

第三步，建立國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，解決剩余10%左右參保人員的跨省就醫(yī)直接結(jié)算的問題，主要包括異地安置、長期異地居住、就業(yè)和確因疾病治療需要轉(zhuǎn)診的四部分人群。

截至9月底，我部建成了國家異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)，實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全接入、參保人員全覆蓋，需要異地就診的患者經(jīng)過報備，就醫(yī)信息上傳到就醫(yī)地，通過聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，跨省異地住院費用結(jié)算時間不超過10秒，切實解決了群眾異地就醫(yī)費用結(jié)算跑腿墊資的問題，很大程度減輕了醫(yī)療費用負擔。

下一步，我們還將進一步完善經(jīng)辦流程，積極開展基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算，更好地方便群眾。

《財經(jīng)》：當前的進度是怎樣的？

王芳琳：異地結(jié)算系統(tǒng)去年就建成了，當前每個統(tǒng)籌地區(qū)都連上了。不僅僅是職工醫(yī)保要連上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也需要連上，但很多地區(qū)的新農(nóng)合剛剛交給人社部門管理，需要時間來完成機構(gòu)整合、資金整合、信息系統(tǒng)整合，現(xiàn)在提供了臨時性的解決措施，整個調(diào)試和連通的工作保證年底之前會全部完成。