外周血管阻力指數(shù)聯(lián)合降鈣素原對(duì)膿毒癥早期診斷的價(jià)值

潘衛(wèi)宇

(無(wú)錫市第二人民醫(yī)院急診科，江蘇 無(wú)錫 214000)

外周血管阻力指數(shù)聯(lián)合降鈣素原對(duì)膿毒癥早期診斷的價(jià)值

潘衛(wèi)宇

(無(wú)錫市第二人民醫(yī)院急診科，江蘇 無(wú)錫 214000)

目的 分析外周血管阻力指數(shù)(SVRI)聯(lián)合血漿降鈣素原(PCT)對(duì)膿毒癥(sepsis)早期診斷的臨床價(jià)值，為臨床及早對(duì)膿毒癥病患者開展治療提供依據(jù)，提高膿毒癥患者的預(yù)后質(zhì)量。方法 選擇2012年1月至2016年1月無(wú)錫市第二人民醫(yī)院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的疑似感染患者284例作為研究對(duì)象，在完善各項(xiàng)檢查后進(jìn)行診斷，對(duì)患者入組時(shí)行SVRI和PCT進(jìn)行檢測(cè)，建立ROC曲線，根據(jù)ROC曲線設(shè)立SVRI和PCT診斷膿毒癥的臨界值，并根據(jù)該臨界值對(duì)患者做出是否為膿毒癥的判斷，計(jì)算SVRI聯(lián)合PCT診斷膿毒癥的特異度、靈敏度和準(zhǔn)確度。結(jié)果 一般膿毒癥患者[(7.69±0.67)μg/L]、嚴(yán)重膿毒癥[(16.47±1.35)μg/L]和膿毒癥休克[(23.14±1.84)μg/L]患者的PCT明顯高于非膿毒癥患者[(0.32±0.10)μg/L]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中膿毒癥休克患者PCT高于一般膿毒癥患者和嚴(yán)重膿毒癥患者(P＜0.05)，嚴(yán)重膿毒癥患者高于一般膿毒癥患者(P＜0.05)；一般膿毒癥患者[(156.75±35.52)kPa·s·L-1·m-2]、嚴(yán)重膿毒癥[(124.60±24.76)kPa·s·L-1·m-2]和膿毒癥休克[(108.39±15.64)kPa·s·L-1·m-2]患者的SVRI明顯低于非膿毒癥患者[(192.25±54.33)kPa·s·L-1·m-2]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中膿毒癥休克患者SVRI低于一般膿毒癥患者和嚴(yán)重膿毒癥患者(P＜0.05)，嚴(yán)重膿毒癥患者SVRI低于一般膿毒癥患者(P＜0.05)。SVRI聯(lián)合PCT診斷膿毒癥的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度分別為77.46%、71.83%、74.65%，明顯高于單純采用SVRI(72.87%、63.87%、67.96%)和PCT診斷(48.33%、43.90%、45.77%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 SVRI聯(lián)合PCT檢查對(duì)明確感染的患者進(jìn)行早期膿毒癥診斷，靈敏度和特異度均較好，具有較高的臨床價(jià)值。

膿毒癥；早期診斷；外周血管阻力指數(shù)；降鈣素原

膿毒癥(sepsis)指確定的或可疑的感染所導(dǎo)致的全身性炎癥反應(yīng)。按照《2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[1]中對(duì)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中的確診或可疑的感染聯(lián)合較多的體征及癥狀指標(biāo)如一般指標(biāo)(體溫、心率、呼吸、意識(shí)、液體平衡、高血糖)、炎癥指標(biāo)(白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白、血漿降鈣素原)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(血壓)、器官功能障礙指標(biāo)、組織灌注指標(biāo)[2-3]，臨床要確診為膿毒癥，所需要的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目和儀器檢測(cè)項(xiàng)目眾多，較難在較短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者做出確診[4]，這給患者主治醫(yī)生選取臨床路徑及治療方案造成一定的困擾，或多或少的耽誤患者的對(duì)癥治療時(shí)機(jī)，影響患者的預(yù)后質(zhì)量[5-6]?；诖耍瑢ふ液?jiǎn)便、快捷、可靠的診斷早期膿毒癥患者的方法成為膿毒癥患者有效診治的重要內(nèi)容之一。筆者分析了關(guān)于膿毒癥早期診斷的眾多文獻(xiàn)資料[7]，結(jié)合我院臨床實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，篩選出降鈣素原和外周血管阻力指數(shù)作為診斷膿毒癥早期患者的方法，以《2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》中對(duì)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為金標(biāo)準(zhǔn)，分析降鈣素原(procalcitonin，PCT)和外周血管阻力指數(shù)(systemic vascular resistance index，SVRI)聯(lián)合診斷膿毒癥的統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)，探討該方案的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇無(wú)錫市第二人民醫(yī)院2012年1月至2016年1月ICU收治284例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的重癥疑似感染患者，所有患者均出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)癥狀。其中男性151例，女性133例，年齡21～58歲，平均(49.1±4.0)歲。入組時(shí)臨床癥狀：138例患者出現(xiàn)面色潮紅、四肢干燥、溫暖，81例患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，42例患者出現(xiàn)四肢厥冷，32例患者出現(xiàn)發(fā)紺，21例患者少尿或者無(wú)尿，28例患者出現(xiàn)嗜睡，29例患者出現(xiàn)血壓快速下降，8例患者出現(xiàn)消化道出血，30例患者出現(xiàn)黏膜皮膚瘀斑，45例患者出現(xiàn)高熱，115例患者出現(xiàn)昏迷，87例患者呈譫妄，38例患者出現(xiàn)皮疹，29例患者由嘔吐腹瀉，影像學(xué)檢查顯示，35例患者出現(xiàn)皮下膿腫，53例患者出現(xiàn)脾臟發(fā)炎，51例患者出現(xiàn)肝腎膿腫。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)[8]納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～60歲；(2)確診或疑似呼吸道、消化道、尿路、皮膚軟組織、腹膜炎、血行等臟器或系統(tǒng)感染；(3)無(wú)嚴(yán)重原發(fā)心、肝、腎、肺、代謝及血液系統(tǒng)疾??；(4)患者及家屬了解參加此次研究利弊并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；(2)未簽署知情同意書者；(3)妊娠期及哺乳期女性；(4)惡性腫瘤終末期患者；(5)多器官臟器衰竭者；(6)入組前兩周使用抗菌藥物或血管活性藥物治療者。

1.3 方法 所有納入患者因出現(xiàn)昏迷、休克、高熱、寒戰(zhàn)等臨床癥狀入組，入組后初診醫(yī)生安排對(duì)其進(jìn)行各項(xiàng)體征(體溫、心率、血壓、呼吸、意識(shí)、液體平衡、高血糖)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白、血漿降鈣素原、器官功能障礙指標(biāo)、組織灌注指標(biāo))檢查，初步確診為膿毒癥后即行SVRI檢查。在完善各項(xiàng)檢查后按照膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行診斷，對(duì)患者做出是否為膿毒癥及嚴(yán)重膿毒癥的診斷，收集患者的PCT和SVRI數(shù)據(jù)，分別建立ROC工作曲線，根據(jù)ROC工作曲線設(shè)立SVRI和PCT診斷膿毒癥的臨界值，并根據(jù)該臨界值對(duì)患者做出是否為膿毒癥的判斷，以《2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[1]作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算SVRI聯(lián)合PCT診斷膿毒癥的特異度、靈敏度和準(zhǔn)確度。所有患者在上述檢查的同時(shí)，取血培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，為后續(xù)抗菌治療提供依據(jù)。

1.3.1 PCT方法 患者清晨采集空腹血標(biāo)本，離心取下層血漿，采用雙抗夾心免疫熒光發(fā)光法定量檢測(cè)血漿中的PCT含量。

1.3.2 SVRI檢查方法 采用超聲心排出量監(jiān)測(cè)儀(ultrasonic cardiac output monitor，USCOM)檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，USCOM檢查時(shí)患者取仰臥位，從胸骨上窩處取得主動(dòng)脈瓣血流信號(hào)，測(cè)量經(jīng)主動(dòng)脈流速時(shí)間積分，再直接輸入患者的身高、體重；采用手臂袖帶檢測(cè)患者血壓，將患者的血壓(收縮和舒張)值輸入超聲心排出量監(jiān)測(cè)儀，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算SVRI。連續(xù)測(cè)量3次，取3次平均值作為患者的SVRI研究數(shù)據(jù)。均重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。

1.3.3 膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]一般膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者有確診或疑似感染，感染部位包括呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)(脾臟、肝、膽等)、皮膚軟組織、血液、泌尿系統(tǒng)等，并出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)癥狀，符合括號(hào)中所列2項(xiàng)及以上指標(biāo)范圍(體溫≥38℃或＜36℃；心率＞90次/min；呼吸頻率＞90 次/min；PaCO2＜32 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)；白細(xì)胞(WBC)＞12.0×109或＜4.0×109；未成熟粒細(xì)胞＞10%)。嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：由感染引起的下屬任一情況：凝血異常，乳酸＞4 mmol/L，少尿超過(guò)2 h，急性肺損傷，肌酐＞176.8 μmol/L，總膽紅素＞34.2 μmol/L，血小板計(jì)數(shù)＜100×109。膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：在充分液體復(fù)蘇的前提下，仍持續(xù)存在由感染導(dǎo)致的低血壓、乳酸增高或少尿。

1.3.4 PCT和SVRI診斷膿毒癥的統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)計(jì)算 敏感性=指南標(biāo)準(zhǔn)診斷陽(yáng)性且彩色多普勒判定陽(yáng)性/[指南標(biāo)準(zhǔn)診斷陽(yáng)性且PCT或(和)SVRI診斷陽(yáng)性+指南標(biāo)準(zhǔn)診斷陽(yáng)性但PCT或(和)SVRI診斷為陰性]，準(zhǔn)確性=[指南標(biāo)準(zhǔn)診斷陽(yáng)性+指南標(biāo)準(zhǔn)診斷和PCT或(和)SVRI診斷均為陰性]/總例數(shù)，特異性=指南標(biāo)準(zhǔn)診斷和PCT或(和)SVRI診斷均為陰性/[指南標(biāo)準(zhǔn)診斷陰性、PCT或(和)SVRI診斷為陽(yáng)性+指南標(biāo)準(zhǔn)診斷和PCT或(和)SVRI診斷均為陰性]。

1.4 質(zhì)量控制 超聲心排出量監(jiān)測(cè)儀檢查結(jié)果數(shù)據(jù)和身高、體重?cái)?shù)據(jù)輸入由兩人共同完成，一人操作一人復(fù)核。血漿PCT檢測(cè)做平行雙樣，兩份平行樣本檢測(cè)的系統(tǒng)誤差符合標(biāo)準(zhǔn)則出具報(bào)告，若誤差超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)接受范圍，應(yīng)取留樣重新?lián)Q人檢測(cè)，兩份平行樣結(jié)果誤差符合標(biāo)準(zhǔn)則出具報(bào)告，若換人操作后誤差仍然超出標(biāo)準(zhǔn)范圍，應(yīng)重新取樣，雙人分別做平行樣，四份樣品的誤差符合標(biāo)準(zhǔn)出具報(bào)告。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，多次重復(fù)測(cè)量計(jì)量資料行方差分析，兩兩比較采用LST-D檢驗(yàn)，對(duì)不同診斷方法的臨界限值采用ROC曲線分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，采用四格診斷表對(duì)PCT或(和)SVRI的診斷結(jié)果的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度進(jìn)行計(jì)算。

2 結(jié) 果

2.1 PCT、SVRI診斷膿毒癥臨界值 分別將所有入組者的PCT、SVRI及其對(duì)應(yīng)的指南診斷膿毒癥結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，將上述數(shù)據(jù)輸入SPSS19.0軟件，制作ROC工作曲線，以最左側(cè)的拐點(diǎn)為診斷臨界值，PCT的臨界值為1.23 μg/L，SVRI的診斷臨界值為157.03 kPa·s·L-1·m-2。

2.2 指南標(biāo)準(zhǔn)與PCT或(和)SVRI診斷膿毒癥結(jié)果 284例患者確診為一般膿毒癥者46例，嚴(yán)重膿毒癥者69例，膿毒癥休克35例，膿毒癥發(fā)生率為51.41%，PCT、SVRI、PCT+SVRI診斷為膿毒癥分別為120例、129例、142例，見表1。

表1 指南標(biāo)準(zhǔn)與PCT或（和）SVRI診斷膿毒癥結(jié)果(例)

2.3 不同膿毒癥類型患者與非膿毒癥患者SVRI、PCT比較 一般膿毒癥患者、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者的PCT明顯高于非膿毒癥患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，膿毒癥休克患者PCT高于一般膿毒癥患者和嚴(yán)重膿毒癥患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，嚴(yán)重膿毒癥患者高于一般膿毒癥患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；一般膿毒癥患者、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者的SVRI明顯低于非膿毒癥患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，膿毒癥休克患者SVRI低于一般膿毒癥患者和嚴(yán)重膿毒癥患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，嚴(yán)重膿毒癥患者SVRI低于一般膿毒癥患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，膿毒癥癥狀越嚴(yán)重，SVRI指數(shù)越低，PCT越高，見表2。

表2 不同膿毒癥類型患者于非膿毒癥患者SVRI、PCT比較(±s)

表2 不同膿毒癥類型患者于非膿毒癥患者SVRI、PCT比較(±s)

注：與非膿毒癥患者比較，aP＜0.05；與一般膿毒癥比較，bP＜0.05；與嚴(yán)重膿毒癥比較，cP＜0.05。

組別非膿毒癥一般膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥休克0.32±0.10bc 7.69±0.67ac 16.47±1.35ab 23.14±1.84abc 192.25±54.33bc 156.75±35.52ac 124.60±24.76ab 108.39±15.64abc F值P值PCT(μg/L)45.382＜0.05 SVRI(kPa·s·L-1·m-2)7.305＜0.05

2.4 SVRI聯(lián)合PCT對(duì)膿毒癥診斷的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度 SVRI聯(lián)合PCT診斷膿毒癥的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度明顯高于單純采用SVRI和PCT診斷，見表3。

表3 SVRI聯(lián)合PCT對(duì)膿毒癥診斷的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度

3 討 論

膿毒癥是當(dāng)前重癥醫(yī)學(xué)所面臨的棘手難題。隨著臨床對(duì)感染、菌血癥、膿毒癥、敗血癥、膿毒綜合征等術(shù)語(yǔ)概念的厘清，人們對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入。臨床診治的路徑分類越來(lái)越細(xì)致，治療方案更趨合理。膿毒癥和感染的關(guān)系密切，其被廣泛認(rèn)可的定義為：由感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)，要么已經(jīng)過(guò)病原學(xué)檢測(cè)證實(shí)有病原菌感染存在，或者雖然沒有明確的病原菌感染證據(jù)，但有高度可疑感染灶。指南中對(duì)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)較為寬泛，有病原學(xué)證據(jù)或者高度疑似感染同時(shí)符合幾大系統(tǒng)中兩項(xiàng)以上的指標(biāo)限度值即可確診[9-10]，但證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶的確診需要病原學(xué)證據(jù)，病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果耗時(shí)長(zhǎng)，短則5 d，長(zhǎng)則7 d甚至更長(zhǎng)，膿毒癥患者的病情轉(zhuǎn)化快，及時(shí)治療對(duì)確?；颊攉@得良好預(yù)后具有非常重要的臨床價(jià)值。長(zhǎng)時(shí)間不能確診，只能采取經(jīng)驗(yàn)性治療方案，治療的針對(duì)性差[11-12]。如何早期對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行診斷，便于患者及早開展針對(duì)性治療，對(duì)患者具有重要的臨床意義。

炎癥指標(biāo)在診斷膿毒癥的過(guò)程中具有重要的臨床意義，目前對(duì)于炎癥指標(biāo)的研究，較為認(rèn)可的有PCT、C反應(yīng)蛋白或超敏蛋白、白細(xì)胞等，整理臨床文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，PCT是診斷膿毒癥較為可靠的炎性指標(biāo)。但其單獨(dú)應(yīng)用時(shí)特異度、靈敏度和準(zhǔn)確度均較低。和其他炎性指標(biāo)或血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，可大大提高其診斷的特異度[13]。SVRI是反映全身血液循環(huán)的血管阻力的重要指標(biāo)，能客觀呈現(xiàn)人體血管功能狀態(tài)。SVRI的變化與血壓具有密切的相關(guān)性，外周血管阻力的增加會(huì)導(dǎo)致血壓的劇烈變化，進(jìn)而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的變化。膿毒癥患者受到過(guò)度炎性反映的影響，各器官功能發(fā)生障礙，循環(huán)系統(tǒng)擴(kuò)張，外周血管阻力降低，血管供應(yīng)給組織器官的紅細(xì)胞和氧無(wú)法滿足器官組織的需求，導(dǎo)致組織缺氧，進(jìn)而發(fā)生代謝性紊亂，細(xì)胞損壞，最終導(dǎo)致多器官功能障礙甚至衰竭[14]，膿毒癥是臨床高死亡率疾病。SVRI反映了循環(huán)系統(tǒng)的狀況，和膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度呈密切相關(guān)性[15]。

本組資料中，我們采用PCT聯(lián)合SVRI對(duì)符合膿毒癥臨床癥狀的患者進(jìn)行早期診斷，結(jié)果顯示，非膿毒癥患者、膿毒癥患者、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者的SVRI和PCT差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，膿毒癥癥狀越嚴(yán)重，SVRI指數(shù)越低，PCT越高。SVRI聯(lián)合PCT診斷膿毒癥的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度明顯高于單純采用SVRI和PCT診斷方案。說(shuō)明采用SVRI聯(lián)合PCT對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行早期診斷具有較高的臨床價(jià)值。

綜上所述，SVRI聯(lián)合PCT對(duì)明確感染的患者進(jìn)行早期膿毒癥診斷，靈敏度和特異度均較好，且獲得檢查結(jié)果簡(jiǎn)單、快捷、客觀，較指南診斷標(biāo)準(zhǔn)操作更為快捷簡(jiǎn)便，可作為早期快速診斷膿毒癥患者的一種有效輔助方法，為膿毒癥患者早期介入治療提供診斷支持，具有較高的臨床價(jià)值。

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Value of peripheral vascular resistance index combined with procalcitonin in early diagnosis of sepsis.

PAN Wei-yu.Department of Emergency,Wuxi Second People's Hospital,Wuxi 214000,Jiangsu,CHINA

Objective To analyze the clinical value of peripheral vascular resistance index(systemic vascular resistance index,SVRI)combined with plasma procalcitonin(PCT)in the early diagnosis of sepsis,and to provide reference for the early treatment of the disease in order to improve the prognosis of patients.Methods From January 2012 to January 2016,284 patients suspected of infection in our hospital in accordance with the inclusion criteria were selected as research objects.All the patients underwent SVRI and PCT detection.The diagnosis of sepsis was made based on the critical values of SVRI and PCT in the diagnosis of sepsis,which were set according to ROC curve.The specificity,sensitivity,and accuracy of SVRI combined with PCT were evaluated.Results PCT levels in patients with sepsis,severe sepsis,and septic shock were(7.69±0.67)μg/L,(16.47±1.35)μg/L,(23.14±1.84)μg/L,respectively,which were significantly higher than(0.32±0.10)μg/L in patients without sepsis(P＜0.05),and the PCT levels in septic shock were significantly higher than those in sepsis and severe sepsis(P＜0.05).SVRI levels in patients with sepsis,severe sepsis,and septic shock were(156.75±35.52)kPa·s·L-1·m-2,(124.60±24.76)kPa·s·L-1·m-2,(108.39±15.64)kPa·s·L-1·m-2,respectively,which were significantly lower than(192.25±54.33)kPa·s·L-1·m-2in patients without sepsis(P＜0.05),and the levels were significantly lower in septic shock than those in sepsis and severe sepsis(P＜0.05),as well as in severe sepsis than sepsis(P＜0.05).The specificity,sensitivity,and accuracy of SVRI combined with PCT in diagnosis of sepsis were 77.46%,71.83%,74.65%,significantly higher than those of single SVRI(72.87%,63.87%,67.96%)and single PCT(48.33%,43.90%,45.77%).Conclusion SVRI combined with PCT has a high clinical value in the early diagnosis of sepsis for patients with clear infection,with high sensitivity and specificity.

Sepsis;Early diagnosis;Peripheral vascular resistance index(SVRI);Procalcitonin(PCT)

R631

A

1003—6350（2017）21—3499—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.21.020

潘衛(wèi)宇。E-mail：panhongmeil@163.com

2017-02-23)