穿支血管筋膜蒂皮瓣修復(fù)軟組織缺損的臨床應(yīng)用

王洪彬 劉長安 康強(qiáng)軍 王凌云 姚黎明 劉國輝

·論著·

穿支血管筋膜蒂皮瓣修復(fù)軟組織缺損的臨床應(yīng)用

王洪彬 劉長安 康強(qiáng)軍 王凌云 姚黎明 劉國輝

目的探討穿支血管筋膜蒂皮瓣的臨床應(yīng)用效果。方法應(yīng)用穿支血管筋膜蒂皮瓣修復(fù)手、足、小腿等部軟組織缺損15例，根據(jù)病損的部位及大小需要設(shè)計(jì)并制備皮瓣：觀察皮瓣色澤、張力、皮溫及毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)情況。結(jié)果15例移植皮瓣術(shù)后全部成活，3例患者術(shù)后皮瓣顯示蒼白，毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)緩慢，3 d后緩解。2例皮瓣遠(yuǎn)端縫合口邊緣發(fā)黑，3周后脫痂，深層愈合良好。隨訪3～6個月，皮瓣愈合好，無骨髓炎及感染復(fù)發(fā)病例，臃腫逐漸消退，外形滿意。皮瓣一期愈合13例，占86.66，延遲愈合2例，占13.33%。其中順行皮瓣移植者6例，存在并發(fā)癥1例，一期愈合率為83.33%，逆行皮瓣移植者9例，存在并發(fā)癥1例，一期愈合率為88.89%，2組樣本愈合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；下肢及足踝部皮瓣移植面積為(51.88±44.90)cm2，手部皮瓣移植面積為(9.71±5.06)cm2，2組樣本皮瓣面積大小差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05),2組樣本愈合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。結(jié)論應(yīng)用穿支血管筋膜蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)軟組織缺損選材靈活，手術(shù)操作簡便，不損傷主要血管，皮瓣成活率高，外形良好等特點(diǎn)，在皮瓣移植過程中，皮瓣面積的大小、無論是逆行或順行移植對皮瓣的一期愈合率不構(gòu)成影響，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

穿支血管；筋膜蒂皮瓣；軟組織缺損；轉(zhuǎn)移；修復(fù)

現(xiàn)代社會由于外傷、感染、慢性潰瘍、骨髓炎及腫物切除等因素所致軟組織缺損較為多見，有時處理非常棘手，若伴有骨、關(guān)節(jié)、肌腱、神經(jīng)及血管外露，需盡早行皮瓣修復(fù)?？晒┻x擇的皮瓣修復(fù)方法較多，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。傳統(tǒng)治療方法如，動脈島狀皮瓣、游離皮瓣、帶蒂皮瓣等，存在損傷一根主要動脈、風(fēng)險(xiǎn)大、損傷大、切取面積受限、需二次手術(shù)斷蒂等問題。穿支血管筋膜蒂皮瓣是穿支血管與筋膜蒂結(jié)合在一起，在遠(yuǎn)離創(chuàng)緣無挫傷鄰近區(qū)域設(shè)計(jì)出帶穿支血管的筋膜蒂皮瓣，無須過多分離穿支血管，可減少術(shù)中對血管的刺激及血管危象的發(fā)生，提高皮瓣的血液供給與回流，為修復(fù)創(chuàng)面提供了一個較好的創(chuàng)新術(shù)式。穿支皮瓣是由皮膚和皮下組織及深筋膜構(gòu)成，筋膜內(nèi)有獨(dú)立的穿支血管供血，這些穿支血管從所屬主干發(fā)出后，從深部組織(主要是肌肉)中或之間穿出并供應(yīng)淺表組織的皮瓣。穿支皮瓣是顯微外科皮瓣移植技術(shù)的新發(fā)展，符合組織移植“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小”的原則，但對顯微外科技術(shù)要求更高。軟組織缺損及合并肌腱、骨組織外露一直都是修復(fù)與重建外科的難題，傳統(tǒng)可采用多種方法進(jìn)行修復(fù)，各有優(yōu)缺點(diǎn)，有時結(jié)果不甚理想，尤其軸型皮瓣移位或游離皮瓣移植大多要犧牲一條肢體主要血管，應(yīng)用受限，穿支皮瓣為解決如此棘手問題提供了簡潔、方便的治療手段。為探討穿支血管筋膜蒂皮瓣的臨床應(yīng)用效果，我科應(yīng)用穿支血管筋膜蒂皮瓣修復(fù)手、足、小腿等部軟組織缺損15例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年5月至2016年5月期間應(yīng)用穿支血管筋膜蒂皮瓣修復(fù)手、足、小腿等部軟組織缺損15例，其中男9例，女6例；年齡16～52歲，平均年齡(27.6±6.8)歲。小腿骨折后感染繼發(fā)骨髓炎、骨質(zhì)、鋼板外露者5例，足踝部慢性潰瘍，肌腱骨質(zhì)外露者3例，手外傷致遠(yuǎn)端軟組織缺損3例，掌骨骨折后感染，肌腱、鋼板外露伴軟組織缺損2例，手指末端腫物切除后繼發(fā)軟組織缺損者2例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前：加強(qiáng)傷口換藥，控制感染，必要時進(jìn)行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)，應(yīng)用敏感抗生素。彩色多普勒超聲血流探測儀[1]或CT血管造影技術(shù)[2]在擬設(shè)計(jì)皮瓣的區(qū)域仔細(xì)探測穿支血管走行情況，并進(jìn)行標(biāo)記。

1.2.2 根據(jù)病損的部位及大小需要設(shè)計(jì)并制備皮瓣：源于脛后動脈穿支筋膜蒂皮瓣修復(fù)小腿骨折后感染繼發(fā)骨髓炎、骨質(zhì)、鋼板外露者5例，源于足背動脈穿支筋膜蒂皮瓣者足踝部慢性潰瘍、肌腱骨質(zhì)外露者3例，源于指蹼動脈穿支筋膜蒂皮瓣修復(fù)手指遠(yuǎn)末端軟組織缺損者5例，源于腕背動脈網(wǎng)穿支筋膜蒂皮瓣修復(fù)掌背肌腱、鋼板外露伴軟組織缺損者2例。皮瓣面積為3 cm×2 cm～18 cm×8 cm，蒂長3～12 cm；順行轉(zhuǎn)移6例，逆行轉(zhuǎn)移9例；經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移者7例，開放性轉(zhuǎn)移者8例；供區(qū)直接拉攏縫合13例，拉攏后少許打包植皮2例。

1.2.3 術(shù)后：患肢適當(dāng)制動，抬高患肢，皮瓣下置皮片或負(fù)壓引流，密切觀察皮瓣血運(yùn)，加強(qiáng)抗感染、解痙、抗凝、舒筋活血、換藥等治療。

1.3 觀察指標(biāo) 密切皮瓣的色澤、張力、皮溫及毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)情況，皮瓣愈合及出現(xiàn)并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 皮瓣情況 15例移植皮瓣術(shù)后全部成活，3例患者術(shù)后皮瓣顯示蒼白，毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)緩慢，經(jīng)烤燈照射、抗凝、舒筋活血、部分拆線減張等處理，3 d后緩解。2例皮瓣遠(yuǎn)端縫合口邊緣發(fā)黑，3周后脫痂后，深層愈合良好。隨訪3～6個月，皮瓣愈合好，無骨髓炎及感染復(fù)發(fā)病例，臃，腫逐漸消退，外形滿意。

2.2 順、逆行皮瓣愈合情況 本組病例的臨床統(tǒng)計(jì)，皮瓣一期愈合13例，占86.66%，延遲愈合2例，占13.33%。其中順行皮瓣移植者6例，存在并發(fā)癥1例，一期愈合率為83.33%，逆行皮瓣移植者9例，存在并發(fā)癥1例，一期愈合率為88.89%，2組樣本愈合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.003，P=0.960)。見表1。

表1 順行、逆行皮瓣愈合率對比 例(%)

2.3 不同部位皮瓣愈合率比較 下肢及足踝部皮瓣移植面積大小為(51.88±44.90)cm2，手部皮瓣移植面積大小為(9.71±5.06)cm2，2組樣本皮瓣面積大小差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.637,Plt;0.05)。2組樣本愈合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.10，P=0.919)。見表2。

表2 不同部位皮瓣愈合率對比 例(%)

2.4 典型病例 患者,男性，52歲，車禍致右小腿脛腓骨遠(yuǎn)端開放性粉碎性骨折后感染繼發(fā)骨髓炎、骨質(zhì)外露2年余，反復(fù)流膿，久治不愈。入院后經(jīng)抗感染、換藥、病灶清除、彩色多普勒超聲血流探測儀仔細(xì)探測確定脛后動脈穿支血管走行情況等術(shù)前準(zhǔn)備，取小腿內(nèi)側(cè)脛后動脈穿支血管筋膜蒂皮瓣移植，皮瓣面積為18 cm×8 cm，蒂長8 cm，修復(fù)小腿下段前側(cè)病灶區(qū)域。術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，色澤正常，皮瓣張力適中，返紅(毛細(xì)血管充盈)試驗(yàn)，皮瓣一期愈合，未出現(xiàn)皮緣發(fā)黑、感染等并發(fā)癥。見圖1。

術(shù)前術(shù)中術(shù)后

圖1 患者,男，52歲，車禍致右小腿脛腓骨遠(yuǎn)端開放性粉碎性骨折后感染繼發(fā)骨髓炎、骨質(zhì)外露2年余，反復(fù)流膿，久治不愈。取小腿內(nèi)側(cè)脛后動脈穿支血管筋膜蒂皮瓣移植，皮瓣面積為18 cm×8 cm，蒂長8 cm，修復(fù)小腿下段前側(cè)病灶區(qū)域，皮瓣一期愈合

3 討論

臨床上由于外傷、感染、慢性潰瘍、骨髓炎及腫物切除等因素所致軟組織缺損較為多見，有時處理非常棘手，若伴有骨、關(guān)節(jié)、肌腱、神經(jīng)及血管外露，需盡早行皮瓣修復(fù)[3]?？晒┻x擇的皮瓣修復(fù)方法較多，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。傳統(tǒng)治療方法如，動脈島狀皮瓣[4]、游離皮瓣、帶蒂皮瓣等，存在損傷一根主要動脈、風(fēng)險(xiǎn)大、損傷大、切取面積受限、需二次手術(shù)斷蒂等問題。

穿支血管筋膜蒂皮瓣(是近年來組織缺損修復(fù)的一項(xiàng)新技術(shù))，是指僅以管徑細(xì)小的穿支血管(穿過深筋膜后直徑≥0.5 mm)供血，穿支血管在筋膜內(nèi)相互吻合構(gòu)成血管鏈，由皮膚、皮下組織和深筋膜構(gòu)成的皮瓣,屬軸型皮瓣[5]。 皮瓣供區(qū)主要是四肢，包括筋膜皮瓣和皮神經(jīng)淺靜脈營養(yǎng)血管筋膜皮瓣。所謂穿支血管是指穿過筋膜進(jìn)入皮膚的血管，其中穿過深層肌肉穿出筋膜至皮膚的為肌皮穿支血管，經(jīng)肌間隙穿過筋膜至皮膚的血管為隔穿支血管[6]。筋膜是皮膚與肌肉之間的組織，分深、淺兩層：淺筋膜包括脂肪層及其穿行的血管、神經(jīng)，深筋膜指包繞肌組織的致密纖維組織。穿支血管筋膜蒂皮瓣含有軸心動脈及其發(fā)出的血管網(wǎng)[7]。它是在傳統(tǒng)肌皮瓣改良基礎(chǔ)上保留了供區(qū)血管、神經(jīng)、肌肉等重要組織，極大地減少了供區(qū)并發(fā)癥，符合當(dāng)代組織移植“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小”的原則與需要，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于四肢軟組織缺損的修復(fù)[8]。

切取穿支穿支血管筋膜蒂皮瓣的供區(qū)應(yīng)具備的條件：(1)術(shù)前能預(yù)知該供區(qū)恒定的血管供應(yīng)；(2)至少存在一條較大的穿支血管，直徑≥0.5 mm；(3)向深層解剖分離能夠獲得足夠的血管蒂長度；(4)供區(qū)皮膚拉攏后基本能直接縫合[9]。本組臨床統(tǒng)計(jì)結(jié)果，在皮瓣移植過程中，皮瓣面積的大小、無論是逆行或順行移植對皮瓣的一期愈合率不構(gòu)成影響，這是由穿支血管筋膜蒂皮瓣內(nèi)豐富、完整的血循環(huán)系統(tǒng)所決定。但是保留完整的血循環(huán)系統(tǒng)就要嚴(yán)格遵循皮瓣切取的“鄰近取材、 盡量不損傷主干血管”原則，只有這樣才能盡可能使皮瓣在移植過程中達(dá)到一期愈合。

根據(jù)本組病例采用穿支血管筋膜蒂供血，形成穿支血管筋膜蒂皮瓣，局部移位修復(fù)軟組織缺損及骨外露。該術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)皮瓣的設(shè)計(jì)及切取在同側(cè)肢體病灶附近，符合以次要組織修復(fù)重要組織原則；(2)供區(qū)損傷小，不犧牲主要血管等重要器官，皮膚多能直接拉攏縫合，重視供區(qū)美觀和功能保存；(3)皮瓣血運(yùn)豐富，成活率高，受區(qū)修復(fù)重建好；(4)操作簡單易行，一次完成，縮短病程，降低患者痛苦。

穿支血管筋膜蒂皮瓣成功應(yīng)用要點(diǎn)：(1)術(shù)前彩色多普勒超聲血流探測儀在擬設(shè)計(jì)皮瓣的區(qū)域精確探測穿支血管走行情況，并進(jìn)行標(biāo)記；(2)皮瓣設(shè)計(jì)應(yīng)遵循點(diǎn)、線、面原則。“點(diǎn)”為穿支血管筋膜蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，無論逆行或順行，其旋轉(zhuǎn)弧為“U”形，與所修復(fù)創(chuàng)面旋轉(zhuǎn)角≤180°；“線”為穿支血管筋膜蒂軸心線，確保穿支血管在筋膜蒂內(nèi)，寬度≥2 cm，長度≥蒂長的10%，深筋膜下分離，不必解剖分離出穿支血管；“面”為根據(jù)受區(qū)缺損所制定的皮瓣面積，在軸心線上根據(jù)軟組織皮膚缺損的部位、大小及形狀設(shè)計(jì)皮瓣，一般≥缺損面積的10%，以保證皮瓣縫合無張力；隨意筋膜蒂島狀皮瓣，應(yīng)保證存在解剖概念上的微細(xì)穿支血管，盡量筋膜蒂寬度，寬長比例1∶1.5，旋轉(zhuǎn)角為鈍角；(3)術(shù)中仔細(xì)清創(chuàng)病灶，應(yīng)徹底清除挫傷、污染及感染的炎性肉芽組織及死骨，反復(fù)用雙氧水、碘呋、洗必泰、0.9%氯化鈉溶液沖洗，使受區(qū)創(chuàng)面轉(zhuǎn)化成相對新鮮的創(chuàng)面以期達(dá)Ⅰ期愈合；(4)移植區(qū)清創(chuàng)后的組織應(yīng)保持良好血運(yùn)，使移植后的側(cè)支循環(huán)及早建立，避免血運(yùn)危象；(5)切取時切忌皮膚與筋膜分離，避免影響血供；(6)皮瓣分離后，在松止血帶條件下，觀察皮瓣血運(yùn)15 min是否良好，皮瓣轉(zhuǎn)移時根據(jù)局部皮膚張力的大小，可穿過皮下隧道，亦可切開皮膚覆蓋受區(qū)創(chuàng)面，轉(zhuǎn)移時應(yīng)特別注意避免穿支血管筋膜蒂扭轉(zhuǎn)而影響血供；(7)修復(fù)手足等皮下菲薄部位皮缺損時，皮瓣游離后可在顯微鏡下適當(dāng)剔除淺筋膜脂肪小葉，使皮瓣外觀菲薄，質(zhì)地優(yōu)良，避免二次修薄[10]；(8)皮瓣應(yīng)避免勉強(qiáng)縫合導(dǎo)致蒂部張力過大，影響靜脈回流[11]。為減少皮瓣蒂部縫合張力，可在設(shè)計(jì)皮瓣蒂部時保留一長窄的皮橋，以增加皮瓣蒂部轉(zhuǎn)折處的皮膚容量，避免出現(xiàn)蒂部創(chuàng)口覆蓋困難及縫合張力過大， 從而影響皮瓣血供。必要時適當(dāng)修整皮下組織，術(shù)后皮瓣下置皮片[12]或負(fù)壓引流，或放置兩套負(fù)壓引流系統(tǒng)[13]；(9)皮瓣切取較大時靜脈回流除了通過穿動脈伴行靜脈回流至深靜脈外， 還常需依賴于筋膜蒂內(nèi)蔓狀靜脈叢迷宮式回流或吻合粗大的淺靜脈來輔助完成， 尤其逆行轉(zhuǎn)位或較遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)位時更是如此， 故術(shù)中應(yīng)盡量將皮瓣遠(yuǎn)端充盈的大、小隱靜脈或其屬支與創(chuàng)面淺靜脈作吻合，以減輕皮瓣遠(yuǎn)端靜脈血回流負(fù)擔(dān)，從而改善皮瓣血液循環(huán)；(10)在組織貼合的前提下針距應(yīng)稍大，這樣有利于組織液滲出[14]，防止皮緣缺血影響愈合；(11)在低溫、暴露、缺氧、疼痛等刺激下易引起血管痙攣，發(fā)生血供障礙，術(shù)后密切觀察，必要時解除包扎過緊、張力過大等因素，加強(qiáng)解痙、止痛、升高室溫等。

總之，穿支血管筋膜蒂皮瓣技術(shù)操作相對簡單，創(chuàng)傷小，是一種血運(yùn)可靠、皮瓣供區(qū)選擇范圍廣、易于切取、不損壞供區(qū)主干血管、不影響供區(qū)肢體功能、可修復(fù)全身多處皮膚缺損的理想治療方法[15]，對供區(qū)損害小，修復(fù)后可明顯改善患者的生存質(zhì)量，符合當(dāng)前組織移植的發(fā)展潮流，具有廣泛的應(yīng)用前景。

1 劉昌雄,黃雄杰,等.多普勒超聲在股前外側(cè)穿支皮瓣術(shù)前評估中的應(yīng).中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志,2016,44:198-199.

2 蘭玉燕,孫黎波,張力,等.CT血管造影定位穿支血管在股前外側(cè)皮瓣手術(shù)中的應(yīng)用.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,30:867-869.

3 沈鵬,馬鎖坤,鄭華.腓動脈終末穿支皮瓣在足踝部皮膚缺損修復(fù)中的應(yīng)用.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2014,20:85-86.

4 康安,熊明根.逆行島狀皮瓣靜脈回流機(jī)制探討.臨床薈萃,2000,15:906-908.

5 Su W，Lu L,Lazzeri D,et al.Contrast-enhanced ultrasound combined with three-dimensional reconstruction in preoperative perforator flap planning.Plast Reconstr Surg,2013,131:80-93.

6 梁力,黃東.腓動脈穿支皮瓣移植設(shè)計(jì)的研究進(jìn)展.中國臨床解剖學(xué)雜志,2016,34:36-38.

7 段玉順,魏海溫,李濤,等.組織移植術(shù)后血管危象探查23例.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,36:1099-1102.

8 Jakubretz RG,Jakabietz MG,Gruenert JG,et al.The 180-degree perforator-based propeller flap for soft tissue coverage of the disml,lower extremity a new method to achieve reliable coverage of the distal lower extremity with a local,fascioeutaneous perforator flap.Ann plast Surg,2007,59:667-671.

9 Gacto-Sanchez P,Sicilia-Gastro D,Gomez-Gia T,et al.Use of a three -dimensional virtual reality model for preperative imaging in DIEP flap breast reconstruction.J Surg Res,2010,162:140-147.

10 Acartürk TO,Maldonado AA,Ereso A.Intraoral reconstruction with “thinned” peroneal artery perforator flaps: An alternative to classic donor areas in comorbid patients.J Microsurgery,2014,35:399-402.

11 郭永強(qiáng),王劍利,梁曉琴,等.皮神經(jīng)筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)再植后手指皮膚缺損.實(shí)用手外科雜志,2012,26:139-141.

12 侯曉進(jìn),唐光偉,楊曉榮,等.重建感覺的指動脈終末背側(cè)支皮瓣修復(fù)指端軟組織缺損. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30:324-325.

13 徐玉榮,趙京華.前臂橈側(cè)游離皮瓣的臨床應(yīng)用//全國口腔頜面部創(chuàng)傷暨修復(fù)重建學(xué)術(shù)研討會,2003.

14 李斌,楊勁松,仲文軍,等.隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣在脛腓骨開放性骨折中的應(yīng)用.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27:754-755.

15 鄭潤泉,鄒林,陳晨,等.鄰近逆行穿支帶蒂雙皮瓣修復(fù)足部貫通傷的臨床療效. 骨科,2017,8:12-15.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.22.036

050082 石家莊市，中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院骨一科

R 622.1

A

1002-7386(2017)22-3489-03

2017-06-14)