負(fù)荷劑量阿托伐他汀對糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI后的效果影響

喬福斌 張建芳 張華龍 李亞昌 張成軍 何艷麗 盧峰 張志偉

·論著·

負(fù)荷劑量阿托伐他汀對糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI后的效果影響

喬福斌 張建芳 張華龍 李亞昌 張成軍 何艷麗 盧峰 張志偉

目的觀察兩種劑量阿托伐他汀對糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療后超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、外周血循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞(CEC)、血清脂聯(lián)素和內(nèi)皮祖細(xì)胞(EPCs)水平的影響。方法糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛者122例，所有患者由冠狀動脈造影(CAG)確診，并行PCI治療。按隨機(jī)分組的方式分為A組與B組，每組61例。2組患者在行PCI治療后均予以常規(guī)藥物治療，在此基礎(chǔ)上A組加用阿托伐他汀40 mg，B組加用阿托伐他汀80 mg。2組患者分別于治療前及治療后12周時(shí)采集其空腹肘靜脈血，檢測hs-CRP、血脂聯(lián)素、空腹胰島素(FIN)及空腹血糖(FPG)水平，并計(jì)算出CEC細(xì)胞數(shù)所占百分比、EPCs數(shù)量以及胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。結(jié)果治療后12周，2組患者的hs-CRP和CEC水平均降低，且B組患者的各項(xiàng)檢測指標(biāo)均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.01)。治療后，2組患者的血清脂聯(lián)素水平均上升，其中B組的升高程度有效于A組(Plt;0.05)；2組患者的EPCs數(shù)量均增加，且B組的增加程度高于A組(Plt;0.05)；2組患者治療后的指標(biāo)檢測差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。經(jīng)阿托伐他汀治療后，2組患者的FIN、FPG水平及HOMA-IR指數(shù)均下降，且B組患者的下降幅度要大于A組，2組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.01)。結(jié)論P(yáng)CI術(shù)后應(yīng)用負(fù)荷劑量阿托伐他汀可促進(jìn)損傷血管的修復(fù)，降低患者體內(nèi)的炎性因子水平，改善胰島素敏感性，有效地控制了糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)展。

糖尿??；不穩(wěn)定型心絞痛；阿托伐他汀

糖尿病是全球性的代謝性疾病，其以高血糖為主要特征，該病主要是因胰島素抵抗或胰島素分泌缺乏所引起，且長期高血糖還易引起各種組織器官的功能障礙和慢性損害[1]。糖尿病患者多伴有各種并發(fā)癥，而導(dǎo)致患者死亡的主要并發(fā)癥是糖尿病心血管病變。糖尿病的冠狀動脈病變表現(xiàn)為嚴(yán)重的彌漫性病變[2]；此外，糖尿病還呈現(xiàn)出一種高凝集狀態(tài)[3]，可因斑塊破裂和血栓形成而加重急性冠狀動脈綜合征(ACS)。不穩(wěn)定型心絞痛屬ACS中的一種，早期介入治療糖尿病合并ACS可取得滿意效果。但術(shù)后仍有較高的心血管事件發(fā)生率，因此術(shù)后仍需借助藥物進(jìn)行輔助治療。阿托伐他汀雖為常用的調(diào)脂類藥物，其仍有抗炎、穩(wěn)定斑塊、改善血管內(nèi)皮功能等作用，即他汀類藥物的多效性，降低了冠脈血管事件的發(fā)生率。本研究觀察了兩種劑量阿托伐他汀對糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療后超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、外周血循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞(CEC)、血清脂聯(lián)素和內(nèi)皮祖細(xì)胞(EPCs)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2017年3月冀中能源邢臺礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院和河北省威縣人民醫(yī)院收治的糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛者122例，所有患者由冠狀動脈造影(CAG)確診，并行PCI治療。按隨機(jī)分組的方式分為A組與B組，每組61例。A組中，男37例，女24例；年齡42～77歲，平均年齡(58.4±5.7)歲；糖尿病病史5個(gè)月～19年，平均(6.17±2.23)年；空腹血糖5.89～7.87 mmol/L，平均(6.25±1.32)mmol/L。B組中，男33例，女28例；年齡43～76歲，平均年齡(56.2±5.1)歲；糖尿病病史4個(gè)月～20年，平均(6.13±2.43)年；空腹血糖為5.82～7.91 mmol/L，平均(6.56±1.21)mmol/L。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。

1.2 治療方法 2組患者在行PCI治療后均予以常規(guī)藥物治療，即抗血小板、抗凝、硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。在此基礎(chǔ)上A組加用阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司)40 mg，B組加用阿托伐他汀80 mg。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后hs-CRP及CEC水平改善情況比較 治療后12周，2組患者的hs-CRP和CEC水平均降低，且B組患者的各項(xiàng)檢測指標(biāo)均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.01)。見表1。

項(xiàng)目A組B組F值P值hs-CRP(mg/L) 治療前26.16±3.6526.23±3.441.126gt;0.05 治療后14.72±0.6010.26±0.661.21lt;0.01CEC(cells/μl) 治療前5.27±0.695.24±0.751.181gt;0.05 治療后4.46±0.743.93±0.961.683lt;0.01

2.2 2組患者治療前后血清脂聯(lián)素和EPCs水平改善情況 治療后，2組患者的血清脂聯(lián)素水平均上升，其中B組的升高程度有效于A組；2組患者的EPCs數(shù)量均增加，且B組的增加程度高于A組；2組患者治療后的指標(biāo)檢測差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見表2。

組別血清脂聯(lián)素(mg/L)EPCs(%)A組 治療前4.2±1.30.025±0.017 治療后5.1±1.7*0.033±0.015*B組 治療前4.3±1.50.024±0.015 治療后6.9±2.0*#0.053±0.014*#

注：與治療前比較，*Plt;0.05；與A組比較，#Plt;0.05

2.3 2組患者治療前后FIN、FPG及HOMA-IR比較 經(jīng)阿托伐他汀治療后，2組患者的FIN、FPG水平及HOMA-IR指數(shù)均下降，且B組患者的下降幅度要大于A組，2組治療后的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.01)。見表3。

3 討論

糖尿病是由內(nèi)分泌異常所引起的慢性代謝性疾病，近年來隨著人們生活方式的改變，使得糖尿病發(fā)病率不斷增高，需嚴(yán)格控制糖尿病患者的日常生活和飲食，將血糖水平控制在平穩(wěn)的范圍內(nèi)。由于糖尿病病程較長，易導(dǎo)致各種并發(fā)癥。不穩(wěn)定型心絞痛主要是因冠狀動脈出現(xiàn)粥樣斑塊，血管發(fā)生狹窄或阻塞，使得心肌細(xì)胞發(fā)生缺血缺氧甚至壞死，導(dǎo)致心肌血流量降低，使得斑塊纖維帽破裂，從而引起血栓，患者多可出現(xiàn)冠狀動脈痙攣疼痛，引發(fā)缺血性心絞痛[4]。臨床對于不穩(wěn)定型心絞痛的治療常選用PCI術(shù)，雖然PCI術(shù)有著較高的即刻成功率，但術(shù)后發(fā)生心血管事件的概率仍然較高，因此患者術(shù)后仍需進(jìn)行藥物輔助治療。循證醫(yī)學(xué)表明，他汀類藥物有著獨(dú)特的抗炎作用，且其抗炎作用也是保護(hù)心血管和降低PCI術(shù)后心血管事件的發(fā)生[5，6]。

Hs-CRP為非特異性炎性反應(yīng)的敏感標(biāo)志物之一，是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，且與冠心病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有著密切的聯(lián)系。已有研究證實(shí)，糖尿病患者血清中的hs-CRP水平明顯的高于非糖尿病患者，這使得糖尿病患者處于一種易引起炎癥和形成血栓的狀態(tài)[7，8]。CEC被認(rèn)為是各種血管性疾病內(nèi)皮細(xì)胞損傷的標(biāo)志物，健康人群外周血中CEC含量很少[9]。糖尿病患者并發(fā)嚴(yán)重的心血管疾病與糖尿病患者內(nèi)皮細(xì)胞損傷、功能異常有關(guān)，高血糖狀態(tài)促進(jìn)了內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡，甚至抑制了其增生。在某種程度上，CEC還能夠反映血管內(nèi)皮損傷的程度以及動脈粥樣硬化斑塊的狀態(tài)[10]。本研究顯示，2組患者在行PCI治療后，其血清中hs-CRP和CEC水平明顯降低(Plt;0.05)，而B組患者的下降程度更明顯，與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，提示阿托伐他汀可有效的抑制糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛患者的炎性反應(yīng)，減輕心肌細(xì)胞的損傷，保護(hù)血管內(nèi)皮的作用。

項(xiàng)目A組B組F值P值FIN(mU/L) 治療前17.3±2.817.4±3.0-0.19gt;0.05 治療后15.5±1.2*13.7±1.0*9.0lt;0.01FPG(mmol/L) 治療前7.8±0.67.9±0.5-1.0gt;0.05 治療后6.4±0.7*5.8±0.8*4.408lt;0.01HOMA-IR 治療前7.57±1.537.63±1.47-0.221gt;0.05 治療后6.17±0.85*5.49±0.71*4.795lt;0.01

注：與治療前比較，*Plt;0.05

糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機(jī)制是因?yàn)閯用}血管內(nèi)膜出現(xiàn)彌漫性損傷[11]，其炎性反應(yīng)與單純糖尿病或單純的穩(wěn)定性心絞痛相比更高，而高血糖和高胰島素血癥還可加速動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。脂聯(lián)素是由脂肪組織合成分泌的一種調(diào)節(jié)激素，其具有胰島素增敏效果[12]，該激素發(fā)揮抗動脈粥樣硬化的機(jī)制是抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖與遷移、減少泡沫細(xì)胞形成以及減輕內(nèi)皮細(xì)胞炎性損傷。本研究結(jié)果顯示，阿托伐他汀可刺激脂肪組織分泌脂聯(lián)素，增加患者血清脂聯(lián)素水平。EPCs也可稱之為血管細(xì)胞，能夠修復(fù)損傷的血管[13]。已有研究表明，EPCs在血管內(nèi)皮損傷后自身修復(fù)過程中有著重要作用。EPCs數(shù)量可作為預(yù)測心血管病危險(xiǎn)程度和血管恢復(fù)能力的可靠指標(biāo)，其數(shù)量減少說明患者血管內(nèi)皮的自我修復(fù)能力降低，同時(shí)還可促進(jìn)動脈粥樣硬化性疾病發(fā)展[14，15]。糖尿病患者與非糖尿病患者相比，其外周血中EPCs數(shù)量顯著減少，并與糖尿病的病情進(jìn)展呈負(fù)相關(guān)。阿托伐他汀能夠動員糖尿病患者EPCs，有效地促進(jìn)了機(jī)體血管內(nèi)皮的修復(fù)，且B組患者的改善情況要明顯于A組。

糖尿病和冠心病的發(fā)生有著相同的背景，都是因?yàn)檠装Y損傷、慢性炎癥介導(dǎo)的機(jī)體對胰島素的敏感性降低[16]。胰島素敏感性下降、亞臨床炎癥、過氧化效應(yīng)等加速了糖尿病冠心病的發(fā)生，并通過誘發(fā)增殖、加重血脂紊亂等因素形成冠心病的微環(huán)境，從而加劇冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生。胰島素抵抗(insulin resistance，IR)是抵抗素通過與胰島β細(xì)胞、肝細(xì)胞、脂肪細(xì)胞以及骨骼肌細(xì)胞相互作用從而降低其對葡萄糖的攝取率與利用率，此外抵抗素還具有抵抗胰島素、升高血糖的作用；研究還顯示，抵抗素還屬于一種炎性因子，通過多種作用機(jī)制可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞活化及平滑肌細(xì)胞增殖[17，18]。本研究中所選用的阿托伐他汀不僅能夠調(diào)節(jié)血脂，還可抗凝和改善內(nèi)皮功能、降低血小板活性、減輕斑塊內(nèi)炎癥等，從而有效的改善冠心病患者的預(yù)后。依據(jù)本次研究和相關(guān)資料顯示，糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛患者體內(nèi)的胰島素抵抗與炎性因子水平呈正相關(guān)。由此可見，糖尿病患者體內(nèi)存在著大量的炎性因子，且伴有不穩(wěn)定型心絞痛者最為顯著。通過分析本次研究結(jié)果可知，阿托伐他汀在治療糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛時(shí)，可有效地降低患者體內(nèi)的炎性因子及改善患者的IR指數(shù)，且阿托伐他汀在負(fù)荷劑量下的改善效果更為顯著。

總之，PCI術(shù)后應(yīng)用負(fù)荷劑量阿托伐他汀可促進(jìn)損傷血管的修復(fù)，降低患者體內(nèi)的炎性因子水平，改善胰島素敏感性，有效地控制了糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)展。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.22.021

054000 河北省邢臺市，冀中能源邢臺礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院心內(nèi)科(喬福斌、張建芳、張成軍、何艷麗、盧峰、張志偉)；河北省邢臺市人民醫(yī)院心內(nèi)科(張華龍)；河北省威縣人民醫(yī)院心內(nèi)科(李亞昌)

R 541.42

A

1002-7386(2017)22-3443-03

2017-05-15)