經(jīng)消化內(nèi)鏡治療胃十二指腸出血的手術(shù)方式及臨床效果分析

祖明立

·論著·

經(jīng)消化內(nèi)鏡治療胃十二指腸出血的手術(shù)方式及臨床效果分析

祖明立

目的探討經(jīng)消化內(nèi)鏡治療胃十二指腸出血的手術(shù)方式及臨床有效性評(píng)析。方法116例胃十二指腸出血患者按手術(shù)方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，每組58例。所有患者給予胃鏡檢查確診為胃十二指腸疾病引發(fā)的出血，所有患者均給予禁食、補(bǔ)充血容量等治療，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予內(nèi)鏡下注射腎上腺素止血，觀察組給予內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)(APC)止血，比較2組患者的止血率、再出血率和轉(zhuǎn)急診手術(shù)率，各項(xiàng)住院指標(biāo)，總體有效率，并發(fā)癥發(fā)生率，治療前后的應(yīng)激反應(yīng)水平[皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)]。結(jié)果2組初次止血率、再出血率、轉(zhuǎn)急診手術(shù)率、病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；觀察組出血量、輸血量、止血時(shí)間、住院時(shí)間與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；觀察組治療后疼痛、穿孔、局部炎性肉芽腫、黏膜下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；觀察組治療后Cor、E、NE水平明顯低于對(duì)照組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論采用內(nèi)鏡下注射止血和內(nèi)鏡下APC止血均有良好效果，但APC止血效果更徹底，止血速度更快，并發(fā)癥發(fā)生率更低，更利于患者的恢復(fù)。

胃十二指腸出血；經(jīng)消化內(nèi)鏡治療；注射腎上腺素止血；氬離子凝固術(shù)(APC)止血；有效性評(píng)析

胃十二指腸出血是消化系統(tǒng)中最常見的出血類型，其起病突然，出血量較大，再出血率高，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。近年來，隨著我國居民飲食結(jié)構(gòu)的改變，不良飲食習(xí)慣的增加，胃十二指腸出血的發(fā)病率逐年上升，臨床統(tǒng)計(jì)顯示，本病的發(fā)病率高達(dá)16%～33%[1]，尤其以青壯年多見，不僅給患者帶來了極大痛苦，也給家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。本病治療的關(guān)鍵在于明確病因、迅速有效止血、防止再出血，但臨床可供選擇的止血方式較多，選取何種止血方式最為有效是臨床探討的一大課題。傳統(tǒng)保守藥物治療及手術(shù)治療均有明顯缺陷，臨床使用效果一般[2]。內(nèi)鏡止血近年來已成為臨床手術(shù)止血治療胃十二指腸出血的首選方式，其具有明顯微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，氬離子凝固術(shù)(APC)和注射腎上腺素止血均是常見的內(nèi)鏡下手術(shù)方法[2]。本研究對(duì)比胃十二指腸出血采用內(nèi)鏡下APC和注射腎上腺素止血的臨床療效，旨在提高臨床止血效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年3月至2017年3月在我院外科治療的116例胃十二指腸出血患者。所有患者為消化道潰瘍出血，經(jīng)胃鏡檢查確診，術(shù)后病理檢查證實(shí)，出血量在350～1 000 ml，平均(542±181)ml。其中，胃潰瘍出血47例、十二指腸潰瘍出血38例、 胃切除術(shù)后吻合潰瘍出血31例；所有患者手術(shù)方式選擇經(jīng)過知情同意，自愿加入本研究。按手術(shù)方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，每組58例。觀察組中，男36例，女22例;年齡27～68歲，平均年齡(40.7±6.4)歲;病程1～13 h，平均病程(5.2±3.4)h；對(duì)照組中，男38例，女20例;年齡25～67歲，平均年齡(39.4±7.1)歲;病程1～18 h，平均病程(6.1±4.2)h。2組性別比、年齡、出血量、出血時(shí)間、出血部位及性質(zhì)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者均符合2006年WHO制定的《胃十二指腸診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)》中胃十二指腸出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)胃鏡檢查確診，根據(jù)改良Forrest分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，處于Ⅰa～Ⅰb級(jí)，需要行內(nèi)鏡下止血治療；臨床表現(xiàn)為嘔血、便血、頭暈等，血紅蛋白下降超過22 g/L，血壓下降超過20 mm Hg，心率加快超過21次/min[3]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 胃癌出血、食管靜脈曲張性上消化道出血、或其他疾病引起的上消化道出血；有手術(shù)禁忌或藥物禁忌者；伴有其他臟器受損者；精神異?；蛞庾R(shí)障礙者。

1.4 治療方法 所有患者入院后給予胃鏡檢查，明確病因及出血部位；監(jiān)護(hù)呼吸、脈搏、血壓和心率等生命體征；給予低流量吸氧、禁食、洗胃，對(duì)于失血量大者給予輸血補(bǔ)充血容量，靜脈滴注奧美拉唑(阿斯利康制藥有限公司)，40 mg/次，2次/d，連續(xù)治療1周[4]。在此基礎(chǔ)上行內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡采用Olympus CV- 260胃鏡(Olympus，東京，日本)；APC治療治療APC-300氬離子凝固器；注射針采用德國福萊克斯E72522-C3型黏膜注射針。

1.4.1 內(nèi)鏡下APC：置入消化內(nèi)鏡，觀察出血情況，找到出血部位，采用預(yù)冷的0.5%去甲腎上腺素鹽水對(duì)出血病灶表面進(jìn)行沖洗，使病灶清晰暴露，將氬離子凝固術(shù)探頭導(dǎo)管經(jīng)內(nèi)鏡活檢通道置入，導(dǎo)管插入距離組織3～5 mm，將氬氣的流量設(shè)置在3 L/min，表面熱凝深度控制在3 mm，功率設(shè)定45 W，通過胃鏡活檢孔插入氬離子凝固導(dǎo)管直至病灶上方0.4 cm處，每次凝固治療2 s，直至病灶表面豁膜泛白或者泛黃甚至黝黑，觀察病灶局部有無出血，若無則5 min后退出內(nèi)鏡[5,6]。術(shù)后24 h內(nèi)禁食，并繼續(xù)使用奧美拉唑治療，對(duì)血紅蛋白降低、貧血者適當(dāng)輸血、補(bǔ)液治療。

1.4.2 內(nèi)鏡下注射腎上腺素治療：對(duì)出血部位給予0.5%去甲腎上腺素鹽水反復(fù)沖洗，清晰暴露病灶，進(jìn)針后回抽確認(rèn)針管內(nèi)無血液，配置腎上腺素生理鹽水溶液，按(1∶1 000)g/ml的比例，直接注射腎上腺素于潰瘍基底部的黏膜下層，均勻注射6個(gè)點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)2 ml；待出血停止后給予2%乙氧硬化醇注射，直至徹底止血[7]。2組治療期間均嚴(yán)密監(jiān)測病情，備好急救藥品，若止血無效立即行開腹手術(shù)治療。

1.5 觀察指標(biāo) (1)即刻止血率：內(nèi)鏡下治療5 min即無活動(dòng)性出血[8]；(2)再出血率：初次內(nèi)鏡下止血成功后14 d內(nèi)再次出現(xiàn)新鮮嘔血或(和)黑便，或24 h內(nèi)血紅蛋白下降超過20 g/L，或有休克體征，心率gt;110次/min，收縮壓lt;90 mm Hg，胃鏡下證實(shí)再次出血者[9]；(3)轉(zhuǎn)急診手術(shù)率：若首次內(nèi)鏡治療止血無效或止血14 d后再次大出血，轉(zhuǎn)入手術(shù)治療止血[10]；(4)統(tǒng)計(jì)初次內(nèi)鏡下局部止血后30 d內(nèi)病死率；(5)統(tǒng)計(jì)2組患者出血量、輸血量、止血時(shí)間、住院時(shí)間；(6)統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率，包括疼痛、穿孔、局部炎性肉芽腫、黏膜下氣腫等；(7)觀察治療前后的應(yīng)激反應(yīng)水平，包括皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)，于清晨空腹抽取靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定[11]。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后患者生命體征平穩(wěn)，胃管內(nèi)抽出液體澄清，無血性胃液，治療后24 h內(nèi)完全止血，無再出血，血象基本穩(wěn)定，無并發(fā)癥發(fā)生，大便潛血試驗(yàn)陰性；有效：治療3 d后止血，無再次出血，無明顯并發(fā)癥；無效：治療5 d后仍無法止血，或止血后再次出血，有明顯并發(fā)癥發(fā)生[12]。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者止血率、再出血率和轉(zhuǎn)急診手術(shù)率比較 觀察組58例，初次止血57例(98.28%)、再出血2例(3.45%)、轉(zhuǎn)急診手術(shù)1例(1.72%)、無死亡病例、病死率為0，對(duì)照組58例，初次止血55例(94.83%)、再出血4例(6.90%)、轉(zhuǎn)急診手術(shù)3例(5.17%)、死亡1例(1.72%)，2組初次止血率、再出血率、轉(zhuǎn)急診手術(shù)率、病死率比較，差異無學(xué)意義(Pgt;0.05)。見表1。

表1 2組患者止血率、再出血率和轉(zhuǎn)急診手術(shù)率比較 n=58,例(%)

2.2 2組患者各項(xiàng)住院指標(biāo)比較 觀察組患者出血量(388.69±42.45)ml、輸血量(423.17±45.62)ml、止血時(shí)間(1.78±0.21)d、住院時(shí)間(5.46±0.65)d，對(duì)照組出血量(521.53±57.15)ml、輸血量(804.29±86.91)ml、止血時(shí)間(3.21±0.47)d、住院時(shí)間(8.95±0.83)d。觀察組出血量和輸血量少，止血時(shí)間和住院時(shí)間短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見表2。

組別出血量(ml)輸血量(ml)止血時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)觀察組388.69±42.45423.17±45.621.78±0.215.46±0.65對(duì)照組521.53±57.15804.29±86.913.21±0.478.95±0.83t值5.6786.8944.5794.968P值lt;0.05lt;0.05lt;0.05lt;0.05

2.3 2組患者治療效果比較 觀察組58例中，顯效31例、有效24例、無效3例，有效率為94.83%；對(duì)照組58例中，顯效28例、有效22例、無效8例，有效率為86.21%。2組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.13，Plt;0.05)。

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組58例，術(shù)后發(fā)生疼痛2例，局部炎性肉芽腫1例，發(fā)生率為5.17%；對(duì)照組58例中，疼痛4例，局部炎性肉芽腫2例，穿孔1例，黏膜下氣腫1例，發(fā)生率為13.79%。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.45，Plt;0.05)。

2.5 2組患者治療前后應(yīng)激反應(yīng)水平 2組治療前Cor、E、NE差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；治療后觀察組Cor、E、NE水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見表3。

組別Cor治療前治療后E治療前治療后NE治療前治療后觀察組124.67±13.9555.41±7.22*56.34±5.5324.14±3.16*65.28±5.8930.51±4.16*對(duì)照組125.07±14.2388.32±9.25*55.97±6.1237.45±4.21*65.47±6.0446.77±6.31*t值0.4325.2460.4974.8750.4344.657P值gt;0.05lt;0.05gt;0.05lt;0.05gt;0.05lt;0.05

注：與治療前比較，*Plt;0.05

3 討論

胃十二指腸出血屬于臨床的危急重癥，其發(fā)病機(jī)制復(fù)發(fā)，多種消化道疾病均可能造成消化道出血的發(fā)病，臨床以消化性潰瘍最為常見，而消化性潰瘍中又以十二指腸球部潰瘍出血發(fā)生率最高[13]。其病理機(jī)制為胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍等潰瘍部位潛在的動(dòng)脈血管擴(kuò)張形成假性動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生出血，部分患者為潰瘍直接侵蝕到動(dòng)脈導(dǎo)致出血[14]。傳統(tǒng)的治療方法以保守藥物止血為主，使用質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌達(dá)到止血效果，但療效有限，患者止血效率低，且容易發(fā)生再出血[15]。隨著臨床內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下止血已成為本病治療的主要手段。

目前消化道出血的內(nèi)鏡下治療包括病灶局部噴灑藥物或藥物注射、放置止血夾、高頻電凝、微波凝固法、熱探頭凝固法及激光照射法[16]。各種方法各具優(yōu)缺點(diǎn)，內(nèi)鏡下藥物治療具有止血作用快、方法簡單易行、治療費(fèi)用低及副作用少的優(yōu)點(diǎn)。國外資料報(bào)道顯示，內(nèi)鏡下注射止血的成功率高達(dá)94.8%以上[17]，但在我國的報(bào)道單純注射止血成功率低于國外報(bào)道，且療效不能持久，易再出血。因此，臨床對(duì)內(nèi)鏡下注射藥物止血常聯(lián)合電凝、鈦夾等措施進(jìn)行治療。 高頻電凝、微波、激光及熱探頭治療消化道出血，深度難控制，有引起胃、腸道穿孔等并發(fā)癥的危險(xiǎn)[18]。

內(nèi)鏡下常用的止血藥物有腎上腺素、凝血酶、魚肝油酸鈉、云南白藥等，對(duì)出血處周圍進(jìn)行浸潤注射，或直接注射至出血血管內(nèi)，達(dá)到止血效果。腎上腺素為一種血管收縮藥與正性肌力藥，具有較強(qiáng)的血管收縮作用，通過點(diǎn)狀注射到出血?jiǎng)?chuàng)面能夠時(shí)局部動(dòng)脈和靜脈收縮，減少局部出血量[19]。但其具有升高血壓及增快心率的作用，臨床對(duì)有心血管疾病患者使用腎上腺素止血受到限制。臨床報(bào)道顯示，局部大劑量注射腎上腺素預(yù)防再出血發(fā)生率的作用優(yōu)于低劑量腎上腺素[20]，本研究采用小劑量(1∶10 000)g/ml腎上腺素8 ml 后獲得較好的止血效果，但局部注射后出現(xiàn)2例收縮壓增高及心率加快病例，因此臨床治療有一定風(fēng)險(xiǎn)。

APC是一種非接觸性電凝固技術(shù)，其利用氬氣操作系統(tǒng)，將氬氣管內(nèi)的高頻電極與高頻發(fā)生器相連接，設(shè)置高頻電壓，且保持高頻電極與靶組織之間適當(dāng)距離，將氬氣流部分電離成導(dǎo)電的氬離子，離子化的氬氣能形成高頻流在探頭的遠(yuǎn)端電極和靶組織表面形成微弱的電火花，在病灶局部產(chǎn)生熱效應(yīng)，使局部凝固止血，從而達(dá)到治療的效果[21]。其電凝深度淺表、且凝固均勻、無炭化，能夠自動(dòng)搜索病變組織，氬氣為惰性氣體，不會(huì)碳化或汽化組織，其熱效應(yīng)僅限于組織失活、凝固及干燥，使組織固縮，具有優(yōu)越的止血特性，已成為目前最富創(chuàng)新精神的治療手段之一。在限制功率和時(shí)間的情況下，APC一般的熱效應(yīng)深度在2～3 mm，可防止薄壁器官穿孔，達(dá)到止血快、失血少、無氧化和焦痂等良好療效[22]。而其他電凝手段均需與病灶組織直接接觸再產(chǎn)生治療作用，由于內(nèi)鏡下治療角度和視野空間要求及技術(shù)熟練程度等原因，在某些特殊部位出血治療困難使得操作失敗。APC避免了這些缺陷，操作無需接觸組織，幾乎可達(dá)到內(nèi)鏡可以到達(dá)的區(qū)域，且不會(huì)引起粘連，很好彌補(bǔ)了激光、微波、鈦夾及電凝等治療難以達(dá)到的區(qū)域[23,24]。

APC術(shù)后需禁食24 h，并應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、奧曲肽等，由于APC后黏膜受損，新的創(chuàng)面修復(fù)需要一段時(shí)間。奧美拉唑治療后可引起高胃泌素血癥，胃泌素可增加胃黏膜血流量并有胃、十二指腸黏膜營養(yǎng)作用[25]。當(dāng)胃內(nèi)pH≥6.0時(shí)，可改善胃部酸性環(huán)境，阻斷高酸性液體對(duì)病變部位潰瘍面的侵蝕，并使出血部位血小板易于凝集形成血栓，血凝塊不易被消化，達(dá)到止血的目的[26]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組初次止血率為98.28%、再出血率為3.45%、轉(zhuǎn)急診手術(shù)率為1.72%、病死率為0，對(duì)照組初次止血率為94.83%、再出血率為6.90%、轉(zhuǎn)急診手術(shù)率為5.17%、病死率為1.72%，2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；觀察組出血量、輸血量、止血時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組明顯減少，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；觀察組治療總有效率為94.83%，明顯高于對(duì)照組的86.21%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；觀察組治療后疼痛、穿孔、局部炎性肉芽腫、黏膜下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；觀察組治療后Cor、E、NE水平明顯低于對(duì)照組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。充分說明內(nèi)鏡下APC與注射腎上腺素均有良好治療胃十二指腸出血的效果，但APC止血更為迅速、徹底，并發(fā)癥發(fā)生率更低，患者恢復(fù)速度更快。臨床可根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇內(nèi)鏡下止血方式，以便達(dá)到最佳治療效果。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.22.020

071000 河北省保定市第二醫(yī)院

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