房顫相關(guān)急性腦梗死血管再通治療的療效觀察

朱榮彥 柳曉鋒 李麗 侯永革 劉翠平 齊秀彥 謝少云

·論著·

房顫相關(guān)急性腦梗死血管再通治療的療效觀察

朱榮彥 柳曉鋒 李麗 侯永革 劉翠平 齊秀彥 謝少云

目的探討房顫相關(guān)急性腦梗死首選機(jī)械取栓或動(dòng)脈溶栓的療效。方法發(fā)病6 h內(nèi)急性腦梗死患者共51例，分為房顫組(n=17)和非房顫組(n=34)。房顫組：有房顫證據(jù)并驟然起病的急性腦梗死患者17例，經(jīng)家屬充分知情并簽署同意書(shū)，首選機(jī)械取栓或動(dòng)脈溶栓，其中機(jī)械取栓15例，動(dòng)脈溶栓2例；非房顫組：非房顫相關(guān)腦梗死患者34例給予0.9 mg/kg的靜脈重組組織型纖溶酶原則激活物(rt-PA)標(biāo)準(zhǔn)劑量治療。完成術(shù)后24 h、72 h顱腦CT檢查，了解術(shù)后顱內(nèi)出血情況；采用術(shù)后72 h美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院率中量表(NIHSS)評(píng)分改善gt;4分及90 d改良的Rankin Scale(mRS)評(píng)分≤2分作為良好結(jié)局指標(biāo)，評(píng)價(jià)不同病因急性腦梗死血管再通治療策略的風(fēng)險(xiǎn)及療效。結(jié)果房顫組72 h顱內(nèi)出血3例，其中癥狀性出血2例，為11.8%，造影劑外滲3例，同單純靜脈rt-PA標(biāo)準(zhǔn)劑量溶栓相比顱內(nèi)出血有所增加(Plt;0.05)；90 d mRS評(píng)分≤2分、獲得良好結(jié)局者11例，占64.7%，明顯高于單純靜脈rt-PA標(biāo)準(zhǔn)劑量溶栓獲得良好結(jié)局的比率(Plt;0.05)。結(jié)論在條件成熟的高級(jí)卒中中心，房顫相關(guān)急性腦梗死患者首選機(jī)械取栓或動(dòng)脈溶栓可以為患者帶來(lái)更多獲益。

房顫；腦梗死；血管再通；機(jī)械取栓；動(dòng)脈溶栓；卒中中心

急性缺血性腦卒中超早期采用重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)靜脈溶栓是有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的、改善急性缺血性腦卒中結(jié)局最有效的藥物治療手段[1-4]，現(xiàn)已被我國(guó)及歐美許多國(guó)家指南推薦。盡管rt-PA靜脈溶栓是急性缺血性卒中有效治療手段，但對(duì)于大動(dòng)脈閉塞引起的(AIS)，靜脈rt-PA溶栓后血管開(kāi)通率在17%～38%，效應(yīng)中等[5,6]。急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療獲益率低的主要原因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者不能在發(fā)病后最短時(shí)間送達(dá)醫(yī)院或各種原因的院內(nèi)延遲；同時(shí)，沒(méi)有將缺血性腦卒中按病因進(jìn)行卒中亞型分類，并給予相應(yīng)的適宜治療，也是靜脈溶栓獲益率低的主要原因之一。房顫相關(guān)急性腦梗死，是缺血性腦卒中病因獨(dú)特的一個(gè)亞型。因房顫栓子的特性，起病急驟、病情重，靜脈溶栓獲益率更低，患者預(yù)后差，日常獨(dú)立生活能力低下。本研究篩選房顫相關(guān)急性腦梗死患者，在患者或家屬充分知情同意下，首選機(jī)械取栓或動(dòng)脈溶栓治療，比較顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)及良好結(jié)局情況， 探討房顫相關(guān)急性腦梗死首選機(jī)械取栓或動(dòng)脈溶栓治療的療效。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2015年7月至2016年12月我院收治的發(fā)病時(shí)間窗急性腦梗死患者51例資料，按是否驟然起病、既往有明確房顫病史或入院后EEG檢查顯示房顫，分為房顫相關(guān)急性腦梗死組(房顫組，n=17)及非房顫相關(guān)腦梗死組(非房顫組，n=34)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 ①房顫相關(guān)急性腦梗死納入標(biāo)準(zhǔn)：a有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀；b年齡18～80歲；c發(fā)病lt;6 h；d ASPECT評(píng)分≥8分；e既往有明確房顫病史或入院后EEG檢查提示房顫，驟然起病，發(fā)病時(shí)間確切；f術(shù)前5≤NIHSS評(píng)分≤20分；g患者或家屬簽署知情同意書(shū)。②非房顫相關(guān)腦梗死組：a有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀；b年齡18～80歲；c發(fā)病lt;6 h；d腦CT無(wú)明顯早期腦梗死低密度改變；e既往無(wú)房顫病史及入院后EEG檢查未提示房顫，發(fā)病時(shí)間確切；f術(shù)前5≤NIHSS評(píng)分≤20分；g患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①近三個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史；②可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；③近一周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；④既往有顱內(nèi)出血；⑤顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤；⑥近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)；⑦血壓升高：收縮壓≥180 mm Hg，或舒張壓≥100 mm Hg；⑧活動(dòng)性內(nèi)出血；⑨急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L或其他情況；⑩48 h內(nèi)接受過(guò)肝素治療(APTT超出正常范圍上限)；已口服抗凝藥者INRgt;1.7或PTgt;15 s；目前正在使用凝血酶抑制劑或Ⅹa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常(如APTT，INR，血小板計(jì)數(shù)、ECT；TT或恰當(dāng)?shù)蘑鷄因子活性測(cè)定等)；血糖lt;2.7 mmol/L；CT提示多腦葉梗死(低密度影gt;1/3大腦半球)。

1.3 方法

1.3.1 房顫相關(guān)急性腦梗死組：所有入組患者首先完成數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查。①發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈M1段血流中斷15例，使用Solitaire支架予以取栓。Solitaire支架操作方法如下[7]：完成DSA操作，超滑導(dǎo)絲、指引導(dǎo)管置于離病變位置較近的目標(biāo)血管，撤出導(dǎo)絲，以微導(dǎo)絲及取栓微導(dǎo)管在路圖下通過(guò)閉塞段血管，造影確認(rèn)微導(dǎo)管位于閉塞病變以遠(yuǎn)的真腔內(nèi)。將Solitaire支架自Y型閥置入并于透視下送抵微導(dǎo)管頭端。再次造影明確閉塞近端的具體位置后，緩慢回撤微導(dǎo)管至Solitaire支架完全打開(kāi)。 再次造影觀察評(píng)估閉塞再通及遠(yuǎn)端再灌注情況。無(wú)論再灌注是否達(dá)到改良腦梗死溶栓標(biāo)準(zhǔn)(modified thrombolysis in cerebral infanctionscalem，TICI)2 b及以上[8]，均應(yīng)保留支架于目標(biāo)血管內(nèi)至少5 min，以便支架與血栓充分貼合，后將Solitaire支架連同輸送裝置一并自指引導(dǎo)管撤出體外。若單次回撤支架，閉塞病變解決不滿意，多數(shù)患者可能殘留原位血栓或出現(xiàn)再閉塞?？稍俅问褂肧olitaire支架重復(fù)前述操作，但不超過(guò)3次。每次重復(fù)操作前應(yīng)仔細(xì)檢查支架情況，避免因支架變形、斷裂等造成醫(yī)源性損傷。再通手術(shù)完成后，暫緩撤除指引導(dǎo)管、微導(dǎo)絲等輔助器械，觀察10～15 min經(jīng)指引導(dǎo)管復(fù)查血管造影，復(fù)評(píng)mTICI評(píng)分。如效果滿意，進(jìn)一步撤除器械，縫合血管或加壓包扎，結(jié)束手術(shù)。②M2段及遠(yuǎn)端血管血流中斷2例，予以尿激酶20萬(wàn)U動(dòng)脈溶栓。

1.3.2 非房顫相關(guān)腦梗死組：給予0.9 mg/kg的靜脈rt-PA標(biāo)準(zhǔn)劑量治療。

1.3.3 2組術(shù)后均給予基礎(chǔ)治療:①2組術(shù)后均給予基礎(chǔ)治療；維持血壓在120～180/80～90 mm Hg；房顫相關(guān)腦梗死組術(shù)后24 h給予低分子肝素抗凝治療，非房顫相關(guān)腦梗死組給予抗血小板治療。②完成24 h、72 h 顱腦CT檢查，顱內(nèi)出血3例，其中癥狀性出血2例；造影劑外滲3例。所有入組患者完成術(shù)后72 h NIHSS評(píng)分，90 d改良Rankin評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基本資料比較 2組間年齡、發(fā)病時(shí)間、術(shù)前NIHSS評(píng)分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者72 h顱內(nèi)出血情況比較 房顫72 h顱內(nèi)出血為3例，其中癥狀性出血2例(11.8%)，均為機(jī)械取栓患者；造影劑外滲3例。非房顫組72 h癥狀性顱內(nèi)出血2例(6.7%)。機(jī)械取栓或動(dòng)脈溶栓同單純r(jià)t-PA靜脈溶栓相比顱內(nèi)出血比率有所增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。見(jiàn)表2。

項(xiàng)目房顫組(n=17)非房顫組(n=34)F值P值男/女(例)12/525/9年齡(歲)67.9±7.168.3±8.30.4840.941發(fā)病時(shí)間(h)4.0±1.24.2±1.10.0180.723NIHSS評(píng)分(min)10.6±3.59.4±4.60.2830.338

表2 2組72 h顱內(nèi)出血情況比較 例(%)

2.3 2組72 h NIHSS評(píng)分改善情況比較 房顫組72 h NIHSS評(píng)分改善gt;4分者13例，占同組總數(shù)的76.5%；非房顫組72 h NIHSS評(píng)分改善gt;4分者12例，占同組總數(shù)的35.3%。機(jī)械取栓或動(dòng)脈溶栓的NIHSS評(píng)分改善率明顯優(yōu)于單純靜脈溶栓治療的NIHSS評(píng)分改善率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者72小時(shí)NIHSS評(píng)分改善率比較 例(%)

2.4 2組90 d mRS評(píng)分情況比較 房顫組90 d mRS評(píng)分≤2分、獲得良好結(jié)局者11例，占同組總數(shù)64.7%；非房顫組90 d mRS評(píng)分≤2分、獲得良好結(jié)局者12例，占同組總數(shù)35.3%。機(jī)械取栓或動(dòng)脈溶栓獲得良好結(jié)局的比率明顯高于單純靜脈溶栓，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組90 d mRS評(píng)分情況比較 例(%)

3 討論

對(duì)于溶栓時(shí)間窗內(nèi)的急性腦梗死，目前國(guó)際國(guó)內(nèi)指南首先推薦靜脈溶栓，靜脈溶栓仍然是目前時(shí)間窗內(nèi)急性缺血性腦卒證據(jù)最為充分的治療方法，但患者總體良好預(yù)后僅約30%[1]。房顫相關(guān)腦梗死，占全部卒中的8.7%[2]。房顫形成的左心房栓子脫落，阻塞大腦中動(dòng)脈，尤其是大腦中動(dòng)脈M1段時(shí)，難以即刻建立良好的側(cè)支循環(huán)，并且因栓子致密，靜脈溶栓血管再通率更低，患者預(yù)后差，病死率高[3]。

依據(jù)現(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)，與靜脈溶栓序貫血管內(nèi)介入治療相比，直接血管內(nèi)介入治療暫未能體現(xiàn)明顯的療效優(yōu)勢(shì)[7]。其部分原因在于以往的研究未將腦梗死按病因及發(fā)病機(jī)制進(jìn)行分類，并分別給予更適宜的治療。

本研究中篩選5≤NIHSS評(píng)分≤20分的房顫相關(guān)腦梗死患者，在患者家屬充分知情同意下，首選機(jī)械取栓或動(dòng)脈溶栓治療。結(jié)果 90 d mRS評(píng)分≤2分、獲得良好結(jié)局者11例，占64.7%，明顯高于單純靜脈rt-PA標(biāo)準(zhǔn)劑量溶栓獲得良好結(jié)局的比率[9]，接近于橋接治療的71%的良好預(yù)后[10-12]。

現(xiàn)有研究顯示，無(wú)論采取何種再通治療模式，均有1.5%～15.0%的缺血性腦卒中的急診介入治療患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血，其中約40%為癥狀性出血[13]。本研究72 h顱內(nèi)出血3例，其中癥狀性出血2例，為11.7%；造影劑外滲3例。同單純靜脈rt-PA標(biāo)準(zhǔn)劑量溶栓相比顱內(nèi)出血有所增加[7]，但仍處于既往缺血性腦卒中的急診介入治療研究中顱內(nèi)出血的范圍之內(nèi)[14]。

急性缺血性腦卒中在目前很重要的一種具有高致殘率、高病死率的疾病。盡管過(guò)去的20多年里，靜脈溶栓已成為急性缺血性腦卒中的常規(guī)治療，但其總體良好預(yù)后僅約30%[1]。

為了提高急性缺血性腦卒中患者的預(yù)后，人們開(kāi)展了各種研究：利用影像學(xué)技術(shù)，評(píng)估患者缺血低灌注區(qū)，擴(kuò)大溶栓時(shí)間窗[15]；探索不同的靜脈溶栓劑量，保證靜脈溶栓效率，避免出血風(fēng)險(xiǎn)[16]；積極開(kāi)展橋接治療，靜脈動(dòng)脈聯(lián)合溶栓，擴(kuò)大血管再通策略[17]。目前急性缺血性腦卒中最佳血管再通時(shí)間為發(fā)病6 h之內(nèi)[18]，已逐漸被大家認(rèn)同。低劑量的rt-PA靜脈溶栓，出血風(fēng)險(xiǎn)降低，但似乎溶栓效果也受到影響[16]。故目前沒(méi)有令人信服的、被全球認(rèn)可的RCT研究支持低劑量rt-PA靜脈溶栓。按TOAST分型，將急性缺血性腦卒中分為大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死、心源性腦栓塞、小動(dòng)脈閉塞性卒中、其他原因卒中；根據(jù)卒中不同病因，選擇單一或聯(lián)合靜脈溶栓、動(dòng)脈取栓、動(dòng)脈溶栓、安置支架等治療方法，已成為高級(jí)卒中中心越來(lái)越多醫(yī)生的選擇。

本研究顯示：大腦中動(dòng)脈主干閉塞的房顫相關(guān)急性腦梗死患者，超急性期(發(fā)病6 h內(nèi))首選機(jī)械取栓或動(dòng)脈溶栓治療是可行的。本研究的不足：設(shè)備技術(shù)要求較高，需要條件成熟的卒中中心、技術(shù)熟練的介入醫(yī)生、24 h內(nèi)隨時(shí)可以開(kāi)始手術(shù)，故僅能在條件成熟的卒中中心開(kāi)展；同時(shí)要求盡可能縮短治療前時(shí)間，需要暢通的綠色通道支持。

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050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)(朱榮彥、柳曉鋒、李麗、侯永革、劉翠平、齊秀彥)，人力資源部(謝少云)

R 541.75

A

1002-7386(2017)22-3433-03

2017-06-12)