經(jīng)腹切除與子宮動脈栓塞術(shù)對子宮肌瘤患者卵巢功能及生活質(zhì)量的影響

董欣 劉曉艷 楊威威 馬靖茹

·論著·

經(jīng)腹切除與子宮動脈栓塞術(shù)對子宮肌瘤患者卵巢功能及生活質(zhì)量的影響

董欣 劉曉艷 楊威威 馬靖茹

目的分析子宮肌瘤經(jīng)腹次全子宮切除術(shù)與子宮肌瘤動脈栓塞術(shù)后患者卵巢功能變化以及圍絕經(jīng)期臨床癥狀影響。方法選擇多發(fā)性癥狀性子宮肌瘤患者120例，按入院先后以信封法隨機分為手術(shù)組與栓塞組，每組60例。分別于術(shù)前與術(shù)后第3、6、12個月采用放射免疫法檢測血清雌二醇(E2)、促黃體生成激素(LH)、促卵泡生成激素(FSH)水平變化，于術(shù)前以及術(shù)后12個月，采用改良Kupperman評分量表對2組患者圍絕經(jīng)期相關(guān)癥狀評分進行評估。結(jié)果2組患者術(shù)前血清E2、LH、FSH水平以及Kupperman評分差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。術(shù)后第3、6、12個月，手術(shù)組與栓塞組患者血清E2、LH、FSH水平變化不明顯，2組患者組內(nèi)以及組間不同時間點比較差異無意義(Pgt;0.05)。術(shù)后12月，手術(shù)組患者Kupperman評分高于術(shù)前，其中，以心悸、疲乏、潮熱多汗、抑郁多疑以及性生活質(zhì)量下降為主，與栓塞組比較差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。栓塞組患者手術(shù)前后比較Kupperman評分差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。結(jié)論子宮肌瘤經(jīng)腹次全子宮切除術(shù)與子宮肌瘤動脈栓塞術(shù)后對患者卵巢功能無明顯影響，但子宮次全切除術(shù)后對于患者圍絕經(jīng)期相關(guān)癥狀存在不同程度影響。

子宮肌瘤；子宮次全切手術(shù)；子宮動脈栓塞術(shù)；卵巢功能

子宮肌瘤是臨床常見女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤，臨床發(fā)病率高。隨著婦科超聲體檢人次增加，子宮肌瘤發(fā)現(xiàn)率越來越高。研究統(tǒng)計相當多數(shù)子宮肌瘤臨床無明顯癥狀，不需要特殊處理，但也有部分子宮肌瘤臨床存在經(jīng)期延長、經(jīng)痛、經(jīng)量增多、嚴重貧血以及下腹部墜漲、疼痛等[1,2]。對于癥狀性子宮肌瘤臨床處理方法較多。其中，子宮肌瘤經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)與子宮肌瘤動脈栓塞術(shù)是臨床上常見治療方式，特別適用于年輕患者。有研究報道卵巢的血液供應相當一部分來自子宮卵巢動脈吻合支，行子宮次全切除術(shù)術(shù)中切斷來自子宮上動靜脈的卵巢支，使卵巢血液供應減少[3,4]。子宮肌瘤動脈栓塞術(shù)術(shù)中栓塞劑也可以造成子宮卵巢動脈血供減少，對于卵巢功能造成影響。卵巢功能的早退可以導致患者圍絕經(jīng)期相關(guān)臨床癥狀早現(xiàn)，影響術(shù)后患者生活質(zhì)量[5]。本研究總結(jié)120例癥狀性多發(fā)性子宮肌瘤患者，對比分析子宮肌瘤經(jīng)腹次全子宮切除術(shù)與子宮肌瘤動脈栓塞術(shù)后患者卵巢功能變化以及圍絕經(jīng)期臨床癥狀影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年12月至2016年5月診斷多發(fā)性癥狀性子宮肌瘤患者120例，年齡39歲～46歲，平均年齡(43.59±2.17)歲；病程0.9～6.5年，平均病程(3.28±1.05)年；肌瘤直徑1.1～9.5 cm，平均直徑(4.09±1.37)cm。按入院先后以信封法隨機分為手術(shù)組與栓塞組，每組60例。2組基礎資料差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。子宮肌瘤診斷符合全國高等醫(yī)學教育本科教材婦產(chǎn)科學第八版。(1)入組標準：①子宮肌瘤診斷均具有子宮MRI影像學依據(jù)；②臨床存在明顯癥狀且對癥治療無顯著改善或進一步加重者；③肌瘤為多發(fā)性，部位為肌壁間、黏膜下或者混合型。(2)排除標準：①漿膜下子宮肌瘤者；②存在嚴重肝腎功能不全者；③凝血機制異常或者存在手術(shù)禁忌證。本研究得到醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準，獲得患者或者家屬知情同意，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 栓塞組：患者于月經(jīng)干凈后3～7 d進行子宮動脈肌瘤栓塞術(shù)。手術(shù)方法采用常規(guī)Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈成功后，置于動脈導管鞘，經(jīng)雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影，顯示子宮動脈走形以及肌瘤大體位置、血供情況分析。日本Terumo公司出品3F微導管超選擇至雙側(cè)子宮動脈，位置滿意后，給予300～700 μm海藻酸鈉微球顆粒(北京圣藥公司生產(chǎn))進行子宮肌瘤供血血管主干微栓，視栓塞情況給予加用明膠海綿顆?；蛘呓z線線段。栓塞后造影復查子宮肌瘤染色消失則視治療成功。

1.2.2 手術(shù)組:給予經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)。采用硬膜外阻滯麻醉，患者取仰臥位。切開腹壁后，提拉子宮。于子宮角卵巢韌帶下方牽拉固定子宮，提拉圓韌帶，距子宮附著點3 cm切斷結(jié)扎，剪開膀胱腹膜反折處，推移膀胱，翻出子宮，縫扎雙側(cè)輸卵管等周圍組織。與子宮峽部上方1 cm處縫合子宮動靜脈上行支，楔形切除子宮體，縫合創(chuàng)面，子宮頸復位。縫合子宮頸前腱膜和前穹隆陰道黏膜切口，關(guān)閉腹腔。

1.3 檢查方法 所有患者分別于術(shù)前與術(shù)后第3、6、12個月晨空腹抽取外周肘靜脈血3 ml，3 000 r/min離心，靜置15 min沉淀，-20℃冰箱保存?zhèn)溆谩２捎梅派涿庖叻z測血清雌二醇(E2)、促黃體生成激素(LH)、促卵泡生成激素(FSH)水平變化。試劑盒購自南京建成生物科技有限公司，嚴格按照說明書操作進行。于術(shù)前以及術(shù)后12個月，采用改良Kupperman評分量表對2組患者絕經(jīng)期相關(guān)癥狀評分進行評估。

2 結(jié)果

2.1 2組患者卵巢功能影響 2組患者術(shù)前血清E2、LH、FSH水平以及Kupperman評分差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。術(shù)后第3、6、12個月，手術(shù)組與栓塞組患者血清E2、LH、FSH水平變化不明顯，2組患者組內(nèi)以及組間不同時間點比較差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。見表1～3。

組別E2術(shù)前術(shù)后第3個月術(shù)后第6個月術(shù)后第12個月手術(shù)組76.90±10.3877.02±12.4875.90±9.0876.90±8.36栓塞組75.28±11.4776.09±11.9475.57±10.3577.01±10.36

組別FSH術(shù)前術(shù)后第3個月術(shù)后第6個月術(shù)后第12個月手術(shù)組5.89±2.595.95±1.386.02±1.276.03±1.25栓塞組6.01±1.785.87±1.055.97±1.236.05±1.27

組別LH術(shù)前術(shù)后第3個月術(shù)后第6個月術(shù)后第12個月手術(shù)組6.90±1.216.96±1.056.60±1.276.95±0.93栓塞組6.84±1.187.04±1.116.87±1.316.94±0.96

2.2 2組患者圍絕經(jīng)期癥狀比較 術(shù)后第12個月，手術(shù)組患者Kupperman評分高于術(shù)前，其中，以心悸、疲乏、潮熱多汗、抑郁多疑、情緒波動以及性生活質(zhì)量下降為主，與栓塞組比較差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。栓塞組患者手術(shù)前后比較差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。見表4。

表4 2組患者圍絕經(jīng)期癥狀比較 n=60，分,

注：與治療前比較,*Plt;0.05;與栓塞組比較,#Plt;0.05

3 討論

子宮肌瘤是一種類固醇激素依賴性良性腫瘤，臨床好發(fā)率高。多數(shù)子宮肌瘤臨床癥狀輕微或者無癥狀，不需要特殊處理。部分子宮肌瘤臨床常見經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、貧血、下腹部墜漲感以及腹痛等癥。對于癥狀性子宮肌瘤臨床處理措施較多，其中，以手術(shù)行子宮肌瘤切除以及子宮肌瘤局部動脈栓塞治療是臨床常見的治療方式。隨著微創(chuàng)理念的臨床推廣，腹腔鏡技術(shù)也較多應用于臨床。但對于大部分子宮肌瘤患者，由于肌瘤位置多位于子宮肌壁間以及黏膜下，單純發(fā)生于漿膜下肌瘤較為少見。因此，以傳統(tǒng)開腹手術(shù)行子宮肌瘤全子宮切除以及部分子宮切除術(shù)成為經(jīng)典手術(shù)治療方式。這兩種手術(shù)方法特點是切除帶有瘤體子宮，可以迅速控制臨床癥狀，但切除子宮后造成的器官缺失感以及子宮切除術(shù)中對于卵巢供血動脈截斷以及盆底肌肉韌帶結(jié)構(gòu)破壞，導致患者術(shù)后可能存在卵巢功能早衰或者不同程度的減退，促發(fā)患者術(shù)后出現(xiàn)各種程度不同圍絕經(jīng)期相關(guān)癥狀，影響患者生活質(zhì)量。研究表明，無論是子宮肌瘤的全子宮切除還是次全子宮切除術(shù)，手術(shù)過程中均切斷子宮上動靜脈，導致子宮卵巢動脈吻合支破壞，影響卵巢血液供應[6]。同時，術(shù)后保留卵巢也可能發(fā)生粘連、扭曲，位置改變，減少卵巢動脈血供，影響卵巢分泌功能。也有研究表明，子宮肌瘤次全子宮切除術(shù)在子宮峽部或者稍上方離斷子宮體，在不切除子宮下動脈供血情況下保留子宮頸部，維持了子宮頸的血液供應以及生理功能[7,8]。該手術(shù)方法在解剖結(jié)構(gòu)上不切斷子宮主韌帶以及子宮骶骨韌帶，保留了盆地支持韌帶的完整性，減少了陰道穹隆脫垂的發(fā)生。保留的宮頸還可以正常分泌黏液，維持了陰道潤滑度，有利于術(shù)后性生活質(zhì)量。因此，在臨床上獲得了患者的歡迎。盡管，目前對于子宮肌瘤患者，是否保留子宮宮頸尚無明確的指征，但對于宮頸正常的子宮肌瘤患者，子宮肌瘤的次全子宮切除已經(jīng)成為推薦術(shù)式[9]。

子宮肌瘤動脈栓塞術(shù)是一種介入手術(shù)治療方法。研究表明，子宮肌瘤血供主要來自于子宮動脈，在肌瘤周圍形成豐富的毛細血管網(wǎng)，形成獨特的雙側(cè)供血結(jié)構(gòu)[10]?；谧訉m肌瘤平滑肌細胞分裂程度較為活躍，瘤體對于缺血缺氧耐受力較差。因此，自1995年國外首次報道利用子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤以來，子宮肌瘤的動脈介入栓塞治療因為其操作簡便、出血少，以及創(chuàng)傷小，易于被患者接受而在臨床得到廣泛應用。有研究利用CTA掃描重建子宮肌瘤的數(shù)字化三維動脈血管網(wǎng)將子宮肌瘤的血供分為四種類型，其中，一側(cè)動脈供血為主型以及雙側(cè)動脈供血均衡型較為常見[11]。栓塞雙側(cè)子宮動脈可以使瘤細胞液化壞死、瘤內(nèi)激素下降，瘤體縮小，緩解臨床癥狀。

卵巢血供主要起源于腹主動脈的卵巢動脈以及子宮上動脈的子宮卵巢動脈吻合支。子宮次全切除術(shù)與子宮肌瘤動脈栓塞術(shù)均有可能切斷子宮卵巢動脈吻合支血供，導致卵巢血液供應減少，促發(fā)卵巢早衰發(fā)生。E2、FHS、LH是卵巢分泌的主要激素。女性性激素功能通過下丘腦-垂體-卵巢軸之間激素的正負反饋機制調(diào)節(jié)。FSH、LH為垂體分泌的促性腺激素，主要功能調(diào)節(jié)卵巢功能。當卵巢功能減退時，血E2水平下降，F(xiàn)HS、LH水平上升。為進一步觀察經(jīng)腹子宮肌瘤次全子宮切除術(shù)與子宮肌瘤動脈栓塞術(shù)對于患者術(shù)后卵巢功能以及臨床生活質(zhì)量影響，特結(jié)合改良Kupperman評分量表對2組患者絕經(jīng)期相關(guān)癥狀評分進行評估。

目前評價卵巢儲備功能指標主要由年齡、性激素與細胞因子水平、卵巢超聲以及卵巢刺激實驗等指標綜合分析。隨著年齡增加，血清FSH水平呈升高趨勢?；AFSH升高多與卵巢功能儲備下降有關(guān)。血清E2主要由生長卵泡產(chǎn)生，血清中E2水平隨卵泡生長而逐漸上升。當卵巢內(nèi)儲備卵泡減少，血清E2水平也呈下降趨勢變化。黃體生成素為垂體前葉嗜堿性細胞分泌激素，與卵泡刺激協(xié)同作用，促使卵泡成熟與排卵，使破裂卵泡形成黃體并分泌雌、孕激素。當卵巢功能減退，血清LH水平升高。研究發(fā)現(xiàn)2組患者術(shù)前血清E2、LH、FSH水平差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。術(shù)后第3、6、12個月，手術(shù)組與栓塞組患者血清E2、LH、FSH水平變化不明顯，2組患者組內(nèi)以及組間不同時間點比較差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。本研究結(jié)果表明子宮肌瘤經(jīng)腹次全子宮切除術(shù)與子宮肌瘤動脈栓塞術(shù)對于術(shù)后子宮肌瘤患者卵巢功能均無明顯影響。Kupperman評分是將圍絕經(jīng)期各種癥狀進行量化，以便對癥狀嚴重性進行評估的一種評價體系，其內(nèi)容包括感覺異常、失眠、焦躁、眩暈、心悸、疲乏、潮熱多汗、抑郁多疑、情緒波動以及性生活質(zhì)量等圍絕經(jīng)期常見癥狀。有研究指出Kupperman評分與生活質(zhì)量的各領(lǐng)域均有顯著相關(guān)性[12]。本研究顯示，術(shù)前2組患者Kupperman評分差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，但術(shù)后第12個月，手術(shù)組患者Kupperman評分高于術(shù)前。其中，以心悸、疲乏、潮熱多汗、抑郁多疑以及性生活質(zhì)量下降為主，與栓塞組比較差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。栓塞組患者手術(shù)前后比較差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。分析研究結(jié)果尚缺乏循證依據(jù)，推測原因可能與子宮次全切除術(shù)后造成的器官缺失感存在一定關(guān)系。由于圍絕經(jīng)期臨床癥狀評分各指標大多為患者主觀指標，患者的心理感受對于結(jié)果影響較大。既往有研究報道，切除子宮后，約占79.1%的患者術(shù)后感覺自己“個性改變”，39.0%的女性感覺自己“失去母性感”[13,14]。心理因素的影響可能影響患者的自我認知感。同時，子宮作為一個內(nèi)分泌器官，其對于卵巢功能具有反饋-負反饋抑制調(diào)節(jié)作用。子宮切除可能破壞了子宮與卵巢間的內(nèi)分泌平衡，造成術(shù)后患者圍絕經(jīng)期臨床癥狀顯現(xiàn)。子宮肌瘤動脈栓塞治療僅切斷了肌瘤瘤體的血液供應，對于正常子宮供體血液供應未見減少。因此，不僅保留了子宮的完整性，而且對于其正常內(nèi)分泌機制影響較少[15,16]。本研究結(jié)果與既往研究報道子宮次全切手術(shù)以及子宮肌瘤動脈栓塞術(shù)可能造成卵巢早衰的結(jié)論[17]不一致。分析原因可能有以下幾個方面：(1)子宮肌瘤供血動脈存在較大變異，子宮卵巢動脈吻合支分為三種類型，Ⅰ型為子宮動脈與卵巢動脈雙供血；Ⅱ型卵巢動脈單獨供血；Ⅲ型為完全的子宮動脈供血；對于Ⅲ型患者，肌瘤次全子宮切除或者子宮動脈栓塞術(shù)均可能造成卵巢供血動脈截斷，導致卵巢功能早衰。有研究提出，可以應用微導管選擇性栓塞或者在栓塞過程中采用低壓流控技術(shù)，可能避免栓塞劑對卵巢動脈的誤栓可能性[18]。也有作者提出有限栓塞[19]的觀點，摒棄傳統(tǒng)以造成子宮動脈血液停滯，出現(xiàn)造影劑返流作為栓塞完成的觀點，改用以栓塞子宮肌瘤周圍動脈毛細血管網(wǎng)為目的，以低速、低壓力注射方式，或者利用不同的栓塞材料采用層疊式栓塞的技巧可以最大限度減少對于卵巢功能的影響。對于采用經(jīng)腹肌瘤子宮次全切手術(shù)患者，可以在術(shù)中觀察卵巢血供情況，采用保留子宮動脈卵巢支的子宮切除術(shù)如三角型子宮切除、保留子宮動脈的子宮大部分切除成型術(shù)等，盡最大可能保留卵巢血供。

綜上所述，子宮肌瘤經(jīng)腹次全子宮切除術(shù)與子宮肌瘤動脈栓塞術(shù)后對患者卵巢功能無明顯影響，但子宮次全切除術(shù)后對于患者圍絕經(jīng)期相關(guān)癥狀存在不同程度影響。

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