Pierre Robin序列征15例臨床及隨訪分析

李文娟+梅家平+楊勇+葉素芬+李堅(jiān)旭

[摘要] 目的 探討Pierre Robin序列征患兒的臨床特點(diǎn)及隨訪情況，為合理診治提供依據(jù)。 方法 回顧性分析2012年1月～2017年3月本院新生兒病房收治的Pierre Robin序列征患兒的臨床資料，總結(jié)患兒臨床特點(diǎn)和診治要點(diǎn)。 結(jié)果 15例Pierre Robin序列征患兒均具有小下頜畸形、舌后墜及喂養(yǎng)困難、呼吸困難等典型臨床特征，12例有腭裂。15例患兒按臨床分級(jí)給予綜合治療，其中5例放棄治療后死亡。10例病情好轉(zhuǎn)出院的患兒中，2例失訪，8例隨訪患兒中6例生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)與正常同齡兒童相仿，2例生長(zhǎng)發(fā)育較正常同齡兒童落后。 結(jié)論 臨床醫(yī)生深刻認(rèn)識(shí)Pierre Robin序列征的臨床特征有助于早期診斷本病，按本病分級(jí)制定個(gè)體化治療方案能有效改善患兒預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] Pierre Robin序列征；小下頜；腭裂；舌后墜

[中圖分類號(hào)] R782.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）20-79-03

Clinical and follow-up analysis of 15 cases of Pierre Robinsequence signs

LI Wenjuan MEI Jiaping YANG Yong YE Sufen LI Jianxu

Department of Neonatal，Shenzhen Maternal and Child Health Care Hospital Affiliated to Southern Medical University，Shenzhen 518000，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics and follow-up of children with PierreRobin sequencesigns， and to provide evidence for rational diagnosis and treatment. Methods The clinical data of children with Pierre Robin sequencesignsadmitted in our neonatal ward from January 2012 to March 2017 were analyzed retrospectively，the clinical features and diagnosis and treatment of children were summarized. Results 15 cases of Pierre Robin sequencesigns were with micrognathia，tongue fall and feeding difficulties，breathing difficulties and other typical clinical features，there were 12 cases with cleft palate.15 children were given comprehensive treatment according to clinical classification，5 cases of them died after giving up treatment.Of the 10 children who were discharged from the hospital，2 cases were lost and 8 cases were followed up.6 cases of the children were similar to those of normal children of the same age，and 2 cases were less developed than those of normal children of the same age. Conclusion Clinicians have a profound understanding of the clinical features of Pierre Robin sequencesigns，which is helpful for the early diagnosis of this disease.According to the classification of the disease，it is possible to develop an individualized treatment plan to improve the prognosis of the children.

[Key words] Pierre Robinsequence signs；Micrognathia；Cleft palate；Tongue fall

Pierre Robin序列征臨床表現(xiàn)是：小下頜畸形、舌后墜、腭裂或高腭弓[1]，本病易引起呼吸道阻塞造成喂養(yǎng)困難、氣促、青紫，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。目前國(guó)內(nèi)此病報(bào)道增多，但臨床仍有漏診和誤診。本研究回顧性分析2012年1月～2017年3月本院新生兒病房收治的15例Pierre Robin序列征患兒的臨床資料，旨在探討本病的臨床特點(diǎn)、診治經(jīng)驗(yàn)和隨訪情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2017年3月本院新生兒病房收治的Pierre Robin序列征患兒。診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有小下頜畸形、舌后墜及喂養(yǎng)困難、呼吸困難等典型臨床特征。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 回顧性分析Pierre Robin序列征患兒的臨床資料，記錄患兒入院情況、個(gè)人史、母孕期高危因素、臨床情況、輔助檢查、治療轉(zhuǎn)歸、隨訪情況。endprint

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 全部病例均進(jìn)行胸部X線片、頭顱彩超、心臟彩超、條件允許的進(jìn)行頭顱MRI檢查及染色體檢查。

1.2.3 Pierre Robin序列征分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1] 1級(jí)為仰臥位時(shí)無明顯呼吸困難，間歇性舌后墜，僅需側(cè)臥位喂養(yǎng)；2級(jí)為仰臥時(shí)間歇性輕度氣道梗阻，側(cè)臥位時(shí)無氣道梗阻；持續(xù)性舌后墜；喂養(yǎng)導(dǎo)致呼吸窘迫；3級(jí)為仰臥時(shí)中度至重度氣道阻塞；側(cè)臥時(shí)仍有氣道阻塞；持續(xù)性舌后墜，不能經(jīng)口喂養(yǎng)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

研究期間一共診斷Pierre Robin序列征15例，均在入院后3天內(nèi)確診，其中外院轉(zhuǎn)入3例。男9例，女6例；就診日齡0～2天9例，10天以內(nèi)5例，24天1例；出生體質(zhì)量2.75～3.55Kg。

2.2 主要臨床特征

15例患兒均有典型小下頜畸形、舌后墜、喂養(yǎng)困難、呼吸困難，發(fā)作時(shí)均有吸氣性三凹征；主要表現(xiàn)為陣發(fā)性發(fā)紺2例；伴喉中痰鳴8例，仰臥位時(shí)癥狀明顯，側(cè)臥位或俯臥位是癥狀減輕或消失。8例合并肺炎。按Pierre Robin序列征分級(jí)，本組15例患兒中1級(jí)2例（13.3%），2級(jí)8例（53.3%），3級(jí)5例（33.3%）。

2.3 合并其他畸形

2例合并大腦發(fā)育異常，2例合并心血管畸形，1例合并尿道下裂，1例合并外耳道發(fā)育異常。

2.4 輔助檢查

胸部X線檢查15例，其中8例可見小斑片狀模糊影，提示肺炎。3例行頭顱MRI檢查，其中1例示第三腦室及透明隔增寬，2例示新生兒缺氧缺血性腦病。15例均行心臟彩超檢查，其中2例示室間隔缺損，5例示動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。15例患兒TORCH檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。5例行染色體檢查，其中1例未見異常，其他4例均顯示染色體多態(tài)性。

2.5 近期療效

患兒入院后根據(jù)分級(jí)采用不同喂養(yǎng)方法，1級(jí)患兒采用抬高上半身并側(cè)臥位，使用腭裂專用奶嘴喂養(yǎng)；2級(jí)患兒鼻飼喂養(yǎng)，抬高上半身并側(cè)臥位鼻飼母乳或配方奶；3級(jí)患兒因病情較重給予氣管插管機(jī)械通氣、腸外營(yíng)養(yǎng)支持及維持電解質(zhì)平衡。同時(shí)，所以患兒均積極予抗感染、吸痰等對(duì)癥支持治療。治療過程中，5例患兒因合并多種嚴(yán)重合并癥家屬放棄治療后死亡。10例患兒治療后好轉(zhuǎn)出院。

2.6 隨訪結(jié)果

對(duì)出院患兒進(jìn)行0 ～ 2年隨訪。5例放棄治療的患兒，均在放棄當(dāng)天或第2天死亡。10例病情好轉(zhuǎn)出院的患兒中，2例失訪，6例出院后第1年身高及體重均在第10～60百分位之間，2例存在不同程度喂養(yǎng)困難，生長(zhǎng)發(fā)育較正常同齡兒童落后（低于正常同齡兒童體重第10百分位）。

3 討論

Pierre Robin 序列征是一組病因復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多樣的先天性畸形，通常被描述為小頜畸形、舌后墜、以及上述畸形引起的上呼吸道機(jī)械性梗阻和喂養(yǎng)困難。大約58%～90%的患兒伴有腭裂[2]。本組病例中15例患兒均具有小下頜畸形、舌后墜及喂養(yǎng)困難、呼吸困難等典型臨床特征，12例伴有腭裂。該綜合征的畸形可單獨(dú)存在，也可以是某些復(fù)雜畸形的一部分，最常見的有Stickler綜合征、Treacher Collins綜合征、Velocardiofacial綜合征等[3]。Pierre Robin 序列征死亡率為3.6%～21%。早產(chǎn)或有相關(guān)聯(lián)的畸形或綜合征的死亡率更高[4]。美國(guó)最近一項(xiàng)研究，統(tǒng)計(jì)2001～2012年181例Pierre Robin序列征嬰兒，平均隨訪35個(gè)月，發(fā)現(xiàn)，總死亡率為16.6%，合并心臟或中心靜脈系統(tǒng)畸形死亡率分別為39%和33%[5]。本組病例中放棄治療后死亡的2例為早產(chǎn)兒，3例合并其他畸形，如大腦發(fā)育異常、心血管畸形等。

本病病因尚不清楚，可能與遺傳及環(huán)境因素有關(guān)，也可能與宮內(nèi)巨細(xì)胞包涵體病毒感染有關(guān)。但本研究中，15例患兒血TORCH檢查均為陰性，未找到宮內(nèi)巨細(xì)胞病毒感染的證據(jù)，可能與樣本量少有關(guān)。近期研究表明，SOX9基因，是重要的軟骨形成的調(diào)節(jié)基因，可能與多人受累家庭中非綜合征Pierre Robin序列征有關(guān)[6]。更多研究表明，多個(gè)非編碼成分與頜面部SOX9表達(dá)的調(diào)節(jié)有關(guān)，在Pierre Robin序列征患者中，這些條件成分位點(diǎn)缺失，導(dǎo)致特征性表型的出現(xiàn)[7]。目前國(guó)內(nèi)Pierre Robin序列征的臨床報(bào)告，均未行基因診斷，主要依靠臨床診斷[8-9]。該畸形形成過程的假說中，目前最為大眾接受，并且已經(jīng)在動(dòng)物模型（鼠）上被證明了的是下頜骨發(fā)育不良假說[10]，此假說認(rèn)為：本病發(fā)病基礎(chǔ)是下頜骨發(fā)育不良，下頜骨小且雙側(cè)對(duì)稱性后縮，隨后會(huì)導(dǎo)致口腔容量小，舌位置異常以及上顎關(guān)閉的二次損害。舌后墜是造成呼吸困難的主要原因，舌墜入咽下間隙后，影響了會(huì)厭的運(yùn)動(dòng)，使呼氣容易，吸氣困難。呼吸困難和舌后墜可能是導(dǎo)致喂養(yǎng)困難的主要原因。

因此，Pierre Robin序列征患兒面臨的兩大問題為氣道堵塞和喂養(yǎng)困難。本組研究15例患兒的共同臨床表現(xiàn)為生后不同程度的呼吸困難、喂奶后加重及喂養(yǎng)困難。早期解決氣道堵塞及喂養(yǎng)困難是治療的關(guān)鍵。保守治療中首選體位療法，采用俯臥或側(cè)臥位。有研究表明，單純體位治療Pierre Robin序列征患兒成功率高達(dá)40～70%[11-12]。如以上方法無效，則采用人工氣道的建立，主要包括口腔氣道、鼻咽氣道、氣管插管和喉罩的長(zhǎng)期使用等多種方法。手術(shù)治療包括唇舌粘連術(shù)、口底骨膜下松解術(shù)、下頜骨牽引成骨術(shù)等可以緩解患兒的呼吸困難癥狀。本研究根據(jù)Cole等[13]學(xué)者對(duì)Pierre Robin序列征的分級(jí)和處理原則，對(duì)15例患兒進(jìn)行分級(jí)處理，其中1級(jí)患兒采用抬高上半身并側(cè)臥位，使用腭裂專用奶嘴喂養(yǎng)，明顯減少了嗆咳及反流的發(fā)生；2級(jí)患兒留置胃管鼻飼喂養(yǎng)，抬高上半身并側(cè)臥位鼻飼喂養(yǎng)；3級(jí)患兒予氣管插管、呼吸道輔助通氣及腸道外營(yíng)養(yǎng)支持資料。

隨訪發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長(zhǎng)，大部分患兒一級(jí)或二級(jí)氣道情況可以好轉(zhuǎn)，評(píng)級(jí)下降?？紤]可能與下頜骨增長(zhǎng)速度較舌增長(zhǎng)更快，舌后墜隨之減輕有關(guān)。隨著患兒年齡增長(zhǎng)及氣道情況的好轉(zhuǎn)，患兒的全身營(yíng)養(yǎng)情況也會(huì)出現(xiàn)飛躍性增長(zhǎng)，部分患兒可以1歲以內(nèi)達(dá)到追趕生長(zhǎng)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[14]。Drescher等[15]對(duì)34例Pierre Robin序列征患兒和34例正常對(duì)照組比較認(rèn)知功能，34例Pierre Robin序列征患兒通過正畸裝置阻止缺氧。兩組患者的認(rèn)知功能都在正常范圍內(nèi)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一個(gè)單中心研究評(píng)估39例非綜合征PRS和Stickler綜合征患兒，對(duì)精神運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知水平，語(yǔ)言，飲食行為進(jìn)行了隨訪，分別在年齡為15月、3歲、6歲時(shí)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果是所有患兒認(rèn)知得分均在正常范圍內(nèi)，并隨著時(shí)間從15個(gè)月～ 6歲認(rèn)知得分增加。24個(gè)年齡最大的孩子學(xué)校成績(jī)正常。15個(gè)月時(shí)74%兒童飲食行為滿意[16]。提示一部分患兒如能早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)采取措施，預(yù)后并不都是悲觀。endprint

因此，臨床醫(yī)生深刻認(rèn)識(shí)本病的臨床特征及診斷要點(diǎn)，早期診斷，按本病的分級(jí)制定個(gè)體化的治療方案，對(duì)改善患兒的預(yù)后和提高生存質(zhì)量具有重要意義。

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