農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)研究

緱紅霞+周曉濤

摘 要：隨著國家醫(yī)療體制改革的深入，農(nóng)村“看病難、看病貴”的問題較之以往有了明顯改善，城市居民與農(nóng)村居民在醫(yī)療服務(wù)水平享有上的差距也在逐漸的縮減，健全我國農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，建立并且完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度，對于預(yù)防和控制農(nóng)村地區(qū)重大疾病，提高農(nóng)民居民健康水平，保障農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的進(jìn)行有重大意義。該文通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)、資料，以A縣為調(diào)查對象，研究發(fā)現(xiàn) A縣基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中存在的問題，并針對這些問題提出了相應(yīng)的對策。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村；基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；甘肅

中圖分類號 R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1007-7731（2017）16-0013-03

The Construction of Rural Grassroots Medical and Health Service System

——Taking A County of Gansu Province for an Example

Gou Hongxia et al.

（Gansu Agricultural University，Lanzhou 730070，China）

Abstract：With rapid development of Chinese economy and society，the issues of people′s "medical care is difficult and expensive" that has been remitted.In urban and rural，the gap of hygiene service of various people has been shrunk.Establishing and improving the new rural cooperative medical care system and medical assistance system，improving the system of rural basic level hygiene service for prevention and control of major diseases in rural areas，improving their health，protection of the system of rural basic level hygiene service have great significance.In this paper，the related documents and materials were investigated，and the problems in the primary health care service system of County A were found and the corresponding countermeasures were put forward to solve these problems.

Key words：The rural；The system of rural basic level hygiene service；Gansu Province

近年來，許多人士從不同角度對農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行了研究探索，其中杜長宇在《農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的國際經(jīng)驗及對中國的啟示》（2011）中，從英國、古巴和印度3個國家對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給做法中受啟發(fā)，基于我國實際情況，提出了建設(shè)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效的建議，即建立財政分類投入機制，基本醫(yī)療服務(wù)責(zé)任分擔(dān)機制，加強對農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)、鼓勵醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到基層發(fā)展、重點加大對農(nóng)村村衛(wèi)生室的政策和資金支持、構(gòu)建鄉(xiāng)村醫(yī)生首診機制和雙向轉(zhuǎn)診機制、并建立合理的分工機制等，以解決“大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療機構(gòu)資源閑置”[1]的問題。同時，由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)層次的高低是由基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生人員的業(yè)務(wù)能力和水平直接決定的，王桂秀在《社區(qū)衛(wèi)生人力政策評價研究》（2010）中，認(rèn)為社區(qū)在這方面遇到的最大問題是存在于醫(yī)護(hù)人員與非醫(yī)護(hù)人員之間的差異，因此必須通過一定的方式來改變這種現(xiàn)狀，如采用多形式的培訓(xùn)方式，定期對社區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。此外，醫(yī)生職稱晉升可以通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效來評定、以此促進(jìn)人才的合理流動，提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的收入水平[2]。

農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生組織在地理位置上更加接近農(nóng)民，改進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件，提高農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，改進(jìn)農(nóng)民的就醫(yī)環(huán)境，并與推進(jìn)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相結(jié)合，對于預(yù)防和控制農(nóng)村地區(qū)重大疾病，提高農(nóng)民健康水平，提高農(nóng)村的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障水平有重要意義。

1 甘肅省“健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”的現(xiàn)狀

我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)是國家根據(jù)農(nóng)村實際情況，依法制定的有關(guān)疾病的預(yù)防、治療等對農(nóng)民權(quán)益保護(hù)的各項政策一體化的體系，其內(nèi)容涉及方方面面，如：醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)護(hù)人才、健康教育、衛(wèi)生監(jiān)督等。它是由農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和全覆蓋的縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)構(gòu)成的全面的一個體系。甘肅省人民政府在繼國家新醫(yī)改方案后，出臺了《甘肅省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案（2009-2010年）》，作為甘肅省3a改革的階段性工作指導(dǎo)方案，在這3a時間里，對健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系做了詳細(xì)和明確的要求，加大了對縣級醫(yī)院，中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的建設(shè)力度，要求每縣至少有一所縣級醫(yī)院達(dá)到二級甲等以上水平，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。同時建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員的定期培養(yǎng)制度，創(chuàng)建骨干醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修政策，落實鄉(xiāng)村醫(yī)生的補助政策等。

1.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的建設(shè)

1.1.1 加強護(hù)士隊伍建設(shè)，推行護(hù)士人事代理制度 推行護(hù)士人事代理制和護(hù)工同工同酬制度，要求醫(yī)院必須把護(hù)士的人事關(guān)系放在人事部門代管，醫(yī)院按月給其繳納“三金”（養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險）并實行護(hù)士同工同酬，對醫(yī)護(hù)人員的管理和考核進(jìn)行了加強，以此來維護(hù)護(hù)士隊伍的穩(wěn)定，提高護(hù)士隊伍建設(shè)的水準(zhǔn)。endprint

1.1.2 實施省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級中醫(yī)帶徒項目 在全省內(nèi)選擇1000名中醫(yī)，每人帶幾位，財政補助每位老師6000元/月，每名學(xué)徒3000元/月，進(jìn)行為期5a的師承教育，培養(yǎng)一批中醫(yī)臨床骨干和實用型人才。全面實施省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級中醫(yī)帶徒制[3]。

1.1.3 積極改善就醫(yī)環(huán)境，推進(jìn)中醫(yī)特色基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè) 為了讓老百姓對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的信任度提高，相信醫(yī)院的就醫(yī)水平，甘肅省在全省內(nèi)開展中醫(yī)特色鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)，并計劃在兩年內(nèi)使所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和80%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站能夠提供中醫(yī)藥服務(wù)，改進(jìn)并完善基層中醫(yī)藥能力。

1.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員的建設(shè) 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)很大程度上是由基層衛(wèi)生人才隊伍的服務(wù)水平和能力決定的。甘肅省為了健全全省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，切實加強基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)，重點在人才的培養(yǎng)、吸引和使用等環(huán)節(jié)上，采取了一系列有效且可行的方法與措施，并在一定程度上取得了較好的進(jìn)展和成效。

1.2.1 根據(jù)相關(guān)政策，建立大學(xué)生引進(jìn)機制，公開選拔大學(xué)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作 2009年，甘肅省實施“醫(yī)療衛(wèi)生類大學(xué)畢業(yè)生進(jìn)農(nóng)村計劃”，開始每年招聘5000名醫(yī)學(xué)類大學(xué)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，2a內(nèi)共招大專以上醫(yī)學(xué)畢業(yè)生10000名到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，全部按全額撥款事業(yè)單位人員管理，省財政按年人均15000元標(biāo)準(zhǔn)補助。同時為基層公開招聘340名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，為農(nóng)村定向免費培養(yǎng)醫(yī)學(xué)類大學(xué)生200名，有效解決了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才缺乏的問題。

甘肅省衛(wèi)生廳聯(lián)合省人社廳下發(fā)印發(fā)了《關(guān)于在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作的大學(xué)畢業(yè)生中建立動態(tài)流動機制的通知》，建立了大學(xué)生的引進(jìn)機制，規(guī)定縣級以上引進(jìn)大學(xué)生必須從基層逐級選拔，引導(dǎo)和鼓勵大學(xué)畢業(yè)生到基層服務(wù)，為基層醫(yī)療機構(gòu)吸引人才奠定基礎(chǔ)。

1.2.2 為加強基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的建設(shè)，進(jìn)行基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn) 甘肅省衛(wèi)生廳印發(fā)了《甘肅省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)實施方案》，優(yōu)先安排基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)骨干人員以及曾接受過全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)、全科醫(yī)生骨干進(jìn)修或者農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員和崗位培訓(xùn)的技術(shù)人員，本著“缺什么，補什么”的原則，參考培訓(xùn)對象個人意愿，采取按需分程，必修與選修相結(jié)合的方式開展培訓(xùn)。

1.2.3 為解決農(nóng)民就醫(yī)問題，開展千名醫(yī)師支援農(nóng)村活動 甘肅省衛(wèi)生廳每年抽調(diào)1200名醫(yī)護(hù)人員到基層醫(yī)院工作，并把到基層工作1a作為晉升職稱的必備條件，保證了千名醫(yī)師下基層支援農(nóng)村的效果。連續(xù)6a共選派7645名城市醫(yī)務(wù)人員到基層開展對口支援工作，達(dá)到了“派出一支隊伍、帶好一所醫(yī)院、服務(wù)一方群眾、培養(yǎng)一批人才”的目的，每年培訓(xùn)基層人員3000多人，并且建立了省、市、縣三級遠(yuǎn)程會診平臺，連接到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，開展遠(yuǎn)程會診和遠(yuǎn)程培訓(xùn)。

當(dāng)前甘肅省農(nóng)村衛(wèi)生工作相比之下發(fā)展較為滯后，特別是農(nóng)村公共衛(wèi)生發(fā)展的水平與呈增長趨勢的農(nóng)村健康需求水平及經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展要求不適應(yīng)的矛盾日漸明顯?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出，全面強化公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，完善以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為根基的醫(yī)療服務(wù)體系，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)；積極發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[4]。為此甘肅省A縣衛(wèi)生局為提升基層醫(yī)療服務(wù)水平，進(jìn)一步規(guī)范全縣基層醫(yī)療服務(wù)工作，為廣大人民群眾提供優(yōu)質(zhì)安全的就醫(yī)環(huán)境，按照國家相關(guān)政策，做好基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)。

2 甘肅省A縣基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中存在的問題

2.1 農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施不足 由于地處山區(qū)，經(jīng)濟比較落后，工作人員知識比較匱乏，A縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)服務(wù)設(shè)施設(shè)備比較落后，有近50%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化的建設(shè)水平，并且有部分地方的建設(shè)水平較低，建設(shè)面較窄，衛(wèi)生用房較緊。農(nóng)村居民沒有一個良好的就醫(yī)環(huán)境。

2.2 農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)人員整體素質(zhì)普遍偏低 A縣屬于國家貧困縣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人才隊伍結(jié)構(gòu)不合理，整體水平偏低，呈現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員數(shù)量較少，質(zhì)量較差的局面。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員緊缺，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)偏低，醫(yī)療水平不高，且醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷較低，取得醫(yī)師資格證的人數(shù)極少，存在小病看不好，大病治不了，病人不相信醫(yī)生的現(xiàn)象。

2.3 農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)機制不健全 A縣的好多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在患者接受治療時，沒有掛號，沒有診療記錄，拿完藥后只有一份藥品清單，而之后也沒有人去核實，并且缺乏有效的監(jiān)管。并且有些基層醫(yī)療衛(wèi)生部門沒有對相關(guān)的資料進(jìn)行記錄存檔，使得相關(guān)部門無法對其進(jìn)行有效的監(jiān)管。在這種松散的監(jiān)督下，很有可能使一些基層衛(wèi)生機構(gòu)鉆空子，無視制度，很容易出現(xiàn)損害百姓權(quán)益的問題。

2.4 農(nóng)村基層衛(wèi)生資源浪費嚴(yán)重 近年城鎮(zhèn)化的步伐越來越快，大量農(nóng)村居民移居到周邊的城市，農(nóng)村人口需求量也相對減少而近幾年我國對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室開始重視，投入大量的硬件設(shè)施，村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)已經(jīng)提高了一個檔次，但鄉(xiāng)村人口銳減，醫(yī)療需求也隨之較少，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入的人力、物力和財力變成閑置。而許多村衛(wèi)生室都有病床和幾間診療室，但幾個醫(yī)生中往往只有一個人值班，病床也呈現(xiàn)出從未使用的跡象。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診樓和住院部，前期都投入了大量的人力和物力來建設(shè)，但大量病床閑置，大多數(shù)病人只是因為不住院不能報銷而不得不每天到衛(wèi)生院休息。

3 甘肅省A縣基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的對策

3.1 多方投融資，改進(jìn)基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備 物質(zhì)基礎(chǔ)決定上層建筑，在醫(yī)療方面也同樣適用。地方政府應(yīng)當(dāng)在每年的財政預(yù)算中將基層醫(yī)療歸入到重點規(guī)劃范圍內(nèi)，設(shè)法籌集資金，加大對基層醫(yī)療的投入。在基層醫(yī)療的硬件投入、基礎(chǔ)設(shè)施引進(jìn)、設(shè)備的更新、網(wǎng)絡(luò)化信息化建設(shè)方面竭力提供資金上的支持，從而有效保障基層的醫(yī)療水平，滿足更多居民的需求。

3.2 加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員隊伍建設(shè) 建立農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)項目，多方面培養(yǎng)縣級骨干醫(yī)師、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實用人才，比如通過對基層衛(wèi)生從業(yè)人員的培訓(xùn)、考核來提升其專業(yè)素養(yǎng)，培養(yǎng)德醫(yī)雙馨的醫(yī)療人員，以此建設(shè)更有活力的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍。endprint

3.3 建立對社會大眾負(fù)責(zé)的工作機制 根據(jù)現(xiàn)狀分析，對現(xiàn)有基層醫(yī)療衛(wèi)生工作機制的弊端進(jìn)一步科學(xué)化、規(guī)范化。首先要使基層醫(yī)療的日常行醫(yī)合乎規(guī)范。其次，要提高醫(yī)務(wù)人員的道德素質(zhì)，提高處理和緩解醫(yī)患關(guān)系的水平。再次，是在制度上的約束，強化全行業(yè)監(jiān)管職能，加強基層衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)，要讓人人都有監(jiān)督的意識，把監(jiān)督責(zé)任落實到具體個人[6]。將監(jiān)督的具體范圍、流程、事宜都明確下來。調(diào)動醫(yī)療衛(wèi)生工作者的積極性和增強服務(wù)意識，實現(xiàn)按勞分配，體現(xiàn)公開、公平、公正的管理。

3.4 探索城鎮(zhèn)化下的財政投入重點 在城鎮(zhèn)化過程中，大批農(nóng)村居民移居城市，一些農(nóng)村形成空心村，農(nóng)村衛(wèi)生院（室）也呈空心化。按新醫(yī)改政策，政府在農(nóng)村地區(qū)投入了大量財政資金，但移居城市的原村民不可能回到原住地享受醫(yī)藥服務(wù)，造成一方面鄉(xiāng)村衛(wèi)生院（室）閑置，另一方面大中城市醫(yī)院床位緊張，居民就醫(yī)難[7]。因此，國家應(yīng)調(diào)整財政投入重點，適應(yīng)城鎮(zhèn)化發(fā)展的要求，按常住人口規(guī)模配置公共衛(wèi)生資源，既保證居民醫(yī)療需求，又不浪費公共衛(wèi)生資源。

4 結(jié)語

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是關(guān)乎全社會的事業(yè)，而農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是這一環(huán)上較為薄弱的一節(jié)，因此完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系是造福人民的事業(yè)，是廣大人民群眾切身利益的體現(xiàn)?；镜木歪t(yī)和衛(wèi)生保健服務(wù)是每一位公民所享有的基本權(quán)利，人民群眾健康水平的提高，是人民生活質(zhì)量和生活水平改善的重要標(biāo)志，是全面建設(shè)小康社會、推進(jìn)社會主義現(xiàn)代化建設(shè)的重要目標(biāo)。完善和改進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)體系，進(jìn)一步提高公共衛(wèi)生保障能力和疾病控制、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健、公共衛(wèi)生信息體系，健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機制等?；緦崿F(xiàn)每個居民享有安全、便捷和經(jīng)濟的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，保障了廣大人民群眾的生命安全。

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