《世界胃腸病學(xué)組織全球指南：丙型肝炎的診斷、管理和預(yù)防(2017年更新版)》解讀分析

聶青和， 趙西太

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 傳染病科， 全軍感染病診療中心， 西安 710038)

《世界胃腸病學(xué)組織全球指南：丙型肝炎的診斷、管理和預(yù)防(2017年更新版)》解讀分析

聶青和， 趙西太

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 傳染病科， 全軍感染病診療中心， 西安 710038)

肝炎, 丙型； 診斷； 疾病管理； 綜合預(yù)防； 診療準則

1 引言

世界胃腸病學(xué)組織(world gastroenterology organisation, WGO)成立于1958年，目前有110個成員國，致力于向全球一般公眾和衛(wèi)生保健專業(yè)人士提供消化系統(tǒng)疾病的教育、培訓(xùn)及知識宣傳。近期WGO發(fā)布了最新版丙型肝炎指南，詳細論述了丙型肝炎的診斷、管理和預(yù)防[1]。不同于其他機構(gòu)發(fā)布的指南，該指南面向全世界不同經(jīng)濟發(fā)展水平和衛(wèi)生、醫(yī)療條件的國家，以診療方案“級聯(lián)表(cascade)”的形式有針對性提出了不同等級的診療建議，方便廣大醫(yī)務(wù)工作者因地制宜地進行丙型肝炎管理，且內(nèi)容上通俗易懂，是一部十分“接地氣”的指南。本文將介紹該指南的要點，并綜合各方觀點作重點解讀分析。

2 WGO全球視角：資源豐富、適用廣泛的“級聯(lián)表”式指南

本指南面向全球參與丙型肝炎患者管理的初級、中級醫(yī)務(wù)人員，包含疾病管理的各個階段：成人和兒童丙型肝炎患者或HCV暴露者的篩查、檢測、診斷、轉(zhuǎn)診、治療、護理和隨訪。

歐洲肝病學(xué)會(EASL)[2]、美國肝病學(xué)會(AASLD)[3]、亞太肝病學(xué)會(APASL)[4]和世界衛(wèi)生組織(WHO)[5]等醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)機構(gòu)每年均推出大量指南，旨在為醫(yī)療資源豐富地區(qū)的醫(yī)生提供醫(yī)療實踐的“金標準”。但這些指南對于發(fā)展中國家的很多臨床醫(yī)生并不十分實用，不利于知識宣傳和先進治療理念的傳播、普及。因此，WGO提出“級聯(lián)表”的概念，根據(jù)不同醫(yī)療條件和資源狀況，將相關(guān)的診斷、治療措施作為選項分層次排列，以使指南能夠適用于資源多樣程度各異的環(huán)境。

WGO指南推薦意見不僅基于醫(yī)療費用，同時也考慮當?shù)氐目萍妓胶突A(chǔ)設(shè)施，為臨床醫(yī)生提供多種備選方案，制定形式各異的級聯(lián)表，從簡單的選項列表到復(fù)雜的平行診療路徑。級聯(lián)表式的推薦意見并不一味地遵循金標準，而是因地制宜，充分考慮發(fā)展中國家的現(xiàn)實醫(yī)療狀況，提供最佳的診療方案。

解讀分析1：WGO指南形式與其他指南有很大不同，不羅列推薦意見，而是以級聯(lián)表的形式給出所有情況下各種診療措施，供讀者參考、選用，可讀性更強。值得注意的是，我國雖屬發(fā)展中國家，但全國不同地區(qū)的醫(yī)療條件、地理環(huán)境、經(jīng)濟收入差異較大，對于丙型肝炎患者治療方案的選擇不應(yīng)局限于當?shù)氐尼t(yī)療水平，而是創(chuàng)造條件進行轉(zhuǎn)診，使患者獲得最大收益。

3 流行病學(xué)：全球?qū)Ρ群唾Y源因素

HCV感染及相關(guān)肝臟疾病是全球性的公共衛(wèi)生難題，全世界約有1.8億人HCV血清學(xué)陽性，以基因1型最多見，有8340萬例(46.2%)；基因3型次之(5430萬，30.1%)，基因2、4、6型共占22.8%，而基因5型不足1%。HCV感染在全球分布很不均勻，南半球、東半球國家流行較為嚴重，而這些高流行區(qū)國家往往經(jīng)濟欠發(fā)達，相關(guān)疾病負擔很重。

常規(guī)HCV篩查實行之前，輸血、血制品是丙型肝炎傳播的主要途徑。目前HCV主要通過經(jīng)皮膚暴露傳播，危險因素主要有不潔注射、靜脈吸毒、不衛(wèi)生的有創(chuàng)操作、針刺損傷等，男性同性性行為、母嬰傳播也是重要途徑。值得注意的是，異性性行為傳播HCV的風險很低(≤1.2%)，性傳播的最高年發(fā)生率為0.07%。

解讀分析2：我國HCV 1b和2a基因型較為常見，以1b型為主(56.8%)，其次為2型(24.1%)和3型(9.1%)。目前我國的獻血及血制品管理十分嚴格，醫(yī)療機構(gòu)正規(guī)化程度較高，HCV通過輸血及血制品、不潔注射傳播的可能性很低，母嬰傳播、靜脈吸毒、男性同性戀逐漸成為更主要的傳播途徑。

4 自然史和預(yù)防

4.1 自然史 HCV感染的嚴重程度不一，從持續(xù)數(shù)周的輕微癥狀到嚴重的急性感染或終生慢性感染，70%～80%的丙型肝炎患者無癥狀，少部分患者出現(xiàn)非特異性癥狀，包括疲乏、腹痛、食欲不振和黃疸等。約80%的患者發(fā)生HCV感染慢性化，其中大部分表現(xiàn)為慢性肝炎。潛伏期為14～180 d，平均45 d。目前尚無可用的丙型肝炎疫苗。HCV感染慢性化的預(yù)測因素有：女性、感染時年齡>25歲、急性感染期無癥狀、非裔美國人、HIV感染、免疫抑制。丙型肝炎通常呈長期緩慢進展，5%～15%的慢性丙型肝炎20年后發(fā)展為肝硬化。每年約有4%～9%的肝硬化患者出現(xiàn)進行性肝衰竭，而原發(fā)性肝細胞癌(HCC)的年發(fā)生風險為1%～4%。在某些國家，HCV感染是肝臟疾病相關(guān)死亡的主要原因和肝移植的主要指征。

4.2 預(yù)防

4.2.1 感染者避免傳播HCV的指導(dǎo)原則

(1)流血傷口應(yīng)立即包扎、消毒，以免他人接觸到血液。

(2)感染者不應(yīng)捐獻血液、器官，盡管HCV陽性患者的器官可用于HCV陽性者，但也應(yīng)避免。

(3)提醒靜脈吸毒者HCV傳播的風險，如果不能戒毒，應(yīng)注意安全注射。

(4)HCV感染者的嘔吐物和其他分泌物應(yīng)經(jīng)消毒劑(如漂白粉、戊二醛溶液)處理。

(5)HCV性傳播風險很低，不建議配偶之間采用屏障性預(yù)防措施。非靜脈吸毒人群男-男性行為引發(fā)HCV感染的報道逐漸增多，尤其是HIV陽性者。

(6)HCV通過乳汁傳播的風險很低，不必停止母乳喂養(yǎng)。

(7)家庭接觸和身體接觸不是HCV傳播的危險因素，HCV感染者不應(yīng)被禁止參加任何正常生活相關(guān)的活動。

4.2.2 社區(qū)和醫(yī)療機構(gòu)HCV預(yù)防

(1)所有獻血員必須篩查HCV抗體和(或)HCV RNA。

(2)醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格執(zhí)行感染控制制度，包括侵入性操作中使用一次性或完全滅菌的材料，醫(yī)療器械的清潔和滅菌。

(3)紋身師、理發(fā)師、手/足護理人員和傳統(tǒng)療法、替代療法從業(yè)者應(yīng)接受培訓(xùn)，學(xué)習如何減少血液污染，主要是在進行涉及皮膚穿刺、黏膜表面破損的操作時的無菌技術(shù)。

(4)靜脈吸毒傳播HCV呈上升趨勢，很有必要開展關(guān)于吸毒危害性的教育活動，尤其在學(xué)齡兒童中間。針頭/注射器計劃等減少傷害的項目也應(yīng)實施。

(5)接受外科或牙科治療的人有感染HCV的風險，需要進行檢測，尤其是外科或牙科治療相關(guān)傳播已經(jīng)成為HCV傳播的主要危險因素。

(6)有輸血史的人感染HCV風險較高，需要進行檢測。

(7)慢性丙型肝炎患者經(jīng)篩查后應(yīng)接種乙型肝炎疫苗。

(8)應(yīng)在有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)進行注射，并盡可能減少注射；如果必須注射，則應(yīng)遵循WHO安全注射建議。

(9)所有公立、私立醫(yī)院都應(yīng)根據(jù)美國疾病預(yù)防控制中心的建議制定針刺損傷處理規(guī)范。

(10)醫(yī)護人員的所有皮膚傷口都應(yīng)使用防水敷料覆蓋，必要時戴含有血液指示劑的雙層手套。

(11)醫(yī)護人員應(yīng)接種乙型肝炎疫苗。

解讀分析3：目前尚無丙型肝炎疫苗，丙型肝炎的防控需要多部門通力合作，采取綜合措施。上述HCV傳播的預(yù)防注意事項非常詳細。在我國，母嬰傳播方面的防控工作需要格外強調(diào)。此外，對高危人群進行篩查、管理也十分重要。

5 診斷和篩查

診斷HCV感染依靠酶聯(lián)免疫測定法檢測特異性抗體。抗-HCV陽性表明患者曾感染HCV，但無法區(qū)分急性、慢性或已經(jīng)清除。如果患者處于首次感染“窗口期”或有免疫受損，抗體可能檢測不到。抗-HCV可用于慢性HCV篩檢，HCV RNA檢測進行確認。急性丙型肝炎的診斷較為復(fù)雜，主要依據(jù)有：(1)伴或不伴ALT顯著升高(ALT有時可升高10倍以上);(2)伴或不伴黃疸;(3)檢測到血清HCV RNA;(4)數(shù)周后出現(xiàn)血清抗-HCV陽轉(zhuǎn)。

一種名為SD Bioline HCV的快速檢測法已通過WHO資格預(yù)審，是一種護理點診斷方法，特別適合缺乏檢驗實驗室和專業(yè)檢驗人員的乏資源國家使用。建議對高危人群和特定年齡組進行篩查，不同國家的危險因素不同，不同人群感染HCV的危險因素也不同?；颊呷绮荒苊鞔_是否暴露于危險因素，應(yīng)當在首次發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高時即行篩查(表1)。

表1 HCV感染高危人群

注：1)目前篩查風險低于1/1 000 000

解讀分析4：對高危人群進行篩查，不但有益于患者本身，還對丙型肝炎的整體防控意義重大。臨床上發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶異?；蚵愿闻K疾病時，如無證據(jù)排除HCV感染，均應(yīng)例行篩查。診斷丙型肝炎時，還應(yīng)評估肝纖維化狀態(tài)和相關(guān)肝臟并發(fā)癥。

6 HCV感染的管理

6.1 治療目標 HCV感染的治療目標是獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)，減少病毒相關(guān)并發(fā)癥。

6.2 治療原則 及早治療并清除HCV可防止并發(fā)癥發(fā)生，是慢性HCV感染管理的基本形式。

理想的治療方案要求：全口服藥物，1次/d，短療程，副作用輕微，泛基因型，并且不論肝纖維化程度、IFN/利巴韋林治療無應(yīng)答、性別、種族和年齡，均有很高SVR率(>95%)。

IFN為主的治療方案副作用多、療效欠佳、用藥不方便，將逐漸被廢棄，包括PEG-IFN。直接抗病毒藥物(DAA)聯(lián)合治療是目前主流的抗HCV方案。相關(guān)研究資料表明，DAA仿制品的療效和安全性并不低于品牌DAA。2011年后，隨著DAA治療慢性丙型肝炎時代的來臨，逐漸占據(jù)其治療的主流地位，已成為慢性丙型肝炎的標準治療方案。

6.3 治療指征 所有慢性HCV感染均需接受治療，除非預(yù)期壽命短暫。肝病相關(guān)并發(fā)癥高?；颊邞?yīng)優(yōu)先考慮立即治療，包括：(1)晚期纖維化且Metavir評分≥F2；(2)等待肝移植的失代償期肝硬化；(3)肝移植患者；(4)伴有嚴重肝外并發(fā)癥，如引起器官損傷的血管炎、冷球蛋白血癥，或引發(fā)顯著蛋白尿的腎小球腎炎、腎病綜合征。

解讀分析5：慢性HCV感染合并妊娠、嬰幼兒HCV感染如何進行治療需進一步研究，目前尚缺乏DAA在妊娠期及兒童中用藥的安全性證據(jù)。

6.4 治療應(yīng)答預(yù)測因素 HCV首選治療方案的建議不斷變化，但仍依賴于影響SVR的一些因素：(1)HCV基因型；(2)HCV治療史；(3)代償與失代償期肝硬化；(4)藥物相互作用;(5)慢性腎疾??；(6)實體器官移植受體。

DAA方案治療反應(yīng)欠佳的預(yù)測因素有：(1)有DAA治療史；(2)肝硬化(Child-Pugh B、C)；(3)治療依從性差。

6.5 治療前評估 DAA治療啟動前應(yīng)行以下評估：

(1)詳細的病史、體格檢查，包括其他肝病史和對肝臟狀態(tài)有不良影響的醫(yī)療情況，如HBV感染、酗酒、自身免疫性疾病、代謝性肝疾病和肝毒性藥物。

(2)心肺功能、精神病學(xué)和依從性差的風險需要評估。

(3)評估現(xiàn)有、既往藥物和對既往治療的依從性，評估潛在藥物相互作用。

集團企業(yè)規(guī)?；瘮U張、所管控業(yè)務(wù)領(lǐng)域復(fù)雜化、地域廣泛化、層次多極化等，均導(dǎo)致內(nèi)部審計工作的執(zhí)行力成為當前急需解決的問題，并將內(nèi)部審計提上日程。就內(nèi)部審計而言，其主要是指審計部門組織專業(yè)人員對企業(yè)內(nèi)部控制制度的健全性、合規(guī)性、有效性、效益性等予以審查和監(jiān)督，并予以工作評價。為提高內(nèi)部審計工作的執(zhí)行力，本文分析并闡述了企業(yè)內(nèi)部審計制度的內(nèi)容及評價原則，并提出了創(chuàng)新企業(yè)內(nèi)部控制中內(nèi)部審計的方法。

(4)非侵入方法檢查肝纖維化程度，包括FibroScan、纖維化四項指數(shù)(FIB4)、AST/PLT比值指數(shù)(APRI)和聲輻射力脈沖(ARFI)，存在其他病因時才考慮肝活組織檢查。

(5)高敏實時定量PCR(檢測下限≤15 IU/mL)檢測血清HCV RNA。

(6)HCV基因分型。

(7)懷疑或已有肝硬化的患者，應(yīng)計算Child-Pugh評分和MELD評分。

(8)啟動治療12周內(nèi)進行全血細胞計數(shù)(CBC)、肝功能檢查(LFT)和血清Alb、INR、腎小球濾過率(GFR)、促甲狀腺激素(TSH)(使用IFN時)檢查。

(9)育齡婦女在治療前行尿妊娠試驗。所有含或不含利巴韋林新的全口服藥治療方案都禁用于孕期和哺乳期，育齡婦女接受治療期間應(yīng)采取常規(guī)避孕措施。

(10)使用含利巴韋林的治療方案，應(yīng)考慮患者的年齡和繼發(fā)性貧血引起的心血管并發(fā)癥。

解讀分析6：中國HCV基因亞型主要為1型和2型，主流DAA方案均能覆蓋，從經(jīng)濟學(xué)角度考慮，治療前有無必要進行HCV基因分型檢測有待商榷。

6.6 治療期間評估

6.6.1 HCV患者治療期間的建議

(1)在臨床訪視或電話隨訪中鼓勵謹遵醫(yī)囑。詢問不良事件，提供藥物相互作用相關(guān)的建議。

(2)治療4周后評估CBC、血清肌酐、GFR和LFT。服用利巴韋林的患者可反復(fù)查CBC。

(3)應(yīng)用IFN的患者應(yīng)在治療12周時檢查TSH。

(4)治療結(jié)束時和結(jié)束12周后行定量PCR。

6.6.2 副作用導(dǎo)致治療中止的情況

(1)治療4周后ALT出現(xiàn)10倍及以上的升高。

(2)ALT升高不足10倍，同時合并以下情況之一的：癥狀進展(惡心、嘔吐、乏力)，黃疸，膽紅素升高，ALP或INR升高。

(3)如果患者ALT升高不足10倍且無癥狀，6周后復(fù)查ALT，持續(xù)偏高者可考慮停止治療。

6.7 治療后評估

6.7.1 治療應(yīng)答失敗患者的評估

(1)每6～12個月查LFT、CBC以評估疾病進展(Metavir F4)。

(2)晚期纖維化患者每6個月行超聲檢查以監(jiān)測HCC(Metavir F3/F4)。

(3)肝硬化患者內(nèi)鏡監(jiān)測靜脈曲張。

(4)一旦有合適的新療法即行再治療評估，為選擇最佳治療方案可行治療前突變檢測。

6.7.2 已獲SVR患者的評估

(1)對于F0～2級肝纖維化患者，與未感染HCV者建議相同。

(2)對于F3～4級肝纖維化患者，建議每2年行超聲檢查以監(jiān)測HCC。

(3)肝硬化患者常規(guī)行內(nèi)鏡檢查，如果發(fā)現(xiàn)靜脈曲張應(yīng)按標準方法治療和隨訪。

(4)如果LFT持續(xù)異常，應(yīng)尋找肝病的其他原因。

6.8 特殊人群的治療

6.8.1 急性丙型肝炎的治療 急性丙型肝炎在無癥狀患者中很難診斷，尤其是病毒感染時間不確定的情況下。部分急性HCV感染可自發(fā)清除，因此對急性丙型肝炎延遲治療優(yōu)于早期治療，但需要密切監(jiān)測。新的推薦意見如下：(1)為評估自發(fā)清除情況，對HCV RNA的常規(guī)實驗室監(jiān)測至少達到6個月。(2)急性HCV感染患者避免服用肝毒性藥物和飲酒，采取預(yù)防措施可降低將HCV傳播給他人的風險。(3)僅在特殊情況下考慮早期治療，例如有傳染他人的風險(靜脈吸毒、外科醫(yī)生)、有其他原因?qū)е碌耐砥诟闻K疾病而容易失訪等。即使有以上因素的患者也應(yīng)觀察12～16周再考慮治療。(4)急性HCV感染可以按照慢性丙型肝炎治療方案采用DAA進行治療。(5)針刺損傷傳染HCV的可能性很低，不建議行預(yù)防性抗HCV治療。

6.8.2 兒童HCV感染的治療 慢性HCV感染的自然進程緩慢，可推遲到青春期治療。AASLD針對兒童人群中仍然只推薦IFN聯(lián)合利巴韋林。索非布韋、雷迪帕韋/索非布韋在12～17歲年齡組人群中的藥代動力學(xué)和安全性已得到評估，并有相關(guān)結(jié)果報告。但DAA被批準用于兒童尚需更深入的研究。

其他特殊人群的慢性丙型肝炎，如腎衰、HIV或HBV共感染、器官移植受體等，需要在專業(yè)的肝病中心接受治療，相關(guān)診療推薦意見參考其他國際指南。

6.9 地區(qū)仿制、專賣DAA的有效性 目前已有數(shù)家仿制藥制造商，但是部分產(chǎn)品的質(zhì)量值得懷疑。WHO開發(fā)了資格預(yù)審項目以建立相關(guān)藥物質(zhì)量保證機制。多項研究表明，高質(zhì)量的仿制藥療效和安全性均有保證。

解讀分析7：通過國家談判獲取仿制藥許可，生產(chǎn)DAA，可顯著降低丙型肝炎治療費用，加快DAA的普及應(yīng)用，改善丙型肝炎的臨床診療現(xiàn)狀。

6.10 DAA時代還需要IFN嗎？ IFN是過去HCV治療當之無愧的主流藥物，但大量的缺點和DAA的出現(xiàn)使其應(yīng)用逐漸受到限制，并可能從HCV治療中被廢棄。目前，尚無任何醫(yī)學(xué)相關(guān)的理由限制DAA在HCV治療中的應(yīng)用。2011年后，隨著DAA治療慢性丙型肝炎時代的來臨，逐漸占據(jù)治療的主流地位，已成為慢性丙型肝炎的標準治療方案。指南已不再推薦使用IFN為主的治療方案。

解讀分析8：有資料表明，DAA治療方案中加入利巴韋林，不但未增加患者的治療收益，還導(dǎo)致不良反應(yīng)增多。在合并肝硬化等較復(fù)雜丙型肝炎治療中，可以通過延長療程等措施達到治療目的，而不必聯(lián)合毒性、副作用較大的利巴韋林。

6.11 不可低估的DAA耐藥性 DAA耐藥是需要進一步研究的新問題。治療前耐藥性檢測可能在不久的將來納入推薦意見。目前，AASLD 2016年指南推薦DAA治療失敗的患者進行NS5A耐藥性評估，尤其是基因1a型患者考慮應(yīng)用ZEPATIERTM(艾爾巴韋/格佐普韋)時。HCV對DAA耐藥可阻止患者獲得SVR，DAA治療失敗的患者應(yīng)根據(jù)指南相關(guān)部分的推薦意見進行處理。

解讀分析9：目前雖有個案報道DAA實驗室耐藥，但大宗丙型肝炎臨床試驗中尚無耐藥報道，現(xiàn)行的DAA方案療程僅12周，HCV暴露于藥物的時間較短，產(chǎn)生耐藥性的幾率較低。因此，DAA耐藥是否成為臨床上有意義的問題尚有待商榷和進一步研究。

6.12 非專業(yè)醫(yī)師治療HCV 隨著全口服DAA方案尤其是1次/d的泛基因型治療方案的出現(xiàn)，使HCV的治療變得十分容易，僅需簡單評估即可。有研究表明，非專業(yè)醫(yī)師使用DAA治療HCV感染是安全、有效的。但應(yīng)確保對全科醫(yī)生進行適當培訓(xùn)，鼓勵其遵循指南，及時轉(zhuǎn)診出現(xiàn)并發(fā)癥者和特殊人群患者。

6.13 總結(jié)

6.13.1 DAA的優(yōu)勢

(1)全口服治療，無需注射。

(2)泛基因型：最近的研究表明DAA對所有基因型有效(1～6型)。

(3)治療期間不出現(xiàn)病毒學(xué)突破，耐藥屏障高。

(4)對IL28B CT、TT變異體有效。

(5)給藥方便，與飲食無關(guān)，副作用很小，療程較短。

(6)對初治和經(jīng)治患者均有效。

(7)在肝硬化患者中有效而安全。

6.13.2 DAA的局限

(1)費用較高，尤其是對資源受限的地區(qū)來說。已發(fā)表研究較少，在不同人群中的用藥經(jīng)驗不足。

(2)某些國家尚不可用。

(3)藥物相互作用。

(4)DAA耐藥。

7 治療策略和級聯(lián)表

滿足HCV慢性感染診斷標準、適合接受治療的患者，根據(jù)基因型、是否初治、治療失敗、治療應(yīng)答和肝硬化情況，分為6大類，針對每一類患者列出數(shù)種治療方案。臨床醫(yī)生可根據(jù)患者肝臟狀況和藥物可用性、可負擔性進行選擇。

指南已不再推薦使用IFN為主的治療方案，因此在級聯(lián)表中沒有把IFN為主的治療方案作為選項。

解讀分析10：DAA療程很短，且絕大多數(shù)方案通過僅12周的治療即可達到很高的SVR，治療期間的病毒學(xué)監(jiān)測意義不大，既往丙型肝炎治療中的“應(yīng)答指導(dǎo)治療”不再具有臨床意義。

7.1 基因1型慢性丙型肝炎 根據(jù)既往治療應(yīng)答情況和肝臟狀態(tài)，表中選項可用于基因1型慢性丙型肝炎治療(表2，3)。

7.2 基因2型慢性丙型肝炎 根據(jù)既往治療應(yīng)答情況和肝臟狀態(tài)，表中選項可用于基因2型慢性丙型肝炎治療(表4)。

7.3 基因3型慢性丙型肝炎 根據(jù)既往治療應(yīng)答情況和肝臟狀態(tài)，表中選項可用于基因3型慢性丙型肝炎治療(表5)。

7.4 基因4型慢性丙型肝炎 根據(jù)既往治療應(yīng)答情況和肝臟狀態(tài)，表中選項可用于基因4型慢性丙型肝炎治療(表6)。

7.5 基因5型、6型慢性丙型肝炎 根據(jù)既往治療應(yīng)答情況和肝臟狀態(tài)，表中選項可用于基因5型、6型慢性丙型肝炎治療(表7)。

7.6 索非布韋聯(lián)合方案治療失敗患者 表8的選項用于治療失敗的丙型肝炎患者，這些患者曾經(jīng)接受索布非韋/利巴韋林聯(lián)合或不聯(lián)合PEG-IFN方案，但部分應(yīng)答或完全無應(yīng)答。部分應(yīng)答的定義為，治療第6周時患者病毒載量較基線上升但<1 log10IU/ml。

7.7 失代償期慢性丙型肝炎(表9)

7.8 混合型及未分型 有關(guān)DAA在多基因型混合或未分型HCV感染患者中應(yīng)用的資料十分有限。這類患者最好等待使用泛基因型藥物，如果治療需求很迫切，DAA的種類選擇、組合、療程應(yīng)該針對目前所有基因型使療效最大化，首選基因1型的治療方案用于未分型病例。

8 小結(jié)

WGO全球丙型肝炎指南綜合其他國際指南的意見，考慮世界各國國情差異、經(jīng)濟差異、衛(wèi)生條件差異、民族風俗差異等，以級聯(lián)表的形式提供多層次、可選擇的診療方案，是一種形式獨特、實用性強的指南。指南內(nèi)容豐富，尤其是提到DAA仿制藥的應(yīng)用，對于經(jīng)濟欠發(fā)達或暫時難以從正規(guī)渠道獲得DAA藥物的國家具有十分重要的意義。需要注意的是，丙型肝炎治療是一個“系統(tǒng)工程”， 臨床醫(yī)師治療丙型肝炎時，不要忽視HCV已經(jīng)造成的肝損傷[6]?？共《局委熤皇瞧渲幸徊糠帧６鄶?shù)丙型肝炎患者病程比較長，發(fā)現(xiàn)時常常已合并不同程度的肝纖維化、肝硬化，在消滅HCV的基礎(chǔ)上，已經(jīng)形成的肝損傷需要繼續(xù)予以適當治療，以盡可能保留、恢復(fù)肝功能[7]。此外，進展期肝纖維化及肝硬化患者HCV的清除可降低肝硬化失代償?shù)陌l(fā)生率，同時可降低HCC的發(fā)生率，雖然尚不可完全避免其發(fā)生，但今后仍需長期監(jiān)測HCC的發(fā)生、發(fā)展情況；對于失代償期肝硬化患者HCV的清除有可能降低肝移植的需求，該部分患者中長期生存率也需進一步觀察。

表2 基因1a型慢性丙型肝炎患者以療效為基礎(chǔ)的治療方案選擇級聯(lián)表

注：1)用于既往SOF聯(lián)合方案治療失敗的患者。EBR，依巴司韋；GZR，格佐普韋；RBV，利巴韋林；SOF，索非布韋；VEL，維帕他韋；DCV，達卡他韋；LDV，雷迪帕韋；PTV，帕利普韋；r，利托那韋；OBV，奧比他韋；DSV，達賽布韋；SMV，西咪匹韋

表3 基因1b型慢性丙型肝炎患者以療效為基礎(chǔ)的治療方案選擇級聯(lián)表

注：1)用于既往SOF聯(lián)合方案治療失敗的患者

表4 基因2型慢性丙型肝炎患者以療效為基礎(chǔ)的治療方案選擇級聯(lián)表

注：1)用于既往SOF聯(lián)合方案治療失敗的患者。選項3、4僅推薦用于無法獲得VEL或DCV的國家

表5 基因3型慢性丙型肝炎患者以療效為基礎(chǔ)的治療方案選擇級聯(lián)表

注：1)用于既往SOF聯(lián)合方案治療失敗的患者。選項3、4僅推薦用于無法獲得VEL或DCV的國家。注意：ZEPATIERTM(艾爾巴韋/格佐普韋)聯(lián)合SOF治療12周是一個不錯的新選擇，盡管指南中尚未提及。

表6 基因4型慢性丙型肝炎患者以療效為基礎(chǔ)的治療方案選擇級聯(lián)表

注：1)用于既往SOF聯(lián)合方案治療失敗的患者。這些患者也可考慮使用DCV聯(lián)合方案。選項5僅推薦用于目前無法獲得首選的DAA的資源貧乏國家。

表7 基因5型、6型慢性丙型肝炎患者以療效為基礎(chǔ)的治療方案選擇級聯(lián)表

注：1)用于既往SOF聯(lián)合方案治療失敗的患者，也可考慮使用DCV聯(lián)合方案

表8 SOF/RBV±PEG-IFN治療部分應(yīng)答或無應(yīng)答丙型肝炎患者的治療方案選擇級聯(lián)表

表9 失代償期慢性丙型肝炎患者的治療方案選擇級聯(lián)表

[1] World Gastroenterology Organisation. World Gastroenterology Organisation global guidelines: diagnosis, management, and prevention of hepatitis C (2017 update)[EB/OL]. World Gastroenterology Organisation, 2017.

[2] European Association for Study of Liver. EASL recommendations on treatment of hepatitis C 2016[J]. J Hepatol, 2017, 66(1): 153-194.

[3] AASLD/IDSA HCV guidance panel. Hepatitis C guidance: AASLD-IDSA recommendations for testing, managing, and treating adults infected with hepatitis C virus[J]. Hepatology, 2015, 62(3): 932-954.

[4] OMATA M, KANDA T, WEI L, et al. APASL consensus statements and recommendations for hepatitis C prevention, epidemiology, and laboratory testing[J]. Hepatol Int, 2016, 10(5): 681-701.

[5] WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. Guidelines for the screening care and treatment of persons with chronic hepatitis C infection: updated version[Z]. Geneva: World Health Organization, 2016.

[6] WANG YY, NIE QH. Study of direct-acting antiviral (DAA) and their treatment for chronic hepatitis C[J]. Chin Hepatol, 2016, 21(2): 140-142. (in Chinese)

王媛媛， 聶青和． 直接抗病毒藥物研究及其治療慢性丙型肝炎現(xiàn)狀[J]． 肝臟， 2016, 21(2): 140-142.

[7] ZHAO XT, NIE QH. Adverse effects, drug interactions, and safety of direct-acting antiviral agents in treatment of hepatitis C[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(6): 1067-1074. (in Chinese)

趙西太， 聶青和. 直接抗病毒藥物治療丙型肝炎的毒副作用、藥物相互作用及安全性[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(6): 1067-1074.

引證本文：NIE QH, ZHAO XT. An interpretation of World Gastroenterology Organisation global guidelines: diagnosis, management, and prevention of hepatitis C (2017 update)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(11): 2062-2071. (in Chinese)

聶青和， 趙西太. 《世界胃腸病學(xué)組織全球指南：丙型肝炎的診斷、管理和預(yù)防(2017年更新版)》解讀分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(11): 2062-2071.

(本文編輯：邢翔宇)

AninterpretationofWorldGastroenterologyOrganisationglobalguidelines:diagnosis,management,andpreventionofhepatitisC(2017update)

NIEQinghe,ZHAOXitai.

(DepartmentofInfectiousDiseases&TheCenterofDiagnosisandTreatmentforInfectiousDiseasesofPLA,TangduHospital,ForthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710038,China)

hepatitis C； diagnosis； disease management； universal precautions； practice guideline

R512.63

B

1001-5256(2017)11-2062-10

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.11.004

2017-07-11；

2017-07-11。

聶青和(1961-)，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事病毒性肝炎、肝衰竭的基礎(chǔ)與臨床研究。