結(jié)腸憩室炎CT分級及其對臨床治療方案的預(yù)測

郭 威，曾旭文，梁治平，陳 松，周 潔，李艷梅，何敏聰

(暨南大學(xué)附屬廣州紅十字會醫(yī)院 廣州市紅十字會醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510220)

結(jié)腸憩室炎CT分級及其對臨床治療方案的預(yù)測

郭 威，曾旭文*，梁治平，陳 松，周 潔，李艷梅，何敏聰

(暨南大學(xué)附屬廣州紅十字會醫(yī)院 廣州市紅十字會醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510220)

目的探討結(jié)腸憩室炎CT分級及其對臨床治療方案的預(yù)測意義。方法回顧性分析41例已確診為結(jié)憩室炎的患者的CT資料并對其進(jìn)行CT影像學(xué)分級，1～3級預(yù)測為可行保守治療，4～5級預(yù)測為需行手術(shù)治療，并與臨床實(shí)際治療方案進(jìn)行對照。結(jié)果結(jié)腸憩室炎CT主要表現(xiàn)為突出于腸壁的小囊袋狀突起，憩室壁及鄰近腸壁水腫增厚(40/41，97.56%)、周圍脂肪結(jié)構(gòu)紊亂及鄰近腹膜增厚(39/41，97.12%)。41例憩室炎患者術(shù)前CT分級預(yù)測治療方案的準(zhǔn)確率為85.37%(36/41)。結(jié)論結(jié)腸憩室炎的CT表現(xiàn)有一定的特征性，CT分級有助于臨床制定治療方案。

憩室炎；結(jié)腸；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

結(jié)腸憩室是先天性或后天性因素導(dǎo)致腸壁薄弱而向外形成的囊袋狀突起，當(dāng)發(fā)生炎癥時，常表現(xiàn)為腹痛、腹脹，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，首診率低，如不及時治療，可能導(dǎo)致病情繼續(xù)進(jìn)展而影響預(yù)后[1-2]。本研究對結(jié)腸憩室炎的CT表現(xiàn)進(jìn)行影像學(xué)分級，并通過影像資料預(yù)測憩室炎的治療方案，旨在提高對此病的診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年5月—2016年10月間我院收治的35例經(jīng)手術(shù)或結(jié)腸鏡證實(shí)的結(jié)腸憩室炎及6例經(jīng)治療前后CT對比且臨床隨訪證實(shí)的結(jié)腸憩室炎，共41例患者的資料，男20例，女21例，年齡17～86歲，中位年齡55歲；26例累及右半結(jié)腸，15例累及左半結(jié)腸。臨床癥狀表現(xiàn)為腹痛不適40例，伴發(fā)熱2例，伴血便5例，腹部包塊伴發(fā)熱1例。臨床首診懷疑結(jié)腸憩室炎1例、闌尾炎18例、其他病變22例。41例患者均接受全腹CT平掃及增強(qiáng)掃描，其中急診患者27例，門診或住院患者14例。

圖1 患者女，52歲，升結(jié)腸下段后外側(cè)壁局限水腫增厚，局部見一憩室(箭)，壁水腫模糊，周圍滲出，鄰近腹膜增厚，CT分級為2級憩室炎，臨床行保守治療治愈后出院 圖2 患者男，27歲，升結(jié)腸后內(nèi)側(cè)壁見一囊袋樣突起(箭)，大小約2.0 cm×1.4 cm，其內(nèi)見液體及少許氣體，病灶周圍脂肪間隙模糊，增強(qiáng)掃描囊壁及周圍腸壁強(qiáng)化較明顯，CT分級為3級憩室炎，臨床行保守治療治愈后出院 A.軸位； B.冠狀位 圖3 患者女，47歲，升結(jié)腸下段多發(fā)憩室并局部后外側(cè)壁水腫、周圍滲出，鄰近腹膜增厚，見小氣泡影(箭)，CT分級為4級憩室炎，臨床行保守治療治愈后出院 圖4 患者女，86歲，結(jié)腸壁多發(fā)小袋狀突起，以乙狀結(jié)腸顯著，局部乙狀結(jié)腸壁明顯增厚水腫，周圍滲出，結(jié)構(gòu)不清，直腸上段與乙狀結(jié)腸中段粘連明顯，其間似見一瘺道相通(箭)，CT分級為5級憩室炎，臨床行手術(shù)治療后出院 A.軸位； B.矢狀位

1.2 儀器與方法 采用 Philips Brilliance 64 CT機(jī)。27例急診患者因病情危重，CT檢查前均未行腸道準(zhǔn)備。對14例門診或住院患者均于CT檢查前進(jìn)行簡單的腸道準(zhǔn)備，包括檢查前6～8 h禁食及檢查前30 min口服等滲溫水1 000～1 500 ml以充盈胃腸道；其中6例腸道準(zhǔn)備效果較好，另8例因患者依從性差等原因腸道準(zhǔn)備不充分。檢查時患者取仰臥位，先常規(guī)平掃，而后行3期增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘靜脈注入非離子型對比劑碘海醇(300 mgI/mI)90 ml，速率3.0 ml/s，分別于注射后30 s(動脈期)、45～65 s(靜脈期)、150 s(平衡期)開始掃描。掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合水平；掃描層厚3 mm，間距1.5 mm，采用0.68 mm層厚薄層重建并進(jìn)行多平面重建。

1.3 圖像分析 由2名放射科副主任醫(yī)師采用盲法對CT圖像進(jìn)行分析及分級，意見存在分歧時，請主任醫(yī)師加入討論，最終達(dá)成一致意見。分析指標(biāo)包括病灶部位、形態(tài)、囊壁厚度、囊腔內(nèi)容物、腸壁厚度、病灶周圍炎性浸潤及其并發(fā)癥。

參照Ritz等[3-4]分級標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)CT表現(xiàn)將結(jié)腸憩室炎分為5級：1級，憩室壁及相鄰腸壁增厚>3 mm，憩室周圍脂肪間隙清晰；2級，憩室壁及相鄰腸壁增厚>3 mm，并憩室周圍滲出改變；3級，憩室壁及相鄰腸壁增厚>3 mm，部分與周圍結(jié)構(gòu)分界不清，可存在隱匿性穿孔，憩室周圍膿腫形成；4級，憩室壁及相鄰腸壁增厚>5 mm，出現(xiàn)明顯穿孔的憩室炎，腸周游離氣體、液體，多發(fā)膿腫；5級，腸腔狹窄或瘺道形成，出現(xiàn)膈下游離氣體及嚴(yán)重的化膿性腹膜炎。

記錄41例憩室炎的CT分級，1～3級為宜保守治療，4～5級為需手術(shù)干預(yù)，以臨床治愈患者選擇的治療方案為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算預(yù)測的準(zhǔn)確率。

2 結(jié)果

2.1 CT征象及分級 41例患者均表現(xiàn)為腸壁外囊袋樣突起，并由窄頸與腸壁相通，合并穿孔8例(8/41，19.51%)，具體征象見表1。41例患者按CT分級標(biāo)準(zhǔn)，1～3級患者34例(圖1、2)，4～5級患者7例(圖3、4)。

2.2 CT分級預(yù)測治療方案準(zhǔn)確率 41患者中33例經(jīng)保守抗感染治療有效后出院，其中31例為影像分級預(yù)測需保守治療患者；8例行手術(shù)治療好轉(zhuǎn)后出院，其中5例為經(jīng)影像分級需手術(shù)治療患者。CT分級預(yù)測治療方案的準(zhǔn)確率為85.37%(36/41)。見表2。

表1 41例憩室炎患者的CT征象

表2 41例結(jié)腸憩室炎患者預(yù)測治療方案與實(shí)際治療方案的對照(例)

3 討論

3.1 病理生理及臨床 結(jié)腸憩室依據(jù)膨出的憩室壁是否含有腸壁肌層，分為真性憩室和假性憩室，結(jié)腸憩室多為假性憩室，僅有黏膜層和黏膜下層膨出，與真性憩室腸壁全層膨出不同。發(fā)生結(jié)腸憩室時由于憩室收縮力減弱或憩室頸狹窄，糞石等分泌物不能及時排除并阻塞憩室口，導(dǎo)致憩室內(nèi)壓力增高，黏液分泌及細(xì)菌滋生，產(chǎn)生毒素，從而產(chǎn)生炎癥[5]。由于假性憩室缺乏腸壁肌層，炎癥易擴(kuò)散到腸壁周圍，表現(xiàn)為憩室周圍炎，嚴(yán)重時繼發(fā)一系列并發(fā)癥如穿孔、出血、內(nèi)瘺、腸梗阻等[6-7]，引起以腹痛、腹脹、發(fā)熱為主的癥狀，因臨床表現(xiàn)缺乏特異性，術(shù)前診斷較困難。本組41例患者僅1例臨床首診懷疑憩室炎。隨著CT的普及，對該病的認(rèn)識將不斷提高，通過CT術(shù)前確診并進(jìn)行CT分級以選擇合理治療方案將會降低醫(yī)療費(fèi)用和手術(shù)干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 憩室炎的CT表現(xiàn)

3.2.1 憩室的形態(tài)、大小與位置 憩室表現(xiàn)為[8]腸壁外小囊袋樣突起，常與腸腔以細(xì)頸相通。研究[9]報(bào)道，憩室大小多為5～10 mm。右半結(jié)腸的發(fā)病率多于左半結(jié)腸[2]，本組右半結(jié)腸的發(fā)病率為63.41%。

3.2.2 憩室內(nèi)容物 憩室內(nèi)容物可為氣體、液體、糞石、混雜密度或?qū)Ρ葎１窘M26例含糞石，筆者認(rèn)為當(dāng)憩室內(nèi)有較大的高密度糞石時，應(yīng)警惕憩室炎的可能。

3.2.3 憩室壁及相鄰腸管壁[9]炎癥侵及憩室壁及鄰近腸管時引起腸壁水腫、增厚，常>3 mm，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，超出腸管引起憩室周圍炎表現(xiàn)為憩室周圍脂肪間隙片絮狀及條索狀滲出影，鄰近腸系膜及腹膜增厚，此為憩室炎的特異征象，本組約占95.12%。筆者認(rèn)為將窗寬調(diào)寬至400～450 HU、窗位調(diào)窄至30～40 HU，更有利于周圍炎癥的顯示。由于炎性反應(yīng)，部分病灶周圍可見炎性小淋巴結(jié)，但并不常見，本組36.59%出現(xiàn)此征象。

3.2.4 并發(fā)癥 憩室炎嚴(yán)重時合并穿孔(圖3)、出血及膿腫形成，膿腫穿破時少數(shù)可穿入空腔臟器形成內(nèi)瘺。本組合并直腸—乙狀結(jié)腸瘺1例(圖4)；此外，憩室炎急性發(fā)作期可引起結(jié)腸部分或完全性梗阻。

3.3 憩室炎的CT分級與治療策略 多研究[9-11]認(rèn)為，對于無穿孔風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)避免急診手術(shù)，一般憩室炎經(jīng)內(nèi)科治療癥狀即可緩解，部分較嚴(yán)重病例應(yīng)給予禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液及抗生素等的綜合治療；對于憩室炎反復(fù)發(fā)作、內(nèi)科治療無效者可手術(shù)切除病變腸段，且擇期手術(shù)效果優(yōu)于急診手術(shù)；當(dāng)憩室炎合并穿孔、梗阻、瘺管形成及大量出血等并發(fā)癥時，應(yīng)行急診手術(shù)治療。本組41例患者前3天臨床均采取保守治療，33例治療有效，8例保守治療3天后無效或加重才行手術(shù)治療，可能會延誤患者的病情影響預(yù)后。通過術(shù)前分析CT征象進(jìn)行分級，將影像與臨床相結(jié)合，預(yù)測臨床治療方案，對臨床治療方案的及時選擇具有一定的參考意義。筆者根據(jù)CT分級并認(rèn)為1～3級結(jié)腸憩室炎患者無或僅有輕度的并發(fā)癥，臨床僅需行抗感染等保守治療預(yù)后較好，可避免過度醫(yī)療；4～5級結(jié)腸憩室炎患者因存在嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至可危及患者生命，故需手術(shù)治療；因此通過術(shù)前CT分級可及時作出相對準(zhǔn)確的臨床治療方案，同時有助于急診手術(shù)和擇期手術(shù)的選擇，避免延誤病情。以臨床實(shí)際選擇的治療方案為標(biāo)準(zhǔn)，本組預(yù)測行保守治療34例，實(shí)際行保守治療患者31例，CT預(yù)測的準(zhǔn)確率為91.17%(31/34)；預(yù)測行手術(shù)治療7例，實(shí)際行手術(shù)治療5例，CT預(yù)測的準(zhǔn)確率為71.43%(5/7)，CT預(yù)測的治療方案的總準(zhǔn)確率為85.37%(36/41)。

3.4 鑒別診斷 ①闌尾炎：發(fā)生于右半結(jié)腸的憩室炎需與闌尾炎鑒別。兩者均表現(xiàn)為右下腹疼痛，本組18例臨床以闌尾炎收入院。闌尾炎的CT表現(xiàn)[12]為闌尾明顯增粗及周圍炎癥，闌尾長度大于6 mm，相鄰盲腸末端局部腸壁增厚，闌尾穿孔被網(wǎng)膜包裹時可形成炎性腫塊。筆者的經(jīng)驗(yàn)為當(dāng)CT發(fā)現(xiàn)腸管周圍炎癥滲出時，首先找到闌尾，觀察闌尾是否正常、與臨床癥狀的嚴(yán)重程度是否相符，同時尋找鄰近腸壁是否存在憩室；闌尾炎的周圍炎癥滲出是以闌尾為中心，憩室炎的周圍炎癥是以憩室為中心；②結(jié)腸癌：臨床多表現(xiàn)為下腹痛、血便、貧血或腸管狹窄導(dǎo)致的腸梗阻癥狀等，CT表現(xiàn)[13]為腸壁不規(guī)則局限性增厚或黏膜破壞，動脈期不均質(zhì)強(qiáng)化，而結(jié)腸憩室炎的腸壁多呈炎癥性均勻性增厚，增厚的腸管范圍較廣，動脈期均質(zhì)明顯強(qiáng)化；③女性患者還需與婦科疾病鑒別。此外，結(jié)腸憩室炎還需與結(jié)腸其他炎性病變?nèi)缈肆_恩病、缺血性腸病等鑒別。

3.5 研究局限性 本組病例均為可耐受手術(shù)治療的患者，樣本量較少。

總之，結(jié)腸憩室炎的CT表現(xiàn)具有一定的特征性，CT分級對臨床制定治療方案有參考價值。CT分級為1～3級結(jié)腸憩室炎患者建議選擇保守治療，4～5級結(jié)腸憩室炎急性期應(yīng)急診手術(shù)治療，對于反復(fù)發(fā)作、內(nèi)科治療無效者可擇期手術(shù)切除病變腸段。

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GradeofCTincolonicdiverticulitisandvalueinpredictingclinicaltreatment

GUOWei,ZENGXuwen*,LIANGZhiping,CHENSong,ZHOUJie,LIYanmei,HEMincong

(DepartmentofRadiology,GuangzhouRedCrossHospital,JinanUniversity,Guangzhou510220,China)

ObjectiveTo investigate th grade of CT in colonic diverticulitis and the value in predicting clinical treatment.MethodsCT data of totally 41 patients with colonic diverticulitis were analyzed retrospectively. According to the imaging signs, the grading of diverticulitis cases was performed. Patients with level 1 to 3 were considered as only need non-operative treatment, those with level 4 or 5 were considered as need surgical treatment. The consistency of predictive treatment plans were contrasted with clinical practical treatment results.ResultsThe CT features of colonic diverticulitis were sac-like protrusions bulged outside of the bowel wall with colon wall thickening in 40 cases (40/41, 97.56%) and fuzzy peri-colonal fat space in 39 cases (39/41, 97.12%). The diagnostic accuracy of preoperative CT grading in predictive treatment plan was 85.37% (36/41).ConclusionColonic diverticulitis have certain characteristic CT findings. CT grading of diverticulitis is helpful to formulate appropriate clinical treatment.

Diverticulitis； Colon； Tomography， X-ray computed

郭威(1990—)，女，湖北棗陽人，在讀碩士。研究方向：腹部影像學(xué)。E-mail: 547157822@qq.com

曾旭文，暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣州紅十字會醫(yī)院 廣州市紅十字會醫(yī)院放射科，510220。E-mail: 13926190802@163.com

2017-02-06

2017-05-27

R656.33; R814.42

A

1003-3289(2017)11-1670-04

10.13929/j.1003-3289.201702010