N-末端腦鈉肽前體聯(lián)合超聲心動圖對急性肺栓塞患者預(yù)后的評估

徐慧，李媛媛，毛毅敏

（1.南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，河南 南陽 473058；2.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，河南 洛陽 471003）

N-末端腦鈉肽前體聯(lián)合超聲心動圖對急性肺栓塞患者預(yù)后的評估

徐慧1，李媛媛1，毛毅敏2

（1.南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，河南 南陽 473058；2.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，河南 洛陽 471003）

目的 探討N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）和右心功能在急性肺栓塞（APE）患者中的變化，研究其在APE患者臨床預(yù)后的評估作用。方法 收集2010～2014年在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院，臨床診斷為APE的患者135例。根據(jù)超聲心動圖檢查結(jié)果將APE患者分為右心功能正常組（71例）、右心功能不全組（64例）；根據(jù)APE住院期間是否發(fā)生死亡、病情惡化及不良事件將APE患者分為預(yù)后良好組（81例）、預(yù)后不良組（54例）。分析不同組別主要臨床指標(biāo)的差異，得出影響APE患者預(yù)后的因素。結(jié)果 右心功能不全組不良事件、死亡的發(fā)生率與右心功能正常組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），右心功能不全組高于右心功能正常組；與右心功能正常組比較，右心功能不全組NT-proBNP、cTnI及PaO2差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；預(yù)后不良組NT-proBNP、cTnI水平與預(yù)后良好組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），預(yù)后不良組高于預(yù)后良好組。Logistic逐步回歸分析結(jié)果顯示：右心功能不全、NT-proBNP、cTnI、深靜脈血栓病史與APE患者住院期間預(yù)后不良相關(guān)，O∧R值分別為8.503、5.474、5.418和5.084。結(jié)論 NT-proBNP與右心功能不全呈正相關(guān)，二者均是APE患者預(yù)后的預(yù)測因子，結(jié)合后的評估價值更大。

急性肺栓塞；N-末端腦鈉肽前體；右心功能不全

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）在心血管疾病中的病死率僅次于急性冠狀動脈綜合征和腦卒中，居于第3位，其全因死亡率達(dá)到5%～15%[1]。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，APE因病情復(fù)雜、死亡率高而越來越受到臨床醫(yī)師重視。心肌損傷、心功能障礙是肺栓塞重要的病理生理改變之一，心肌損傷的程度可能會影響肺栓塞的預(yù)后。右心室功能是決定APE患者生存質(zhì)量和死亡率的重要預(yù)測因子[2]。因此，早期正確評估病情具有重要的臨床意義。本研究旨在探討N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）和右心功能在APE患者中的變化，研究其在APE患者臨床預(yù)后的評估作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2010～2014年在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院，臨床診斷為APE患者135例。APE的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2010年中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會頒布的肺栓塞的診斷與治療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除合并左心功能不全、急性心肌梗死、冠心病、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、心瓣膜病、慢性心力衰竭、慢性腎功能不全及晚期腫瘤等患者。

1.2 臨床檢查指標(biāo)與方法

確診APE后即刻抽取靜脈血2 ml，檢測血肌酐，了解基礎(chǔ)腎功能，排除基礎(chǔ)腎功能可影響NT-proBNP等檢測指標(biāo)的數(shù)值。應(yīng)用P800-ISE900生化分析儀（瑞士羅氏公司），使用Elisa試劑盒（上海華益公司）和cTnI Elisa試劑盒（上海源葉公司）分別檢測APE患者NT-proBNP和cTnI濃度。使用飛利浦IE33型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)胸二維超聲心動圖常規(guī)檢查，對超聲心動圖檢查測量右心室前后徑（RV）、左心室前后徑（LV）及右室前/左室前后徑比值（RV/LV），右心房橫徑（RA），肺動脈的內(nèi)徑（PA），肺動脈壓力（PASP）和左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）。

1.3 臨床觀察指標(biāo)及事件

根據(jù)超聲心動圖診斷標(biāo)準(zhǔn)做右心功能障礙的診斷：①右室/左室舒張期末內(nèi)徑>1 mm或右室舒張期末內(nèi)徑>30 mm，②運動幅度減低（右心室壁運動幅度減低<5 mm），③壓力負(fù)荷過重（肺動脈收縮壓>30 mmhg），符合任意一項即可診斷。根據(jù)超聲心動圖結(jié)果將APE患者分為右心功能不全組64例和右心功能正常組71例并對相關(guān)指標(biāo)進行分析。

預(yù)后不良定義：患者住院期間發(fā)生死亡、病情惡化及不良事件（包括行心肺腦復(fù)蘇、機械通氣、應(yīng)用血管活性藥物、血栓復(fù)發(fā)等）。根據(jù)有無預(yù)后不良發(fā)生分為預(yù)后不良組54例和預(yù)后良好組81例并對相關(guān)指標(biāo)進行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有資料數(shù)據(jù)均經(jīng)臨床檢查、核對、編碼后輸入計算機，用Microsoft Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，錄入量表數(shù)據(jù)后，使用SPSS 21.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗；采用Logistic回歸分析APE患者住院期間預(yù)后不良的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床資料比較

納入135例APE患者，其中，男性79例，平均年齡（65.09±15.24）歲；女性56例，平均年齡（65.61±14.14）歲。發(fā)生臨床不良事件38例，死亡16例。兩組患者發(fā)生不良事件、死亡的例數(shù)差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），右心功能不全組不良事件、死亡的發(fā)生率均高于右心功能正常組。見表1。

2.2 主要臨床觀察指標(biāo)分析

兩組患者的相關(guān)指標(biāo)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與右心功能正常組比較，右心功能不全組NT-proBNP、cTnI均有所升高，血氧分壓降低。見表2。

表1 兩組患者臨床資料的比較 例

表2 兩組患者相關(guān)指標(biāo)的比較 （±s）

表2 兩組患者相關(guān)指標(biāo)的比較 （±s）

組別血氧分壓/mmHg右心功能不全組（n=64） 62.75±15.67右心功能正常組（n=71） 69.20±21.07 NT-proBNP/（pg/ml）cTnI/（ng/ml）3 274.08±7 029.28 0.39±0.47 261.21±251.02 0.11±0.22 t值3.610 4.410 P值 0.000 0.000 0.045 2.020

預(yù)后不良組NT-proBNP、cTnI水平與預(yù)后良好組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），預(yù)后不良組高于預(yù)后良好組。而兩組的血氧分壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 預(yù)后不良組和預(yù)后良好組的相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表3 預(yù)后不良組和預(yù)后良好組的相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

組別 血氧分壓/mmHg預(yù)后不良組（n=54） 64.53±16.88預(yù)后良好組（n=81） 66.31±19.35 NT-proBNP/（pg/ml）cTnI/（ng/ml）4 544.79±8 660.61 0.59±0.53 570.98±1 501.55 0.14±0.26 t值4.380 6.590 P值 0.000 0.000 0.621 0.500

2.3 Logistic回歸分析結(jié)果

APE患者住院期間30 d內(nèi)預(yù)后不良的Logistic回歸分析：以是否發(fā)生不良事件（其值1表示發(fā)生不良事件，0表示無不良事件發(fā)生）為因變量，年齡、脈搏、動脈血氧分壓、cTnI、NT-proBNP、深靜脈血栓病史（其值1表示有深靜脈血栓病史，0表示無深靜脈血栓病史）、右心功能不全（其值1表示右心功能不全，0表示右心功能正常）為自變量，進行Logistic逐步回歸分析。見表4。結(jié)果顯示，右心功能不全、NT-proBNP、cTnI、深靜脈血栓病史與APE患者住院期間預(yù)后不良相關(guān)。

表4 患者住院期間預(yù)后不良的Logistic回歸分析

3 討論

心肌損傷、心功能障礙是影響APE患者預(yù)后的重要因素，這不僅僅是其重要的病理改變，也是疾病危險性分層和判斷預(yù)后的重要依據(jù)之一[3]。歐洲心臟病學(xué)會2014年發(fā)布的第3版APE診療指南中強化了危險分層的概念，整合臨床嚴(yán)重程度評分、超聲心動圖、CT和生物標(biāo)志物等確定患者危險分層，進而決定診療策略，其中右心功能不全是重要的評判指標(biāo)之一[4]。超聲心動圖是識別右心功能是否障礙的較好方法[5]。超聲心動圖作為一種無創(chuàng)、可重復(fù)的檢查手段，且可以在床旁進行以及隨訪觀察，因此其在APE患者危險分層上起到了重要的作用。研究表明[6]右心功能不全是APE患者預(yù)后的一個預(yù)測因子。本研究發(fā)現(xiàn)右心功能不全組NT-proBNP、cTnI均有所升高，血氧分壓降低，且右心功能不全組不良事件、死亡的發(fā)生率均高于右心功能正常組。

人體BNP的生物半衰期約是18 min，NT-proBNP是60～120 min，而且NT-proBNP在血漿中存在時濃度穩(wěn)定，因此常常將NT-proBNP用于早期評價心臟收縮功能不全，其對于早期評價心室壁節(jié)段運動協(xié)調(diào)性和舒張功能不全有較高的敏感性和陰性預(yù)測值[7]。根據(jù)研究可知[8-9]，NT-proBNP濃度升高與其死亡率有一定的相關(guān)性；患者NT-proBNP濃度有助于識別APE中的右心室功能障礙與否，是預(yù)測APE患者并發(fā)癥及預(yù)后的重要指標(biāo)之一，本研究發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良組血漿NT-proBNP、cTnI水平高于預(yù)后良好組。根據(jù)KUCHER等[10]研究可知，相比病情較輕，并發(fā)癥少的APE患者，病情嚴(yán)重APE患者的NT-proBNP濃度升高，NT-proBNP濃度<500 pg/ml對于嚴(yán)重臨床后果的陰性預(yù)測價值為97%。Logistic逐步回歸分析結(jié)果顯示：NT-proBNP、cTnI、右心功能不全、深靜脈血栓病史與急性肺栓塞患者住院期間預(yù)后不良相關(guān)，血漿NT-proBNP和cTnI水平對APE患者住院期間病情轉(zhuǎn)歸的預(yù)測有一定的參考意義。NT-proBNP與右心功能不全均是APE患者預(yù)后的預(yù)測因子，結(jié)合后的評估價值更大。

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（張蕾 編輯）

Value of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide combined with echocardiogram in evaluation of prognosis in patients with acute pulmonary embolism

Hui Xu1,Yuan-yuan Li1,Yi-min Mao2
(1.Department of Respirology,the First Affiliated Hospital of Nanyang Medical College,Nanyang,Henan 473058,China;2.Department of Respirology,the First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology,Luoyang,Henan 471003,China)

Objective To explore the value of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide(NT-proBNP)combined with echocardiogram in the evaluation of prognosis in patients with acute pulmonary embolism(APE).Methods One hundred and thirty-five patients with APE admitted to the First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology from 2010 to 2014 were retrospectively analyzed.All APE patients were divided into normal right ventricular function group(71 cases)and right ventricular dysfunction group(64 cases)according to echocardiographic results,and into favorable prognosis group(81 cases)and poor prognosis group(54 cases)according to whether there was occurrence of main adverse events.The NT-proBNP and other clinical indexes were analyzed statistically to obtain the factors influencing the prognosis of APE patients.Results The rates of adverse events and death in the right ventricular dysfunction group were higher than those in the normal right ventricular function group(P<0.05).Compared with the normal group,the levels of NT-proBNP,cTnI and PaO2in the right ventricular dysfunction group increased(P<0.05).The levels of NT-proBNP and cTnI in the poor prognosis group were higher than those in the favorable prognosis group(P<0.05).Logistic regression analysis showed that right ventricular dysfunction,NT-proBNP,cTnI and history of deep vein thrombosis were related to poor prognosis of inhospital patients(O∧R=8.503,5.474,5.418 and 5.084 respectively).Conlusions NT-proBNP and right ventricular dysfunction are positively correlated,both are the independent predictors of prognosis of APE patients,and the combination of the two has greater value in assessment of patients'prognosis.

acute pulmonary embolism;N-terminal Pro-brain natriuretic peptide;right ventricular dysfunction

R563.5

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.25.024

1005-8982（2017）25-0115-04

2016-10-28

毛毅敏，E-mail：yimin6107@sina.com；Tel：13937968696