肘關(guān)節(jié)手術(shù)入路的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與應(yīng)用分析

肖建林陳尚鈞 王翠杰高忠禮尹若峰*

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，長(zhǎng)春130033；2.吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)春130013；3.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院麻醉科，長(zhǎng)春130033）

肘關(guān)節(jié)手術(shù)入路的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與應(yīng)用分析

肖建林1陳尚鈞2△王翠杰3高忠禮1尹若峰1*

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，長(zhǎng)春130033；2.吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)春130013；3.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院麻醉科，長(zhǎng)春130033）

肘關(guān)節(jié)損傷是一種常見的關(guān)節(jié)損傷，大多數(shù)復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)脫位通常采用手術(shù)治療。本文通過復(fù)習(xí)肘關(guān)節(jié)損傷相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)合標(biāo)本解剖，對(duì)肘關(guān)節(jié)手術(shù)入路進(jìn)行分析總結(jié)。根據(jù)暴露部位不同分為后側(cè)入路、外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路和前側(cè)入路；并對(duì)這四種手術(shù)入路的特點(diǎn)及各自適應(yīng)證、優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行比較。手術(shù)入路的選擇主要由創(chuàng)傷部位和手術(shù)類型決定，術(shù)者應(yīng)充分了解肘關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和功能以及各種手術(shù)入路的優(yōu)缺點(diǎn)，靈活選用手術(shù)入路術(shù)式。

肘關(guān)節(jié)；手術(shù)入路；適應(yīng)證；損傷

肘關(guān)節(jié)是人體結(jié)構(gòu)中最穩(wěn)定的關(guān)節(jié)之一[1]，其穩(wěn)定性的維持有賴于關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的完整，當(dāng)肘關(guān)節(jié)的骨、韌帶或關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)受損后，發(fā)生復(fù)發(fā)性脫位或慢性不穩(wěn)及骨關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)性即會(huì)增加[2,3]。有報(bào)道稱，在45萬(wàn)例損傷患者中，肘關(guān)節(jié)損傷占14%，居骨關(guān)節(jié)損傷的首位，除了少數(shù)病例，大多數(shù)復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)脫位，即合并肘關(guān)節(jié)周圍骨折脫位者通常需要采用手術(shù)治療。

隨著對(duì)肘關(guān)節(jié)研究逐步深入，肘關(guān)節(jié)外科技術(shù)迅速發(fā)展，新的治療方法、治療手段也不斷涌現(xiàn)，更需術(shù)者熟悉較多的肘關(guān)節(jié)手術(shù)入路[4］。選擇手術(shù)入路應(yīng)考慮損傷程度和結(jié)構(gòu)，異位骨化的部位、范圍、有無(wú)尺神經(jīng)癥狀；充分暴露術(shù)野，盡可能利用解剖間隙或神經(jīng)界面以保護(hù)神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)，減少出血及保護(hù)軟組織等。

骨折部位和手術(shù)類型是確定手術(shù)入路的決定因素，根據(jù)手術(shù)暴露部位的不同可將手術(shù)入路分為外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路、前側(cè)入路、后側(cè)入路等[5]。

1 肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)

人體肘關(guān)節(jié)由兩側(cè)副韌帶、骨性結(jié)構(gòu)和周圍的軟組織構(gòu)成。骨性結(jié)構(gòu)由橈骨頭、尺骨近端與肱骨遠(yuǎn)端組成，軟組織結(jié)構(gòu)主要是肘關(guān)節(jié)囊、肘關(guān)節(jié)韌帶與肌肉腱性組織。肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定因素主要來(lái)自兩個(gè)方面：骨性結(jié)構(gòu)穩(wěn)定與軟組織結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。

肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是一種較為廣泛的損傷，是繼發(fā)于急性骨折脫位和慢性運(yùn)動(dòng)勞損的常見疾患。肘關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定系統(tǒng)稱為穩(wěn)定環(huán)[6]。穩(wěn)定環(huán)由4個(gè)柱組成：內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、前柱和后柱。內(nèi)側(cè)柱由內(nèi)側(cè)副韌帶、尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)1/2和肱骨內(nèi)側(cè)髁組成；外側(cè)柱由橈骨頭、外側(cè)副韌帶復(fù)合體（包括外側(cè)關(guān)節(jié)囊）、肱骨外側(cè)髁組成；前柱由尺骨冠突、前關(guān)節(jié)囊和肱二頭肌組成；后柱由尺骨鷹嘴、后關(guān)節(jié)囊和肱三頭肌組成。其中任何一柱的損傷都將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，肘關(guān)節(jié)副韌帶是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)[7]。外科醫(yī)師應(yīng)該充分了解肘關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和功能，根據(jù)患者損傷的結(jié)構(gòu)和手術(shù)目的靈活選用手術(shù)入路。

2 肘關(guān)節(jié)手術(shù)入路特點(diǎn)

每種入路都包括數(shù)種方法，了解各方法的適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)選擇最優(yōu)入路幫助巨大。

2.1 內(nèi)側(cè)入路

內(nèi)側(cè)入路較外側(cè)入路使用較少，主要適用于處理尺神經(jīng)損傷、卡壓，僵直肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊松解，內(nèi)側(cè)副韌帶重建，冠突前內(nèi)側(cè)骨折的復(fù)位固定等。主要有以下幾種具體方法：

2.1.1 內(nèi)上髁截骨內(nèi)側(cè)入路：最早由Wadsworth[8]和Campbell[9]報(bào)道，雖然該入路可以良好地暴露肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，但需使尺神經(jīng)移位，且涉及截骨后骨愈合等問題，目前已很少使用。

2.1.2 Hotchkiss內(nèi)側(cè)過頂入路[10]：內(nèi)側(cè)“過頂”入路可使肘關(guān)節(jié)良好暴露，方便定位、保護(hù)、轉(zhuǎn)移尺神經(jīng)，并對(duì)內(nèi)側(cè)副韌帶前側(cè)束起良好保護(hù)作用。該入路可從前后側(cè)暴露肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，且便于暴露冠突和進(jìn)行前方關(guān)節(jié)松解術(shù)。正中神經(jīng)在切口遠(yuǎn)端開始分支，開口時(shí)需注意保護(hù)。切口由內(nèi)向外時(shí)需注意橈神經(jīng)的分布.手術(shù)切口的關(guān)鍵在于肱骨內(nèi)上髁嵴的定位，通過這一位置，內(nèi)側(cè)肌間隔、旋前肌屈肌群的起點(diǎn)、尺神經(jīng)可被定位。該位置也是行肘關(guān)節(jié)骨膜下囊外前側(cè)或后側(cè)切開術(shù)的起點(diǎn)。

2.1.3 尺側(cè)腕屈肌劈開入路（FCU，圖1）[11]：該方法利用尺側(cè)腕屈肌的肱骨肌頭與尺骨肌頭的間隙。尺神經(jīng)穿過這一間隙，可在內(nèi)上髁后側(cè)分辨出，手術(shù)中須適當(dāng)保護(hù)尺神經(jīng)。在一些手術(shù)中將尺神經(jīng)前移，這取決于植入物的位置和尺神經(jīng)自身的移位趨勢(shì)。尺神經(jīng)移位時(shí)肌間隔需切開防止尺神經(jīng)在由后側(cè)穿至前側(cè)時(shí)受卡壓。為獲得關(guān)節(jié)內(nèi)的暴露，觸診確定高聳結(jié)節(jié)，在距高聳結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端1 cm處的尺側(cè)腕屈肌肱骨側(cè)肌頭劈開肌纖維，并與骨面分離。平行于骨面向近端分離直至高聳結(jié)節(jié)，內(nèi)側(cè)副韌帶附著點(diǎn)位于手術(shù)刀的下方，尺側(cè)腕屈肌則位于上方。切口可能需要延伸至肱骨內(nèi)上髁以便獲得充分的關(guān)節(jié)囊暴露。關(guān)節(jié)囊在內(nèi)側(cè)副韌帶前方進(jìn)行分離更進(jìn)一步的暴露肱尺關(guān)節(jié)，向近側(cè)延伸可以將關(guān)節(jié)囊上抬至內(nèi)上髁。FCU手術(shù)入路適合于冠突和內(nèi)上髁骨折[12,13]。

2.2 外側(cè)入路

肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路適用于橈骨頭骨折、肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)柱骨折、外側(cè)韌帶或環(huán)狀韌帶的修復(fù)或重建，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的取出，網(wǎng)球肘止點(diǎn)清理，骨間背側(cè)神經(jīng)松解等。常用以下幾種間隙：Kocher入路、Kaplan入路和指總伸肌劈開入路（圖2）。

圖1 尺側(cè)腕屈肌劈開入路（FCU）

2.2.1 Kocher入路[14]：該入路利用肘肌和尺側(cè)腕伸肌間隙。20世紀(jì)初被發(fā)明時(shí)為后外側(cè)入路，傳統(tǒng)的后外側(cè)延展切口切開關(guān)節(jié)囊前側(cè)以松解外側(cè)副韌帶。隨著對(duì)尺側(cè)外側(cè)副韌帶對(duì)防止后外側(cè)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的重要性的認(rèn)識(shí)加深，傳統(tǒng)方法已經(jīng)被廢棄，改良Kocher入路中，通過肘肌與尺側(cè)腕伸肌間隙進(jìn)入。向前牽開尺側(cè)腕伸肌，沿尺外側(cè)副韌帶前界切開關(guān)節(jié)囊。尺側(cè)腕屈肌能保護(hù)保護(hù)橈神經(jīng)不受損傷，使手術(shù)更安全[15,16]。但需注意外側(cè)韌帶聯(lián)合體的保護(hù)，必要時(shí)需對(duì)其進(jìn)行修補(bǔ)。適用于關(guān)節(jié)脫位的橈骨骨折和非粉碎性骨折的肱骨小頭骨折。

肘肌和尺側(cè)腕屈肌間隙可由體表觸及：將手由肘關(guān)節(jié)背側(cè)移至前側(cè)可以感覺到肘肌前界限。在深筋膜層下有一條薄束脂肪帶，是間隙的解剖標(biāo)志；從遠(yuǎn)側(cè)分辨更為簡(jiǎn)單，近側(cè)兩肌肉腱膜粘合在一起[15]。切開外側(cè)關(guān)節(jié)囊和韌帶暴露關(guān)節(jié)，外側(cè)副韌帶起于肱骨外上髁，附著于尺骨旋內(nèi)肌脊，需要識(shí)別每一束被切開的韌帶的纖維。當(dāng)外側(cè)韌帶完整時(shí)，在韌帶

圖2 顯示外側(cè)入路常用的解剖間隙

Ka線指示Kaplan入路，E線指總伸肌劈開入路，Ko線指示Kocher入路前方少許切更為安全。當(dāng)韌帶不完整時(shí)，近側(cè)殘留韌帶一一標(biāo)記以便術(shù)后將其重建。

Kocher入路對(duì)于治療“恐怖三聯(lián)征”有較大優(yōu)勢(shì)，可以清楚顯露外側(cè)韌帶、關(guān)節(jié)囊、橈骨小頭，將原先脫位肘關(guān)節(jié)再次向后脫出，將尺骨近端稍向外側(cè)撬出并配合前臂旋轉(zhuǎn)能顯露冠狀突，并能在直視下固定冠狀突、橈骨頭和肱骨外髁，修復(fù)關(guān)節(jié)囊、外側(cè)韌帶和指總伸肌止點(diǎn)。McKee等[16]提出了肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的治療原則：①通過內(nèi)固定恢復(fù)尺骨冠狀突的穩(wěn)定性；②通過對(duì)橈骨頭骨折進(jìn)行固定或假體置換恢復(fù)外側(cè)柱穩(wěn)定性；③修復(fù)外側(cè)副韌帶及相關(guān)結(jié)構(gòu)，如伸肌腱起點(diǎn)、后外側(cè)韌帶，以恢復(fù)外側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性；④對(duì)經(jīng)前述方法修復(fù)對(duì)關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定者修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶；⑤常規(guī)修復(fù)不能確保有效的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以進(jìn)行早期活動(dòng)時(shí)，可應(yīng)用外固定輔助固定。從Kocher入路治療“恐怖三聯(lián)征”時(shí)向近側(cè)擴(kuò)大切口，將伸肌從肱骨剝離并抬高前方關(guān)節(jié)囊。

2.2.2 Kaplan[17]入路：該入路利用橈側(cè)腕伸肌和指總伸肌間隙，適用于橈骨頭前半部分單純骨折（未傷及韌帶造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)定）。切口從外上髁起至遠(yuǎn)側(cè)橈骨Lister結(jié)節(jié)為止分離近側(cè)旋后肌，縱向切開橈骨頭上方的關(guān)節(jié)囊。在治療橈骨近端骨折、橈骨小頭骨折、冠狀突骨折時(shí)，無(wú)論外側(cè)副韌帶是否完整，Kaplan入路均比Kocher入路的手術(shù)暴露視野更大，而且可暴露冠狀突和安全避開神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。但由于橈神經(jīng)離手術(shù)視野過近易受損，Kaplan入路已經(jīng)少使用，目前多采取Kocher入路[18,19]。

2.2.3 指總伸肌劈開入路[20]：該入路切開指總伸肌。自肱骨外上髁指總伸肌止點(diǎn)起，沿肌纖維方向正中劈開指總伸肌，總長(zhǎng)度不超過4 cm。牽開指總伸肌時(shí)，注意保護(hù)外側(cè)副韌帶，即可顯露肘關(guān)節(jié)囊及環(huán)狀韌帶?？v向切開關(guān)節(jié)囊及環(huán)狀韌帶，顯露肱橈關(guān)節(jié)及橈骨頭。該入路適用于MasonⅢ型橈骨頭骨折[21]。2.2.4指總伸肌劈開入路與Kocher入路比較：指總伸肌劈開入路在橈骨頭前側(cè)面的暴露，橈骨頭暴露弧度，橈骨頭前中側(cè)暴露方面強(qiáng)于Kocher入路，兩種方法都能很好暴露前外側(cè)、后外側(cè)四分之一圓弧的橈骨頭[20]。傳統(tǒng)方法治療橈骨頭骨折，無(wú)論是切開復(fù)位內(nèi)固定還是橈骨頭假體置換，通常采用Kocher入路。但行橈骨頭假體置換術(shù)時(shí)采用Kocher入路向近端擴(kuò)大顯露時(shí)需剝離指總伸肌起點(diǎn)，比較易損傷肘外側(cè)副韌帶，導(dǎo)致康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)及肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)[22]。指總伸肌劈開入路雖然未從神經(jīng)支配界面顯露深部結(jié)構(gòu)，但由于指總伸肌是由骨間后神經(jīng)的返支支配，支配該肌肉的神經(jīng)自遠(yuǎn)端向近端走行，所以在指總伸肌近端起點(diǎn)處沿肌纖維劈開不會(huì)引起該肌肉失神經(jīng)支配。指總伸肌劈開入路可充分顯露橈骨頭，而且在擴(kuò)大顯露時(shí)，保留了指總伸肌起點(diǎn)的后半部分和尺側(cè)腕伸肌的起點(diǎn)，不易損傷肘外側(cè)副韌帶，保護(hù)了維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，為術(shù)后積極康復(fù)鍛煉創(chuàng)造了條件[23]，可以減少醫(yī)源性損傷尺外側(cè)副韌帶并引起后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)。但指總伸肌劈開入路無(wú)法清楚顯露肘外側(cè)副韌帶，它比較適用于肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性強(qiáng)，術(shù)中無(wú)需探查修復(fù)肘外側(cè)副韌帶的患者。

從圖3中可知指總伸肌劈開入路暴露橈骨頭的范圍（174°）比Kocher入路（103.5°）要大（p＜0.05）。指總伸肌劈開入路可以提供更大、更可靠的橈骨頭前部骨折的顯露，可以減少醫(yī)源性損傷尺骨外側(cè)副韌帶并引起后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)。因此，推薦使用指總伸肌劈開入路處理橈骨頭骨折。但是如果尺外側(cè)副韌帶同時(shí)損傷時(shí)，則用Kocher入路，因?yàn)槠涓拷g帶以便于修補(bǔ)[20]。

2.3 前側(cè)入路

肘關(guān)節(jié)前側(cè)入路在肘關(guān)節(jié)手術(shù)中使用較少，這主要是由于該部位存在一些重要的血管、神經(jīng)如正中神經(jīng)、橈神經(jīng)和肱動(dòng)脈及其分支等，在操作時(shí)可能會(huì)損傷這些血管神經(jīng)[24]。肘關(guān)節(jié)前側(cè)入路主要用于顯露肘窩部的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，特別用于肱動(dòng)脈及正中神經(jīng)前入路探查。臨床上采用此入路的臨床癥狀主要為：①肱骨髁上骨折合并肱動(dòng)脈損傷探查術(shù)；②正中神經(jīng)損傷修復(fù)術(shù)；③橈神經(jīng)損傷修復(fù)術(shù)；④肱二頭肌肌腱損傷修復(fù)術(shù)；⑤肱二頭肌肌腱固定術(shù)；⑥肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎前路切除術(shù)[25]，常用的方法有以下兩種：

圖3 [21]Kocher入路（A）和指總伸肌劈開入路（B）暴露的范圍

2.3.1 延長(zhǎng)的Henry入路：該入路是使用較多的前側(cè)入路術(shù)式，其近端分離間隙位于肱橈肌（橈神經(jīng)）和肱?。∑ど窠?jīng)）之間，遠(yuǎn)端間隙位于肱橈?。锷窠?jīng)）和旋前圓?。ㄕ猩窠?jīng)）之間。在處理一些骨折如冠狀突骨折時(shí)，前側(cè)入路卻具備顯露直接、便于復(fù)位固定、減少軟組織剝離范圍等優(yōu)點(diǎn)。

2.3.2 上海交大附屬第九醫(yī)院提出了由正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈間進(jìn)行解剖分離，這樣既增加了冠狀突部位的暴露面積，又避免了損傷血管神經(jīng)[24]，如圖4所示。

圖4 肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入口

2.4 后側(cè)入路

肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路可以向兩側(cè)游離形成內(nèi)、外側(cè)全厚筋膜皮瓣，顯露肘關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)、外側(cè)和后方的所有深層結(jié)構(gòu)，能夠完成大多數(shù)的肘關(guān)節(jié)手術(shù)。所有入路都應(yīng)注意三頭肌肌腱分離程度和開口的曝光程度。后側(cè)入路的適應(yīng)證包括肱骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)位及固定、肘關(guān)節(jié)部位的腫瘤切除、肘關(guān)節(jié)僵硬的松解、全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)以及肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”等復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。具體方法有以下幾種：

2.4.1 經(jīng)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路：該入路最初用于治療兒童肱骨髁上骨折，和傳統(tǒng)方法相比較具有避免尺神經(jīng)損傷，保護(hù)伸肌機(jī)制，保留完整肱三頭肌，減小肘關(guān)節(jié)周圍游離體炎癥概率，降低術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵直的優(yōu)點(diǎn)[26]。

該入路沿肘關(guān)節(jié)后側(cè)中線開口，開口的2/3在鷹嘴尖上方，剩余1/3位于前臂背側(cè)。沿肱三頭肌內(nèi)側(cè)和外側(cè)邊界開口，使肱三頭肌與肱骨后側(cè)分離。手術(shù)過程中注意保護(hù)尺神經(jīng)，并且在每一步對(duì)前臂的操作中避免造成神經(jīng)牽拉損傷。該入路不適用于復(fù)雜的涉及關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)側(cè)肱骨骨折的治療。

2.4.2 肱三頭肌正中劈開入路：該入路從肱三頭肌肌腱和肌肉中線切口，切口兩側(cè)各分離一半肱三頭肌，尺神經(jīng)需分離和保護(hù)。切口的遠(yuǎn)側(cè)越過鷹嘴，分隔外側(cè)肘肌和內(nèi)側(cè)尺側(cè)腕伸肌，關(guān)閉切口前應(yīng)仔細(xì)修復(fù)劈開的肱三頭肌腱。該入路適用于全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)、肱骨遠(yuǎn)端骨折及骨不連、閉合復(fù)位失敗的肘關(guān)節(jié)脫位以及滑膜切除術(shù)等。

2.4.3 肱三頭肌翻轉(zhuǎn)肘肌蒂入路：2000年，O′Driscoll首先報(bào)道了肱三頭肌翻轉(zhuǎn)肘肌蒂入路（TRAP入路）。該入路結(jié)合內(nèi)側(cè)Bryan-Morrey入路和外側(cè)Ko?cher入路，保留了附著在尺骨橈側(cè)肘后肌的止點(diǎn)，顯露肱三頭肌及止點(diǎn)，肘后肌從內(nèi)側(cè)向外側(cè)翻開時(shí)形成肱三頭?。饧“辍Ｔ撊肼房梢栽谇怅P(guān)節(jié)時(shí)很好的顯露肱骨遠(yuǎn)端，但對(duì)肱骨滑車前方顯露困難。但由于損傷了肱三頭肌腱止點(diǎn)，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)肱三頭肌肌力下降，術(shù)中必須仔細(xì)重建肱三頭肌腱于鷹嘴的附著[27]。

2.4.4 尺骨鷹嘴截骨入路（圖5）：可能是治療肱骨遠(yuǎn)側(cè)骨折最普遍的方法，提供很好的進(jìn)入關(guān)節(jié)平面和肱骨髁上脊的途徑，一般會(huì)同時(shí)行水平“V形截骨術(shù)”，減少了對(duì)軟骨的破壞，可以接受截骨處輕度的移位，減輕了術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的癥狀，同時(shí)“V形截骨術(shù)”擴(kuò)大了截骨處的接觸面，增加了穩(wěn)定性，有利于骨性愈合。該入路缺點(diǎn)為手術(shù)時(shí)長(zhǎng)較長(zhǎng)，并可能會(huì)引起畸形愈合、骨愈合延遲、骨不愈合等并發(fā)癥，需行翻修手術(shù)[28,29]。尺神經(jīng)需要游離并保護(hù)，在鷹嘴外側(cè)暴露肱尺關(guān)節(jié)，在截骨術(shù)過程中放置紗條保護(hù)尺神經(jīng)。在尺骨乙狀切跡裸區(qū)行截骨術(shù)形成V形切口，鷹嘴近側(cè)和近側(cè)肌腱在近端被卷起并與關(guān)節(jié)周圍韌帶分離[30]。

圖5 尺骨鷹嘴截骨入路

2.4.5 肱三頭肌自內(nèi)向外翻轉(zhuǎn)入路：入路的特點(diǎn)是從肱骨和尺骨鷹嘴上自內(nèi)向外游離伸肘裝置，保持肱三頭肌、肘肌、前臂筋膜以及尺骨骨膜的連續(xù)性，將其整體向外翻轉(zhuǎn)。該入路的優(yōu)點(diǎn)是可以提供良好的暴露，能夠顯露尺神經(jīng)、肱骨遠(yuǎn)端及內(nèi)側(cè)副韌帶。但缺點(diǎn)也是明顯的，如果肱三頭肌腱條件較差或術(shù)中修復(fù)不牢固，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)肱三頭肌伸肘無(wú)力，類風(fēng)濕病的患者特別容易出現(xiàn)此癥狀。因此，關(guān)閉切口前應(yīng)在鷹嘴和尺骨上鉆孔并用粗的不可吸收線固定伸肘裝置[31]。

2.4.6 肱三頭肌腱膜舌形瓣入路：最初由Van Gorder在1940年提出，該入路在形成良好的顯露的同時(shí)對(duì)肱三頭肌肌腱恢復(fù)過程造成損傷最小，適用于初級(jí)或修復(fù)性全肘關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)，亦可用于修復(fù)內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)內(nèi)肱骨遠(yuǎn)側(cè)骨折。手術(shù)時(shí)自遠(yuǎn)端翻起10～12 cm長(zhǎng)，2～3 cm寬的三頭肌肌腱，剩余肌腱被保留以便在手術(shù)結(jié)束階段用八根不可吸收線進(jìn)行精細(xì)的縫合。功能運(yùn)轉(zhuǎn)正常的肱三頭肌是日?；顒?dòng)所必須的，手術(shù)醫(yī)師需考慮保護(hù)這個(gè)伸肌復(fù)合結(jié)構(gòu)。在采用后側(cè)入路進(jìn)行開關(guān)節(jié)修復(fù)骨折或行全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，需標(biāo)記三頭肌和肌腱以便保護(hù)[32]。

綜上所述，肘關(guān)節(jié)損傷的形式多樣，不同的損傷形式導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不同的功能缺失，由此誕生了諸多的手術(shù)入路?，F(xiàn)今的肘關(guān)節(jié)手術(shù)不再局限于單種入路的選用，開始采取多種入路并用以獲得更好的手術(shù)效果，如治療“恐怖三聯(lián)征”時(shí)常采取后外側(cè)入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路治療。外科手術(shù)醫(yī)生行肘部手術(shù)前需詳細(xì)了解肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及各種入路的優(yōu)缺點(diǎn)，以便選取最佳的手術(shù)方案。

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Surgical approaches of elbow joint:literature review and application

XIAO Jianlin1,CHEN Shangjun2△,WANG Cuijie3,GAO Zhongli1,YIN Ruofeng1*
(1.Orthopedics Department,China-Japan Union Hospital of Jilin University,Changchun 130033,Jilin;2.Norman Bethune Health Science Center of Jilin University,Changchun 130013,Jilin;3.Department ofAnesthesiology,China-Japan Union Hospital of Jilin University,Changchun 130033,Jilin,China)

Injury in elbow is one of the most common joint injuries.Most of complex joint dislocation needs surgical treatment.This article reviewed the literatures related to elbow joint and the anatomy of the elbow,and analyzed the surgical approaches of the elbow.According to the exposure of the joint,the approaches can be divided into 4 parts:medial,lateral,anterior and posterior approaches.In this article,the merits,drawbacks,characteristic and surgical adaptability of these four approaches were compared.The choice of approach is based on the surgery type and trauma position.Surgeons should clearly understand the anatomy structures,functions of the elbow and the adaptability of each approach before choosing the appropriate approach.

Elbow;SurgicalApproach;Indications;Injury

2095-9958（2017）08-0 355-06

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.04-18

△共同第一作者

*通信作者：尹若峰，E-mail：yrf_wind@jlu.edu.cn