帥麗華,孫曉紅,陳東科,李雁鵬,徐和平
(1.九江學(xué)院附屬醫(yī)院a.檢驗科,b.眼科,江西九江 332000;2.北京醫(yī)院檢驗科,北京 100730;3.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗科,福建廈門 361003)
菌核曲霉感染1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)
帥麗華1a,孫曉紅1a,陳東科2,李雁鵬1b,徐和平3
(1.九江學(xué)院附屬醫(yī)院a.檢驗科,b.眼科,江西九江 332000;2.北京醫(yī)院檢驗科,北京 100730;3.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗科,福建廈門 361003)
菌核曲霉;眼部感染;真菌檢查
曲霉在自然環(huán)境中是最為常見的真菌種類之一,也是實(shí)驗室檢查過程中較常見的污染菌,其中以黃曲霉、煙曲霉、黑曲霉等曲霉菌種最常見。菌核曲霉是臨床上罕見的曲霉菌種,本文首次報道菌核曲霉致人類眼部感染1例。
患者,男,40歲,農(nóng)民,因雙眼上瞼下垂矯正術(shù)后眼球暴露、視力下降來九江學(xué)院附屬醫(yī)院就診?;颊哂? d前行雙眼上瞼下垂矯正術(shù),術(shù)后雙眼閉合困難,未涂眼膏,漸出現(xiàn)雙眼眼痛及視力下降,無頭痛,癥狀漸加重,門診以“暴露性角膜潰瘍、眶蜂窩織炎”于2017年1月23日收入眼科。平素健康狀況良好,否認(rèn)系統(tǒng)性疾病史。體檢: 一般狀況良好,系統(tǒng)檢查未見明顯異常。眼科情況: 視力右眼指數(shù)/眼前30 cm,左眼指數(shù)/眼前視物模糊。雙眼眼瞼水腫,眼球活動受限,結(jié)膜高度充血水腫,突出瞼裂外,角膜瞼裂區(qū)潰瘍,左眼角膜潰瘍顳側(cè)白色混濁,前房中深清,瞳孔3 mm×3 mm。實(shí)驗室檢查: 血液WBC 12.76×109/L,N 87.80%;總蛋白75.6 g/L,清蛋白 35.0 g/L,球蛋白 40.6 g/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶28 U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶25 U/L;尿素3.85 mmol/L,肌酐69 μmol/L。取角膜潰瘍處分泌物細(xì)菌涂片革蘭染色:WBC +++,可見真菌菌絲及少量革蘭陰性桿菌;真菌直接鏡檢查見較大量分支分隔的菌絲。診斷:雙眼眶蜂窩織炎;左眼角膜潰瘍;雙眼暴露性角膜炎;雙眼眼球運(yùn)動障礙;雙眼眼球突出。行頭孢噻肟鈉抗感染,并予以甘露醇+醋甲唑胺降眼壓。由于當(dāng)時眼科缺那他霉素滴眼液,考慮細(xì)菌及真菌混合感染,建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。1月24日辦理出院時情況:體溫36.3 ℃,脈搏82次/min,呼吸20次/min,血壓130/90 mmHg。雙眼腫脹減輕,結(jié)膜水腫減輕,眼球活動度改善,住院天數(shù)為1 d。眼角膜膿液細(xì)菌培養(yǎng)鑒定為大腸埃希菌,對頭孢唑林、頭孢噻肟等敏感;真菌培養(yǎng)48 h報告生長絲狀真菌,菌種培養(yǎng)7 d后送測序鑒定,回報測序結(jié)果為菌核曲霉?;卦L得知,該患者在上級醫(yī)院口服伊曲康唑(0.2,qd)同時那他霉素滴眼抗真菌治療后,感染得到控制,但左、右眼視力降至0.1和0.3,準(zhǔn)備行角膜移植術(shù)。
2.1真菌直接鏡檢 對角膜潰瘍處分泌物用1.78 mol/L KOH二甲亞砜溶液進(jìn)行真菌直接鏡檢,鏡下可見較大量分枝分隔的菌絲,菌絲呈45°分枝,折光性中等,透明。
2.2真菌培養(yǎng)及形態(tài)特征觀察 將自眼角膜刮取的膿液接
種血平板和中國藍(lán)平板置36 ℃培養(yǎng),接種土豆瓊脂平板(PDA)置28 ℃培養(yǎng),培養(yǎng)48 h時上述3塊平板均可見3~7 mm大小的微白色絲狀菌落生長,之后菌落生長速度快,待培養(yǎng)至第4天時PDA上可見白色氣生菌絲,直徑35~45 mm,并于菌落中部頂端可見較多大小不一“露珠”樣滲出液,菌落絮狀菌絲中可見少量白色小球,即菌核(見圖1)。PDA上菌落自28 ℃培養(yǎng)第6天開始,菌落逐漸變黃,尤其菌核變黃色明顯(菌核初為白色),培養(yǎng)14 d時菌落直徑55~65 mm,產(chǎn)生大量黃色菌核,菌落邊緣為白色菌絲,中間和邊緣夾雜有白色未成熟菌核(見圖2),未成熟菌核有滲出液,當(dāng)菌核完全成熟后滲出液消失,顯微鏡(×400)下觀察見菌核似金色珍珠(見圖3)。菌核壓碎后僅看到透明菌絲和脂質(zhì)物(見圖4)。培養(yǎng)基背面平坦呈淡黃色并逐漸加深,培養(yǎng)14 d時呈淡肉桂色,菌落邊緣可見少量白色斑點(diǎn)。用鉤針刮取培養(yǎng)14 d的菌落,易刮下,刮后可見PDA平板平坦,無溝紋。而中國藍(lán)平板和血平板上生長相對較慢,36 ℃培養(yǎng)2 d見小絲狀菌落,轉(zhuǎn)28 ℃培養(yǎng)10 d,菌落質(zhì)地絲絨狀,滲出液較少。該菌28 ℃小培養(yǎng)菌絲45°分枝分隔(見圖5),但很少產(chǎn)生特征性分生孢子頭結(jié)構(gòu),小培養(yǎng)5 d僅見1個分生孢子頭結(jié)構(gòu),小分生孢子球形,壁光滑,分生孢子梗上有小棘(見圖6)。
2.3基因測序 將該菌送北京睿博興科生物技術(shù)有限公司測序,測序結(jié)果經(jīng)GenBank比對,鑒定為菌核曲霉(Aspergillussclerotiorum),符合率為98%。
2.4藥敏試驗 用微量液基稀釋法,參照美國臨床和實(shí)驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)制定的絲狀真菌藥敏方案M38-A2進(jìn)行藥敏試驗。藥敏結(jié)果顯示:該菌對氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈均耐藥,僅對兩性霉素B敏感。
圖1 PDA上28 ℃培養(yǎng)4 d菌落可見滲出液
圖2 PDA上28 ℃培養(yǎng)14 d菌落正面
圖3 菌核似金色珍珠(×400)
圖4 菌核壓碎后可見菌絲和脂質(zhì)物(×400)
圖5 小培養(yǎng)菌絲45°分枝分隔(×100)
注:A,僅見的分生孢子頭結(jié)構(gòu)(×100);B,分生孢子梗上有小棘(×400)。
圖6 28 ℃小培養(yǎng)5 d乳酸酚棉藍(lán)染色
菌核曲霉(A.sclerotiorum)屬于真菌界,半知菌亞門,半知菌綱,殼霉目杯霉科。曲霉的分生孢子梗上分生孢子頭的形狀、顏色和大小在曲霉菌鑒定和分類中非常重要,為曲霉的特征性結(jié)構(gòu)[1]。分生孢子頭結(jié)構(gòu)及其表面上生長的1層或2層輻射狀小梗(瓶梗與?;?,其頂端著生放射狀排列的成串的分生孢子,孢子呈綠、黃、橙、褐、黑等顏色,這些都是曲霉菌種鑒定的依據(jù)[2]。但如果培養(yǎng)中找不到上述特征性分生孢子結(jié)構(gòu),偶然見到的1個分生孢子頭也易被當(dāng)做污染菌。曲霉屬的某些種能產(chǎn)生菌核結(jié)構(gòu)。菌核是真菌生長到一定階段,菌絲體不斷地分化,相互糾結(jié)在一起形成的顏色較深而堅硬的菌絲體組織顆粒,同時又是糖類和脂類等營養(yǎng)物質(zhì)的儲藏體。筆者曾用KOH溶液給菌核壓片,但易壓破蓋玻片,最后用KOH溶液浸泡30 min再壓片才成功。菌核形態(tài)多樣,色澤和大小差異也很大[3],而同一菌株的菌核在不同培養(yǎng)基上大小也不完全相同[4]。寧露娟等[5]在柏樹根部土壤中篩選出1株菌核曲霉,該菌在PDA培養(yǎng)基上25 ℃培養(yǎng)6 d 后,菌落表面聚集大量深綠色分生孢子,菌落中心可見少量深褐色未成熟菌核,與本文表現(xiàn)的白色的菌核色素不同。國內(nèi)、國外均未見菌核曲霉對人類致病的報道。真菌性角膜潰瘍的治療一般選擇抗真菌治療的滴眼液和系統(tǒng)抗真菌藥物聯(lián)合治療措施。由于不同真菌菌屬的天然耐藥性不同,且不同菌株體外藥敏實(shí)驗具有明顯差異性,因此,實(shí)驗室應(yīng)提高真菌鑒定水平,并積極地進(jìn)行體外藥敏試驗,幫助臨床治療。
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[3]趙曉丹,史宏志,錢華,等. 不同類型煙草常規(guī)化學(xué)成分與中性致香物質(zhì)含量分析[J]. 華北農(nóng)學(xué)報,2012,27(3):234- 238.
[4]付榮榮,龍丹丹,韓建榮.一株產(chǎn)菌核曲霉的生物學(xué)特性研究[J].山西農(nóng)業(yè)科學(xué),2015,43(11):1416-1420.
[5]寧露娟,韓建榮,敖新宇.一株產(chǎn)菌核曲霉的分離鑒定及生物學(xué)特性研究[J].山西農(nóng)業(yè)科學(xué),2017,45(3):365-370,378.
2017-08-02)
(本文編輯:劉群)
10.13602/j.cnki.jcls.2017.10.21
帥麗華,1972年生,女,副主任技師,大學(xué)本科,主要從事病原微生物檢測和抗感染治療。
陳東科,副主任技師,E-mail:c-d-k@263.net。
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