我院門診不合理中成藥處方分析

康學(xué)++++++邢爽++++++許保海

[摘要] 目的 對(duì)門診不合理中成藥處方問題進(jìn)行探討并提出對(duì)策。 方法 以《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)規(guī)則》和藥品說明書為依據(jù)，對(duì)2016年7月～2017年7月北京積水潭醫(yī)院門診不合理中成藥處方進(jìn)行歸類并加以分析點(diǎn)評(píng)。 結(jié)果 不合理用藥情況歸納為診斷與用藥不符、聯(lián)用不合理、醫(yī)師未簽字、用法錯(cuò)誤、處方顏色用錯(cuò)、超說明書最大用量、兒童用量不適宜、大處方、禁忌證用藥、開藥超限量和疑似重復(fù)用藥共11個(gè)方面。不合理用藥占比較大的科室主要有中醫(yī)科、手外科、心內(nèi)科、矯形骨科及干部科等。 結(jié)論 處方的事前審核干預(yù)對(duì)患者的用藥安全意義重大，醫(yī)師和藥師應(yīng)不斷提升中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)水平，完善不合理處方監(jiān)察的各項(xiàng)措施，規(guī)范合理使用中成藥。

[關(guān)鍵詞] 中成藥；合理用藥；干預(yù)；處方分析

[中圖分類號(hào)] R969.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）10（c）-0189-04

Analysis of irrational Chinese patent medicine prescription in outpatient department

KANG Xue XING Shuang XU Baohai

Chinese Pharmacy， Beijing Jishuitan Hospital， Beijing 100035， China

[Abstract] Objective To discuss the prescription of irrational Chinese patent medicine in outpatient department and put forward measures. Methods Based on Hospital prescription review management standard， Clinical application guidelines of Chinese patent medicine and the drug instructions. The prescriptions of irrational Chinese patent medicine in the outpatient from July 2016 to July 2017 were classified and analyzed. Results The irrational use of drugs was summed up as follows： inconsistent of diagnosis and prescriptions， unreasonable of combination， no signature of doctor， usage error， wrong prescription color， ultra-maximum dosage of instructions， inappropriate dosage of children， extraordinary prescription， contraindications， ultra-limit and repeated medication. The larger proportion departments in unreasonable use of drugs were mainly TCM department， hand surgery department， cardiology， orthopaedic orthopaedics， cadre branch and so on. Conclusion The pre-audit intervention of prescription is of great significance to the safety of patients， the doctors and pharmacists should constantly improve the level of knowledge about traditional Chinese medicine， measures of unreasonable prescription surveillance should improve and regulate the rational use of traditional Chinese medicine.

[Key words] Traditional Chinese patent medicine； Rational drug use； Intervention； Prescription analysis

據(jù)世界衛(wèi)生組織評(píng)估，全球有超過一半的藥物以不適當(dāng)?shù)姆绞教幏?、調(diào)配和銷售，而且所有患者有半數(shù)未能正確使用藥物。不合理用藥可造成醫(yī)療資源的大量浪費(fèi)，延誤患者的治療，加重藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，甚至危及患者生命，全球死亡人數(shù)中近1/7的患者死于不合理用藥[1-2]。

中藥房作為北京積水潭醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）獨(dú)立重要的部門之一，提高中成藥用藥安全性，是中醫(yī)藥領(lǐng)域面臨的一項(xiàng)新課題。中成藥處方的正確規(guī)范合理與否對(duì)患者的安全及合理用藥有著重要的意義。依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》[3]、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)規(guī)則》、藥品說明書以及中醫(yī)藥理論，筆者對(duì)我院處方點(diǎn)評(píng)中出現(xiàn)的門診不合理中成藥處方問題進(jìn)行歸類分析，以期為促進(jìn)合理用藥和藥房管理提供一定的基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 資料

資料來源于我院中藥房2016年7月～2017年7月門診1200例不合理中成藥處方以及中成藥干預(yù)處方登記表。

1.2 方法endprint

根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)規(guī)則》的要求，結(jié)合中醫(yī)藥理論相關(guān)知識(shí)和藥品說明書記載的適應(yīng)證、禁忌證、用法用量、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，對(duì)近一年的門診中成藥處方進(jìn)行審核，將篩選出的1200例不合理處方登記，歸納其干預(yù)內(nèi)容和方式，并采用Excel軟件的統(tǒng)計(jì)功能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 不合理處方分類

將1200例干預(yù)處方的種類歸納總結(jié)為11個(gè)方面[4-7]，其中以診斷與用藥不符居多，占不合理處方的45.92%，然后依次為聯(lián)用不合理、醫(yī)師未簽字、用法錯(cuò)誤、處方顏色用錯(cuò)、超說明書最大用量、兒童用量不適宜、大處方、禁忌證用藥、開藥超限量和疑似重復(fù)用藥。

2.2 不合理處方科室分布

干預(yù)處方涉及的科室，排名前十位的依次為中醫(yī)科、手外科、心內(nèi)科、矯形骨科、干部科、創(chuàng)傷骨科、針灸科、中醫(yī)正骨科、脊柱外科和呼吸內(nèi)科。

3 討論

3.1 診斷與用藥不符

藥師審核處方主要以臨床診斷為依據(jù)，判斷用藥是否合理，診斷與用藥不符這類問題處方所占比例最大。可分為以下幾種，①無診斷：如芪藶強(qiáng)心膠囊益氣溫陽，活血通絡(luò)，利水消腫，必須有“慢性心力衰竭、心功能不全或冠心病并陽虛水泛證”的診斷，臨床醫(yī)師經(jīng)常只寫“冠心病、心絞痛”等，該藥缺失診斷屢屢出現(xiàn)。此外，因?yàn)榛颊撸ㄓ绕淅夏耆耍┗加卸喾N疾病，常有醫(yī)師只寫主要病癥，處方上未能全面涵蓋其病情，易導(dǎo)致診斷缺失，如老年患者定期開心腦血管藥物，偶爾加開金花清感顆粒和麻仁軟膠囊等藥，醫(yī)師常會(huì)將前期病例診斷復(fù)制，而遺漏“感冒”“便秘”等診斷。②診斷與用藥不符：出現(xiàn)頻次最多的當(dāng)屬百令膠囊，該藥補(bǔ)肺腎、益精氣，口服每日3次，每次4粒用于慢性腎功能不全，每次6粒用于慢性支氣管炎，醫(yī)師易將兩者顛倒或開具最大量6粒時(shí)無“慢性支氣管炎”診斷，此類也屬于超適應(yīng)證用量范疇[8]。

3.2 聯(lián)用不合理

聯(lián)合用藥的目的是增效減毒，但配伍不合理則適得其反。聯(lián)用不合理可歸納為兩個(gè)方面，①毒性疊加[9]：出現(xiàn)頻率最高的當(dāng)屬含烏頭類藥物的疊加，以烏頭堿為主的毒性成分可致心肌細(xì)胞代謝障礙，誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，抑制生殖細(xì)胞增殖等[10]。骨傷科常用的中成藥中尫痹片、扎沖十三味、盤龍七片、附桂骨痛顆粒中均含有烏頭，任意兩種聯(lián)用均可導(dǎo)致毒性疊加，與心腦血管常用藥大活絡(luò)丸（含制草烏）、芪藶強(qiáng)心膠囊（含附子）合開，也會(huì)使毒性加劇。因患者患有上呼吸道感染、便秘等癥，醫(yī)師常開具牛黃解毒片和牛黃清火丸，兩者均含有雄黃，雄黃中的砷具有細(xì)胞原漿毒性，藥量過大可引起實(shí)質(zhì)器官的脂肪變性壞死，甚至致癌。治療頭暈、腦梗的補(bǔ)腎益腦丸和安腦丸也常開在同一張?zhí)幏缴?，其中含有的朱砂高濃度時(shí)，能直接損害人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎功能，造成昏迷抽搐、腎衰竭等[11]。因此含毒性藥物的中成藥，應(yīng)避免疊加，且不宜長(zhǎng)期服用。②配伍禁忌：呈現(xiàn)在以“潛害”為主的毒性反應(yīng)和干擾藥物功效發(fā)揮“不能治病”兩個(gè)方面[12]。如診斷“脾胃不和”開具附子理中丸（附子）和六君子丸（半夏）；診斷為“腰膝酸軟”開具強(qiáng)力天麻杜仲膠囊（附子）和復(fù)方傷痛膠囊（天花粉）；診斷“腰痛、咽炎”開具金匱腎氣丸（附子）和養(yǎng)陰清肺液（川貝），以上均違反“十八反”、“十九畏”的配伍禁忌原則。此外，中醫(yī)理論認(rèn)為感冒期間不宜進(jìn)補(bǔ)，此時(shí)病邪于內(nèi)，同服滋補(bǔ)藥品易“閉門留寇”，使邪氣不易排除，致使感冒長(zhǎng)久不愈，如藿香正氣軟膠囊、雙花口服液、板藍(lán)根顆粒等感冒藥應(yīng)避免與啟脾丸、六味地黃丸、安神補(bǔ)腦液等補(bǔ)益藥聯(lián)用。

3.3 醫(yī)師未簽字

《處方管理辦法》中規(guī)定，醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開具和傳遞處方時(shí)，應(yīng)同時(shí)打印紙質(zhì)處方，紙質(zhì)處方經(jīng)簽字或加蓋簽章方有效，醫(yī)師未簽字的處方屬不合格處方，無法律效力，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)醫(yī)師補(bǔ)簽字；還有些處方上出現(xiàn)醫(yī)師簽字與留樣備查的簽字卡式樣不符，應(yīng)及時(shí)提醒醫(yī)師注意，切忌隨意更改字樣，以保證其法律效力。

3.4 用法錯(cuò)誤

部分中成藥不同的使用方式和劑量對(duì)應(yīng)治療的病癥也大不同。如康復(fù)新液通利血脈，養(yǎng)陰生肌。該藥外洗或泡多用于手外傷、金瘡、瘺管、燒燙傷、壓瘡之創(chuàng)面等；內(nèi)服每日3次，每次10 mL，多用于胃痛出血，胃、十二指腸潰瘍以及肺結(jié)核的輔助治療；在口腔科多用于漱口治療牙周疾病等。干預(yù)處方中常出現(xiàn)診斷“胃潰瘍”，外用，應(yīng)改為“口服”，或診斷“牙周炎”，外用，應(yīng)改為“漱口”。又如虎力散膠囊是骨傷科常用藥之一，祛風(fēng)除濕，活血定痛。該藥用法有兩種，口服每日1～2次，每次1粒，外用是將內(nèi)容物撒于傷口或用陳醋調(diào)和藥面后外敷，用量2～8粒，醫(yī)師易將用量和用法混淆顛倒，該藥含制草烏，若大劑量口服可導(dǎo)致中毒，該類干預(yù)處方應(yīng)及時(shí)更正。

3.5 處方顏色用錯(cuò)

《處方管理辦法》中規(guī)定，處方從顏色上分為四種：分別為白色普通處方、淡黃色急診處方、淡綠色兒童處方（14周歲以下）和淡紅色麻醉藥品和第一類精神藥品處方。處方不僅僅是法律文書，也是各項(xiàng)行政檢查的一項(xiàng)硬指標(biāo)，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況準(zhǔn)確恰當(dāng)?shù)剡x擇處方顏色，藥師一經(jīng)發(fā)現(xiàn)處方顏色用錯(cuò)，應(yīng)及時(shí)提示醫(yī)師更正。

3.6 超說明書最大用量

超說明書用量如同一把雙刃劍，在滿足某些臨床需求的同時(shí)，所帶來的潛在危害也不容忽視，如患者的安全隱患及醫(yī)方的法律責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)等[13]。藥品一般應(yīng)按照說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況超劑量使用時(shí)，醫(yī)師應(yīng)注明原因并雙簽名，未遵循以上規(guī)定擅自加大用藥劑量屬不合格處方[14]。如藤黃健骨膠囊每日2次，每次4～6粒，部分處方中出現(xiàn)單次劑量高達(dá)7粒，當(dāng)歸龍薈膠囊每日2次，每次3粒，醫(yī)師開具每次6粒，這些均給患者的用藥安全埋下隱患。還有部分醫(yī)師為滿足外地患者多帶藥，將補(bǔ)腎壯骨丸的用量每日3次，每次1瓶，改為每次3瓶。諸如這類處方應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師確認(rèn)并雙簽字或嚴(yán)格執(zhí)行退藥重新開具。

3.7 兒童用量不適宜endprint

兒童用藥臨床試驗(yàn)缺乏、證據(jù)差、風(fēng)險(xiǎn)高是全球面臨的嚴(yán)峻問題。即便在兒童?？漆t(yī)院，臨床醫(yī)師仍無法準(zhǔn)確掌握藥品說明書中所規(guī)定的兒童用法用量[15]。如醫(yī)師給1歲患兒開具小兒肺熱咳喘口服液，用量達(dá)說明書最大量每日3次，每次2支，而1～3歲用量為每日3次，每次1支。兒童不同于成年人，可能對(duì)藥物的耐受性更差、更敏感，差之毫厘都可能增加一分用藥風(fēng)險(xiǎn)。所以，臨床醫(yī)師對(duì)待兒童患者應(yīng)根據(jù)其年齡、體重等具體分析，嚴(yán)格按照說明書上不同年齡段的劑量準(zhǔn)確用藥。

3.8 禁忌證用藥

禁忌證是指藥品不適宜應(yīng)用于某種疾病或特定人群（孕婦或哺乳期婦女、肝腎功能不全者等），或應(yīng)用后會(huì)引起不良反應(yīng)，應(yīng)予禁止或顧忌。對(duì)禁止的指征應(yīng)絕對(duì)禁止使用，如眩暈寧片，感冒期間禁用；金花清感顆粒，孕婦禁服；腸泰合劑，糖尿病患者禁服；附桂骨痛顆粒，孕婦及有出血傾向者，陰虛內(nèi)熱者禁用。對(duì)慎用的指征應(yīng)謹(jǐn)慎小心使用，并提示患者密切觀察服藥后的不良反應(yīng)及身體情況，如老年患高血壓伴外感者開具金花清感顆粒，因其含麻黃，高血壓冠心病慎服，故提示患者應(yīng)密切關(guān)注血壓變化，如有不適應(yīng)及時(shí)停藥。通宣理肺丸、感冒軟膠囊、蘇黃止咳膠囊和連翹敗毒丸同樣含有麻黃，高血壓心臟病患者均應(yīng)慎服。此外，骨科常用藥通知蘇潤(rùn)江膠囊痔瘡患者慎用，肝腎功能不全者慎用；附桂骨痛顆粒高血壓、嚴(yán)重消化道疾病者慎服。

3.9 開藥超限量

《處方管理辦法》規(guī)定，急診處方一般不得超過3 d用量，門診不得超過7 d用量，對(duì)于某些特殊情況或慢性病，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由，用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但不超過30 d。如急診處方開具復(fù)方傷痛膠囊3盒（8 d量）、瘀血痹片3盒（9 d量），均超過急診處方3 d用量的限制。感冒軟膠囊開6盒，超出一般疾病門診7 d用量。超量處方也常出現(xiàn)在骨科藥上，如骨龍膠囊、尪痹片、藤黃健骨膠囊等。有些醫(yī)師可能為增強(qiáng)療效，加之患者要求多開，用量經(jīng)常超過兩個(gè)月。這些不僅嚴(yán)重違反規(guī)定，還會(huì)給醫(yī)?；颊叩膱?bào)銷造成影響，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)疾病性質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行“急三慢七”的規(guī)定。

3.10 疑似重復(fù)用藥

重復(fù)用藥多為同一張?zhí)幏酵环N藥品重復(fù)開藥，一般多由醫(yī)師的疏忽所致，但仍屬于不合理處方。不僅會(huì)給患者的醫(yī)保報(bào)銷帶來不良影響，而且易造成相同藥物超劑量，加之若含有毒性或藥性峻烈的成分，極易發(fā)生不良反應(yīng)。如同張?zhí)幏介_兩遍金烏骨通膠囊，應(yīng)執(zhí)行退方重開。

4 結(jié)語

筆者認(rèn)為影響中成藥不合理使用有以下幾方面因素，①醫(yī)師因素：綜合醫(yī)院的西醫(yī)師有中成藥的處方權(quán)，但無系統(tǒng)的中醫(yī)教育背景，中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)相對(duì)匱乏，與中醫(yī)藥師的溝通較少，僅憑藥名使用，易導(dǎo)致不合理用藥的發(fā)生。②藥師因素：臨床中藥師不足，中藥師業(yè)務(wù)水平參差不齊，有些還只停留于收方發(fā)藥階段，不能向醫(yī)師或患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)和指導(dǎo)，這也是不合理用藥頻發(fā)的原因之一。③藥品因素：部分說明書組成列示不全，不良反應(yīng)、藥理毒理、禁忌等缺項(xiàng)嚴(yán)重；基本上沒有特殊人群的用藥項(xiàng)，更新相對(duì)滯后，不能及時(shí)有效地為臨床提供合理用藥的依據(jù)。④患者因素：受“中藥毒副作用小”等觀念的影響，對(duì)其安全性認(rèn)識(shí)不足，使用中存在很大的隨意性。

針對(duì)不合理用藥問題，筆者認(rèn)為可通過以下措施進(jìn)行改善或避免：①開展西醫(yī)師在中醫(yī)辨證和中成藥使用等相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提升中醫(yī)理論水平；規(guī)范醫(yī)師處方書寫，加強(qiáng)考核力度，提高處方質(zhì)量。②強(qiáng)化中藥師對(duì)中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提升中成藥處方審核能力；擴(kuò)大臨床中藥師隊(duì)伍的建設(shè)，定期開展合理用藥分析、點(diǎn)評(píng)活動(dòng)，采取必要的獎(jiǎng)罰措施，進(jìn)行有效的處方干預(yù)。③藥監(jiān)部門應(yīng)加強(qiáng)中成藥說明書的規(guī)范與完善，及時(shí)更新修訂，為臨床合理使用中成藥提供正確的參考。④加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)藥知識(shí)的宣傳與教育，消除“傳統(tǒng)中藥無不良反應(yīng)，毒副作用小”等錯(cuò)誤觀念，重視中成藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告，及時(shí)通報(bào)，促進(jìn)臨床合理用藥。此外，還可通過在醫(yī)院信息系統(tǒng)中配備合理用藥審核系統(tǒng)軟件，提供辨證論治，選方用藥等功能提示，如發(fā)現(xiàn)缺項(xiàng)、超額超療程時(shí)出現(xiàn)示警，嵌入診斷與用藥關(guān)聯(lián)項(xiàng)，以及中成藥配伍禁忌等功能的識(shí)別，這樣可有效減少不合理處方的數(shù)量，保障患者用藥安全[16-18]。

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（收稿日期：2017-09-05 本文編輯：李亞聰）endprint