關節(jié)鏡下有限清理術和廣泛清理術在治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎中的臨床應用價值

管壘++++++譚冶彤++++++田向東++++++朱光宇++++++王劍++++++薛志鵬++++++楊晨++++++杜東風

[摘要] 目的 回顧性分析關節(jié)鏡下有限清理術和廣泛清理術治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎（KOA）的臨床效果，探討兩種術式的臨床應用價值。 方法 選擇2015年1月～2016年12月在北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院住院行關節(jié)鏡手術治療的KOA患者88例，其中行關節(jié)鏡下有限清理術者45例設為有限組，行關節(jié)鏡下廣泛清理術者43例設為廣泛組。比較兩組治療的總有效率，手術時間和住院時間等情況。 結(jié)果 在治療總有效率方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。有限組手術時間和住院時間比廣泛組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 關節(jié)鏡下有限清理術和廣泛清理術治療KOA臨床效果相似。有限清理術手術時間短，創(chuàng)傷相對較小，恢復快；而廣泛清理術不能進一步改善需要過多手術清理患者的癥狀；因此有選擇的有限清理術要優(yōu)于盲目的廣泛清理術。

[關鍵詞] 關節(jié)鏡；有限清理術；廣泛清理術；膝關節(jié)骨關節(jié)炎

[中圖分類號] R684 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）10（c）-0097-04

The clinical application of arthroscope with limited debridement and extensive debridement in treating knee osteoarthritis

GUAN Lei TAN Yetong▲ TIAN Xiangdong ZHU Guangyu WANG Jian XUE Zhipeng YANG Chen DU Dongfeng

The Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

[Abstract] Objective To retrospectively analyze the clinical effects of limited debridement and extensive debridement under arthroscopy in the treatment of knee osteoarthritis （KOA）， in order to discuss the clinical value of the two methods. Methods From January 2015 to December 2016， 88 patients with KOA treated by arthroscopic surgery in the Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine were selected and divided into finite group （45 cases） and broad group （43 cases）. The patients in the finite group were treated by limited debridement， and the patients in the broad group were treated by extensive debridement. The total effective rate， operation time and hospitalization time were compared between the two groups. Results There was no statistically significant difference between the two groups in total effective treatment （P > 0.05）. The operation time and hospitalization time in the finite group were significantly shorter than those in the broad group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion The clinical effect of limited arthroscopic debridement and extensive debridement in treating KOA is similar. Limited debridement has advantages， such as shorter operation time， less trauma， rapid recovery， compared with extensive debridement； while extensive debridement cannot further improve the symptoms of patients requiring too much surgery. Therefore selective limited debridement is better than blind extensive debridement.

[Key words] Arthroscopy； Limited debridement； Extensive debridement； Knee osteoarthritis

我國目前正步入老齡化社會，隨著社會壓力的增加，中老年人的常見病、多發(fā)病也日益受到重視。膝關節(jié)骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年人的常見退行性疾病，主要是以關節(jié)軟骨的變性、破壞，軟骨下骨的骨質(zhì)改變和關節(jié)邊緣骨質(zhì)增生為特征的慢性關節(jié)改變[1]。其臨床表現(xiàn)主要是關節(jié)疼痛、腫脹、四肢活動受限、行走困難等，使患者的身心飽受痛苦，嚴重影響著中老年人的生活和工作。WHO統(tǒng)計，目前全球人口10%的醫(yī)療問題源于OA，KOA已成為老年人致殘頭號殺手。在美國，OA已成為繼心血管疾病之后勞動力喪失的第二大疾病。在我國，KOA的發(fā)病率在城市退休人群中達49%，在運動員中KOA及其早期改變占所有膝關節(jié)運動損傷的40.48%。KOA病變早期治療以休息、物理治療、藥物治療為主，主要是緩解癥狀，延緩病情發(fā)展，病變晚期可考慮行人工關節(jié)置換術。對于物理、藥物治療無效時，且病變程度尚不需要人工關節(jié)置換的患者，可考慮行關節(jié)鏡下清理術。近幾年來，許多學者對關節(jié)鏡清理術提出了質(zhì)疑并做了諸多臨床研究。大量非對照性的研究發(fā)現(xiàn)KOA患者接受關節(jié)鏡下廣泛清理術后，疼痛得到很大緩解，改善率從32%～80%不等[2]。亦有研究發(fā)現(xiàn)從術后1年的總有效率和綜合評分來看，關節(jié)鏡下有限清理術和廣泛清理術療效相當[3]。廣泛清理術是否比有限清理術臨床效果更好呢？本文亦通過臨床研究，分析探討這兩種術式的臨床效果和差異，結(jié)果報道如下：endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年12月在北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院住院治療的KOA患者88例，其中行關節(jié)鏡下有限清理術者45例設為有限組，行關節(jié)鏡下廣泛清理術者43例設為廣泛組。納入標準：根據(jù)美國風濕病學會（ARA）診斷標準[4]，結(jié)合臨床表現(xiàn)，確診為KOA患者；再根據(jù)中華風濕病醫(yī)學會分級標準[5]選擇2～4級患者。排除標準：風濕及類風濕性OA，關節(jié)創(chuàng)傷、下肢畸形，關節(jié)明顯紅、腫、熱、痛者；關節(jié)局部皮膚條件差或有傷口者，合并嚴重心肺腎功能不全者，不能耐受手術者。有限組中，男20例，女25例；年齡為41～76歲，平均（50.2±6.3）歲；膝關節(jié)反復疼痛45例，腫脹35例，行走困難23例，晨僵31例，關節(jié)摩擦感29例，上下樓梯不便30例，不能走遠路32例，下蹲活動受限28例，關節(jié)絞鎖6例；病程3個月～5年，平均（13.5±2.2）個月；分級：2級9例，3級25例，4級11例，關節(jié)腔出血游離體18例，不穩(wěn)定骨贅26例，半月板損傷35例。廣泛組中，男22例，女21例；年齡為42～77歲，平均（51.3±6.5）歲；膝關節(jié)反復疼痛43例，腫脹33例，行走困難22例，晨僵29例，關節(jié)摩擦感30例，上下樓梯不便28例，不能走遠路28例，下蹲活動受限27例，關節(jié)絞鎖4例；病程3個月～4.5年，平均（11.8±2.0）個月；分級：2級11例，3級24例，4級8例，關節(jié)腔出血游離體15例，不穩(wěn)定骨贅25例，半月板損傷36例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 常規(guī)檢查。糖尿病者術前嚴格控制空腹血糖在正常范圍；所有入組患者術前學會股四頭肌等康復鍛煉。

1.2.2 手術方法 局部麻醉下手術，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，膝關節(jié)外側(cè)入路，關節(jié)腔內(nèi)注入：2%利多卡因10 mL+羅哌卡因10 mL+生理鹽水20 mL+復腎18滴，關節(jié)內(nèi)注射局部麻醉，15 min后手術，灌注液為生理鹽水3000 mL，加入0.1%的復腎1 mL，分別于膝關節(jié)內(nèi)、外側(cè)入路長約1 cm，置入關節(jié)鏡，特殊患者可根據(jù)病情需要酌情增加輔助入路。有限清理術：關節(jié)鏡診斷性檢查后，進行關節(jié)灌洗、摘除游離體、部分切除不穩(wěn)定的半月板撕裂瓣和即將脫落的軟骨瓣，不行軟骨成行術、廣泛滑囊切除和骨贅清除[6-7]。廣泛清理術：關節(jié)鏡診斷性檢查后，用至少10 L的液體對關節(jié)進行灌洗，刮除粗糙的軟骨，清除松散的碎屑，廣泛刨削滑膜，修剪所有變性或損傷的半月板，余下的半月板修整光滑，同時進行軟骨成形術并清除骨贅[6-7]。

1.2.3 術后注意事項 術后由足至大腿部彈力繃帶加壓包扎，冰袋冷敷患膝72 h，以止血和減輕腫脹。預防性抗生素治療1 d，術后即開始股四頭肌功能鍛煉和“踝泵”練習，第2天就可下地走動，術后4周關節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，每周1次，連續(xù)注射5周；平時膝關節(jié)注意避免損傷，康復期盡量減少負重。床位護士負責一對一指導患者進行康復訓練，切實做到每位患者能準確、到位。

1.3 觀察指標

觀察兩組治療的總有效率，手術時間和住院時間等情況。

根據(jù)Lequesne OA嚴重性和活動性指數(shù)評估方法進行臨床療效評估[8]：通過對患者的膝關節(jié)治療前后的疼痛或不適、晨僵、步行及步行距離、屈膝、上下樓梯、下蹲下跪等方面的變化進行評價，分為4個等級：①膝關節(jié)疼痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適感；②靜息時無膝關節(jié)疼痛，無腫脹，行走時無疼痛，偶有活動時疼痛，不影響生活和工作；③膝關節(jié)疼痛時發(fā)時止，行走時有輕度疼痛，上下樓梯稍感不便，關節(jié)活動稍受限；④膝關節(jié)疼痛、腫脹及活動時疼痛無明顯改善。治療后疼痛、癥狀完全消失為臨床治愈，進步2個等級為顯效，進步1個等級為有效，進步<1個等級為無效?？傆行?（臨床治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術時間和住院時間比較

在手術時間和住院時間方面，有限組比廣泛組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.2 兩組治療總有效率比較

有限組的臨床治療總有效率與廣泛組相似，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

3 討論

KOA的病理基礎是軟骨退行性改變致使軟骨抗原暴露，引起自身免疫反應，導致滑膜增生、骨贅形成、半月板退變和損傷等。目前KOA的病因、病機未完全明確，其外部因素包括損傷、肥胖、畸形、感染或炎癥、軟骨下骨壞死等，其內(nèi)在影響因子有組胺、前列腺素、5-羥色胺、白細胞介素等[9]。隨著關節(jié)鏡技術的出現(xiàn)和推廣，因其療效好、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，目前已廣泛應用于KOA的診斷和治療中[10]。關節(jié)鏡清理術包括清理關節(jié)內(nèi)軟骨碎屑、刨削清除增生滑膜、摘除游離體、修整退變軟骨缺損、處理并發(fā)的半月板和韌帶損傷等。其優(yōu)點是：清除了關節(jié)內(nèi)妨礙關節(jié)活動的機械性刺激因素，從而阻斷了關節(jié)退變-損害-退變的惡性循環(huán)。關節(jié)鏡手術中大量生理鹽水沖洗關節(jié)腔，在清除炎性因子、軟骨碎屑，降解顆粒的同時也調(diào)整了關節(jié)液的酸堿度和滲透壓，改善了關節(jié)內(nèi)環(huán)境和軟骨的營養(yǎng)供給。關節(jié)鏡下清理術包括有限清理術和廣泛清理術[11]。有限清理術主要是清除游離體和炎性增生、磨削局部破壞的軟骨、切除破損的半月板等，發(fā)展而來的廣泛清理術還包括軟骨廣泛打磨成形術，清除脛骨、股骨、切跡間和髕骨下骨贅，大量滑膜和支持韌帶的清除等。本文的研究結(jié)果認為廣泛清理術對KOA過多的手術清理并不能進一步改善癥狀，推薦運用有限清理術。endprint

開展關節(jié)鏡下清理術以來，筆者的治療體會有以下幾點。對于KOA，首先要處理的是軟骨：首先修正軟骨，清除不穩(wěn)定的軟骨，如果脛骨“第三棘”和股骨髁間窩骨贅形成且影響膝關節(jié)活動可予以去除，其他不影響關節(jié)活動的骨贅可不清除[12]；其次缺損軟骨的邊緣多不平整，可引起其與對側(cè)軟骨的磨損加速，因此應先固定軟骨缺損的邊緣，然后將邊緣修整磨平，這也是較為重要的環(huán)節(jié)。其次半月板的退變損傷是引起關節(jié)疼痛的重要因素，術中要注意觀察內(nèi)側(cè)半月板后角的損傷，其因股骨髁的阻擋而不易被看到，術中可通過變換體位，應用探鉤仔細探查防止遺漏半月板的水平裂傷，老年性半月板損傷多采用成形術。此外，滑膜的刨削可清除增生嵌頓部分，不必廣泛清除，不僅減少出血，還能減少術后炎性反應[13]；術中應注意關節(jié)內(nèi)游離體的清除，減少卡壓。最后，術后重視康復鍛煉和透明質(zhì)酸鈉的應用。與傳統(tǒng)開放手術相比，關節(jié)鏡下清理術具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是目前治療KOA較為有效的的方法，其對于早中期的KOA療效較好，重度KOA療效則不理想。關節(jié)鏡的治療效果與患者年齡、病程、有無機械癥狀、膝關節(jié)力線、關節(jié)軟骨病損程度等有關[14]。軟骨損害嚴重、存在關節(jié)畸形、關節(jié)間隙嚴重狹窄的患者不適宜關節(jié)鏡手術，效果也較差[15]；對于半月板“桶柄”樣或伴游離體形成的患者，關節(jié)鏡清理術具有非手術治療所不具備的優(yōu)勢[16]。

關節(jié)鏡技術的運用還要注重與玻璃酸鈉的使用和術后的康復訓練相結(jié)合。關節(jié)清理術多引起關節(jié)液的丟失，從而導致創(chuàng)面滲血，白細胞釋放大量炎性介質(zhì)，引起滑膜和周圍軟組織反應性水腫。玻璃酸鈉的主要作用有：潤滑滑膜、軟骨表面，緩沖軟骨應力，形成保護性屏障作用；與玻璃酸鈉受體結(jié)合可減少炎性細胞，從而減輕或抑制炎性反應，對關節(jié)組織起保護作用；可促進內(nèi)源性玻璃酸鈉的合成，從而改善病理性關節(jié)液的性狀，達到緩解臨床癥狀，延緩病情的目的；給關節(jié)軟骨提供營養(yǎng)物質(zhì)，有利于術后的修復[17]。術后的康復訓練包括肌力訓練和關節(jié)活動度訓練，指導患者進行增強股四頭肌肌力和膝關節(jié)屈伸功能鍛煉，告知患者避免爬樓梯、下蹲、搬重物等?？祻陀柧氃诰S持關節(jié)形態(tài)和功能方面起重要作用，有助于促進膝關節(jié)周圍組織和下肢的血液循環(huán)，消除腫脹，防治下肢深靜脈血栓形成；有助于增強肌力，防止肌肉萎縮；防止關節(jié)粘連，有利于關節(jié)活動度的恢復。關節(jié)軟骨的營養(yǎng)供應主要來自于軟骨下骨組織和關節(jié)液，關節(jié)的鍛煉可以對軟骨形成“擠壓”效應，從而使軟骨獲得更多的營養(yǎng)[18]。

本文的研究結(jié)果顯示關節(jié)鏡下廣泛清理術的臨床療效和有限清理術相似，療效持續(xù)時間也無明顯差異，但廣泛清理術手術時間長，創(chuàng)傷大，恢復較慢，所以不推薦盲目進行關節(jié)鏡下廣泛清理術。掌握手術適應證，針對患者病情有選擇性的進行有限清理，再配合術后積極正確的康復訓練，緩解患者臨床癥狀和控制病情發(fā)展的同時也盡量減少創(chuàng)傷。對于藥物、物理等保守治療效果不佳的KOA患者，關節(jié)鏡下有限清理術是治療早、中期KOA的推薦治療方法[19]。但關節(jié)鏡下清理術只能起到清理作用，并不能使軟骨得到修復和再生，對于重度的KOA關節(jié)面軟骨嚴重破壞和/或關節(jié)間隙明顯狹窄或消失的患者，療效則不佳，最好的治療是進行人工膝關節(jié)置換術[20]。

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（收稿日期：2017-07-24 本文編輯：李岳澤）endprint