門靜脈高壓癥采用選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)治療的療效分析

楊海榮

[摘要] 目的 觀察分析門靜脈高壓癥采用選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)治療的臨床療效。 方法 隨機(jī)選取該院2014年1月—2017年2月期間收治的100例門靜脈高壓癥患者，按照不同的治療方式隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（50例，采用選擇性周圍血管離斷術(shù)治療）和對照組（50例，采用經(jīng)典賁門周圍血管離斷術(shù)治療），對比分析兩組患者手術(shù)前后自由門靜脈壓力（FPP）以及肝性腦病、門靜脈高壓性胃病、復(fù)發(fā)出血率以及3年存活率等情況。結(jié)果 兩組患者術(shù)后FPP水平相對于術(shù)前均有所下降（P<0.05），但實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后FPP水平明顯低于對照組（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者肝性腦病率（6.0%）、門靜脈高壓性胃病率（14.0%）、再出血率（4.0%）等均明顯低于對照組10.0%、48.0%、10.0%，實(shí)驗(yàn)組患者3年存活率（96.0%）顯著高于對照組（82.0%）。結(jié)論 門靜脈高壓癥采用選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)治療的臨床效果良好，具有斷流術(shù)、分流術(shù)的雙重作用，是一種值得廣泛推廣的合理手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞] 選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)；門靜脈高壓癥；療效觀察

[中圖分類號] R657 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）08（c）-0089-03

Analysis of Curative Effect of Selective Pericardial Devascularization in Treatment of Portal Hypertension

YANG Hai-rong

Department of General Surgery， Qidong Third Peoples Hospital， Qidong， Jiangsu Province， 226200 China

[Abstract] Objective To observe and analyze the clinical curative effect of Selective pericardial devascularization in treatment of portal hypertension. Methods 100 cases of patients with portal hypertension admitted and treated in our hospital from January 2014 to February 2017 were randomly selected and randomly divided into two groups according to the treatment method with 50 cases in each， the experimental group and the control group were respectively treated with selective pericardial devascularization and classical ben peripheral vascular amputation surgery， and the FPP， hepatic encephalopathy and portal hypertensive gastropathy， recurrent bleeding rate and 3-year survival rate were compared between the two groups. Results The FPP level after operation of the two groups decreased compared with that before operation（P<0.05）， but the FPP level after operation in the experimental group was obviously lower than that in the control group（P<0.05）， and the hepatic encephalopathy rate and portal hypertensive gastropathy rate， recurrent bleeding rate in the experimental group were obviously lower than those in the control group（6.0%， 14.0%， 4.0% vs 10.0%， 48.0%， 10.0%）， and the 3-year survival rate in the experimental group was obviously higher than that in the control group（96.0% vs 82.0%）. Conclusion The clinical effect of selective pericardial devascularization in treatment of portal hypertension is good， which is of Devascularization and shunt functions， and it is worth wide promotion.

[Key words] Selective pericardial devascularization； Portal hypertension； Observation on curative effect

目前臨床治療肝硬化門脈高壓癥患者主要采用的是非選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)，但該種手術(shù)方式一直都有自身的局限性，無法完全排除再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。近年來，臨床學(xué)者在經(jīng)典賁門周圍血管離斷術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改良提出了選擇性周圍血管離斷術(shù)，該種手術(shù)方式相對于傳統(tǒng)手術(shù)而言，將門靜脈自體分流部分保留了下來，不僅可以阻斷腹腔段食管反常血流，而且也可保持機(jī)體自發(fā)形成的分流通路[2]，因此可取得良好的手術(shù)治療效果。為進(jìn)一步探討分析門靜脈高壓癥采用選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)治療的臨床療效，該文回顧性分析了該院2014年1月—2017年2月期間收治的100例門靜脈高壓癥患者分別采用選擇性周圍血管離斷術(shù)以及經(jīng)典賁門周圍血管離斷術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的100 例門靜脈高壓癥患者，所有均通過影像學(xué)檢查手段確診，同時(shí)排除了非肝硬化門脈高壓導(dǎo)致的消化道出血患者。現(xiàn)將該院100例患者按照不同的治療方法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（50例）和對照組（50例），實(shí)驗(yàn)組中男性31例，女性19例；患者年齡21～60歲，平均年齡（45.3±4.9）歲。對照組中男性33例，女性17例；患者年齡21～62歲，平均年齡（45.1±5.2）歲。兩組患者年齡及性別等基本資料經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理并差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比性較高。

1.2 方法

1.2.1 脾切除 選擇患者正中或者肋緣下切口部位進(jìn)腹，將胃短動(dòng)靜脈結(jié)扎、離斷，選擇患者胰腺上緣處結(jié)扎脾動(dòng)脈，然后慢慢一步步的仔細(xì)游離脾臟四周韌帶，但需要注意的是結(jié)扎過程中盡可能不要在脾門處采用集束式結(jié)扎血管。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)治療，選擇患者食管左側(cè)部位向右上游離食管前漿膜一直到膈肌處，然后緊貼胃和食管將食管右側(cè)血管、胃小彎離斷，但一定不要損傷食管旁的靜脈主干，對于進(jìn)入食管壁的穿支靜脈可以選擇性離斷，可以將距離食管下段6 cm左右的血管分支離斷。值得注意的是，逐一縫合胃小彎側(cè)裸區(qū)，常規(guī)漿膜化胃小彎。一般對于肝硬化患者，需要常規(guī)留取少量肝組織送往病理檢查。

1.2.3 對照組 實(shí)施傳統(tǒng)賁門周圍血管離斷術(shù)治療，從胃大彎中部向左將胃網(wǎng)膜血管進(jìn)行分離，將胃網(wǎng)膜左靜脈分支逐一切斷、結(jié)扎，一直到胃底賁門結(jié)合部。將胃體向上翻轉(zhuǎn)，仔細(xì)分離胃胰皺襞，游離胃后靜脈，并將其切斷、結(jié)扎。向下牽拉胃體，將胃膈韌帶充分顯露后，在賁門左側(cè)、食管下段左側(cè)、近胃底處分離左膈下靜脈，并將其結(jié)扎、切斷。最后將小網(wǎng)膜前后層按照分層方式進(jìn)行分離，一直分離到食管-賁門交界處，并且逐一將其切斷。

1.3 觀察評價(jià)方式

測量兩組患者手術(shù)前后自由經(jīng)門靜脈壓力（FPP）水平。對所有患者進(jìn)行3年時(shí)間隨訪，觀察患者是否出現(xiàn)肝性腦病（表現(xiàn)出思維意識障礙、肢體震顫、嗜睡等癥狀）、門靜脈高壓性胃病等并發(fā)癥，觀察患者是否再次出血（出現(xiàn)嘔血、黑便導(dǎo)致的上消化道出血癥狀），統(tǒng)計(jì)兩組患者3年存活率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

通過均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）方式表示兩組計(jì)量數(shù)據(jù)，通過t進(jìn)行檢驗(yàn)；采用χ2檢驗(yàn)兩組計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，并用[n（%）]表示，通過秩和檢驗(yàn)等級資料，數(shù)據(jù)分析處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后FPP水平變化對比

兩組患者術(shù)后FPP水平相對于術(shù)前均有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后FPP水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后FPP水平變化對比（x±s）

2.2 兩組患者遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果對比

實(shí)驗(yàn)組患者肝性腦病率（6.0%）、門靜脈高壓性胃病率（14.0%）、再出血率（4.0%）等均明顯低于對照組10.0%、48.0%、10.0%，實(shí)驗(yàn)組患者3年存活率（96.0%）顯著高于對照組（82.0%），見表2。

表2 兩組患者遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果對比[n（%）]

3 討論

裘法祖1981年首次提倡在國內(nèi)采用賁門周圍血管離斷術(shù)，并且強(qiáng)調(diào)斷流術(shù)一定要做到完全徹底，特別是應(yīng)結(jié)扎異位高位食管支、高位食管支直接關(guān)系到斷流手術(shù)的成功與否[3]。賁門周圍血管離斷術(shù)的手術(shù)操作較為簡單，具有很高的即刻止血率，且遠(yuǎn)期治療效果良好，是目前國內(nèi)治療門靜脈高壓癥的常用手術(shù)方式[4]。選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)是經(jīng)典賁門周圍血管離斷術(shù)的升級版，該種手術(shù)的關(guān)鍵是保護(hù)食管旁靜脈及胃左靜脈主干的完整，并且將胃左靜脈胃支以及食管旁靜脈進(jìn)入到食管的穿支靜脈離斷，食管下端大概5～10 cm一直到食管裂孔這部分都需要進(jìn)行分離，從而使胃底賁門區(qū)處于一種完全游離狀態(tài)，這樣也才可以更好的將高位穿支靜脈離斷[5]。其次，術(shù)中應(yīng)逐一離斷、結(jié)扎穿支靜脈進(jìn)入胃底、胃后壁、食管下段壁的胃支靜脈。選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)不僅要求應(yīng)完全、徹底阻斷食管胃底區(qū)的危險(xiǎn)血運(yùn)，同時(shí)也可有效確保機(jī)體部分門靜脈血能夠自發(fā)性通過胃冠狀靜脈—食管旁靜脈—半奇靜脈分流[6]。其次，該種手術(shù)還附加大網(wǎng)膜腹膜后固定術(shù)，這樣更有利于建立門靜脈及臍靜脈間側(cè)支循環(huán)。由此可見，選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)聯(lián)合了分流術(shù)、斷流術(shù)兩種手術(shù)優(yōu)點(diǎn)，可以起到優(yōu)勢互補(bǔ)的作用，但是和傳統(tǒng)分流術(shù)也存在一定差異，這種手術(shù)分流是符合生理?xiàng)l件的，不僅可維持人體必需的入肝血流，同時(shí)也有利于減輕門靜脈壓力。

根據(jù)門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)研究分析表明[7]，脾切除術(shù)會(huì)減少經(jīng)脾靜脈回流入門靜脈的血流，從而顯著降低FPP，但將食管胃底周圍血管完全阻斷后，可使FPP稍微回升，這樣就可以維持靜脈壓力在一個(gè)相當(dāng)?shù)母叨?，維持機(jī)體向肝血流代償性灌注，防止肝功能持續(xù)惡化。但術(shù)后如果門靜脈系統(tǒng)長期處于高壓狀態(tài)，會(huì)促進(jìn)重新建立食管胃底側(cè)支循環(huán)，也會(huì)重新形成曲張靜脈，大大增加胃黏膜病變發(fā)生率，從而增加術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)。該次實(shí)驗(yàn)研究表明，兩組患者術(shù)后FPP水平相對于術(shù)前均有所下降（P<0.05），但實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后FPP水平明顯低于對照組（P<0.05）。這和以往門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)研究結(jié)果基本相符。其次，該次實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組患者肝性腦病率、門靜脈高壓性胃病發(fā)生率、再出血率低于對照組6.0%、14.0%、4.0%，實(shí)驗(yàn)組患者3年存活率明顯高于對照組14.0%，這和陳勇[8]研究報(bào)道（選擇性周圍血管離斷術(shù)治療的再出血率低于經(jīng)典賁門周圍血管離斷術(shù)7.8%）基本相符。由此可見，門靜脈高壓癥采用選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)治療的臨床療效良好，遠(yuǎn)期療效可觀，相對于經(jīng)典賁門周圍血管離斷術(shù)更具有治療優(yōu)勢，但仍然需要長時(shí)間隨訪，并抽取更多病例作為樣本觀察研究。

綜上所述，門靜脈高壓癥采用選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)治療的臨床效果良好，具有斷流術(shù)、分流術(shù)的雙重作用，是一種值得廣泛推廣的合理手術(shù)方式。

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（收稿日期：2017-07-21）endprint